LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN

NYAMAN (NYERI)

A. Pengertian
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan.
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa. (IASP, NANDA Internasional 2012-2014).
Menurut McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu
yang dikatakans eseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat
seseorang mengatakan merasakan nyeri.

B. Tanda dan Gejala

1. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
a. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
b. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
c. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari-jari & tangan
d. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial,
e. Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan
nyeri)
f. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat
bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama
beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan
keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau

menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat
tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam
mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
2. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI
a. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
1) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
2) Peningkatan heart rate
3) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
4) Peningkatan nilai gula darah
5) Diaphoresis
6) Peningkatan kekuatan otot
7) Dilatasi pupil
8) Penurunan motilitas GI
b. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
1) Muka pucat
2) Otot mengeras
3) Penurunan HR dan BP
4) Nafas cepat dan irreguler
5) Nausea dan vomitus
6) Kelelahan dan keletihan

0 : tidak nyeri

C. Pohon Masalah

1
2
Mekanik :

Kram3abdomen,
diare
4

Stimulus nyeri

1. Kerusakan
2. Integumen
3. Trauma
jaringan
4. Perubahan
Jaringan

Tumor/kanke
r

Spasme otot

Implus nyeri

Nyeri ringan

termal

5
6

dingin
Nyeri
sedang
Panas

7
Konsus dorsalis

Medula spinalis

Nyeri berat

10 : nyeri berat tdk

terkontrol

thalamus
Korteks serebri
Timbul nyeri

Skala

Akibat nyeri
Perubahan nafsu
makan
Gangguan
mobilisasi

Defisit perawatan diri

Krisis
situasional

Gangguan pola
tidur

Resistensi ketidak
seimbangan nutrisi
Keterbatasan
ruang

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan fisik
2. Elektrokardiografi
3. Ekokardiografi
E. Penatalaksanaan Medis
Metode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya untuk mengatasi
nyeri dibedakan menjadi terapi farmakologi dan terapi non farmakologi.
1. Terapi Farmakologi
a. Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi
nyeri. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan respon efektif
tetapi perawat atau dokter masih cenderung tidak melakukan upaya
analgesik dalam penanganannya karena informasi obat yang tidak
benar karena adanya kekhawatiran klien akibat ketagihan obat.
b. Analgesik dikontrol pasien merupakan metode yang aman untuk
penatalaksanaan nyeri kankekr, nyeri pasca operasi, dan nyeri
traumatik.
c. Anastesi lokal adalah suatu keadaan hilangnya sensasi pada lokalisasi
bagian tubuh. Anastesi lokal dapat dioleskan secara topikal pada kulit
yang membran muka atau diinjeksikan untuk menganstesikan bagian
tubuh tertentu.

d. Analgesi epidural merupakan anastesi lokal dan terapi efektif untuk

menangani nyeri pada operasi akut, nyeri persalinan, nyeri kronik.
2. Terapi Non Farmakologi
a. Teknik distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri.
Teknik distraksi yang dapat dilakukan diantaranya adalah :
1) Bernafas lambat dan berirama secara teratur
2) Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya
3) Mendengarkan musik
4) Mendorong untuk berkhayal
5) Massage (pijatan)
b. Teknik relaksasi dapat menurunkan keteganagan fisiologis. Teknik ini
dapat kepal ditopang dalam posisi berbaring atau duduk di kursi.
F. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri:
keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu
serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST
1. P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri
adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor
yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa
marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
2. Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
3. R (Region), daerah perjalanan nyeri.Untuk mengetahui lokasi nyeri,
untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik
4. S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
5. T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Pendekatan klinis rutin terhadap pengkajian dan penatalaksanaan
ABCDE nyeri :
1. A (Ask) tanyakan nyeri secara rutin
A (Asses) nkaji nyeri secara teratur
2. B (Believe) percaya apa yang dilaporkan klien dan keluarganya serta
apa yang mereka lakukan untuk menghilangkan nyeri.
3. C (Choose) pilih cara pengontrolan nyeri yang cocok untuk klien.
4. D (Deliver) berikan intervensi secara terjadwal, logis, terkoordinasi.
5. E (Empover) gunakan klien dan keluarga mereka

E (Enable) mampukan mereka mengontrol pengobatan sejauh apa yang

dapat dilakukan.
G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan
rasa nyaman nyeri :
1. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
2. Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
3. Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan :
a. Pengobatan
b. Kerusakan persepsi sensori
c. Tidak nyaman, nyeri
d. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
e. Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
f. Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola
aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol

tidur,

pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
H. Rencana Keperawatan
No
1

Tujuan Keperawatan

Diagnosa
Nyeri

(NOC)
akut NOC :

berhubungan
dengan: Agen injuri
(biologi,
fisik,

kimia,
psikologis),

kerusakan jaringan

NIC :

Pain Level
pain control
comfort level
Setelah
tinfakan

Rencana Tindakan (NIC)

dilakukan
keperawatan

Pain Management
1. Lakukan
pengkajian
secara
komprehensif

selama . Pasien tidak

termasuk

mengalami

karakteristik,

nyeri,

dengan kriteria hasil:

1. Mampu

nyeri

durasi,

lokasi,
frekuensi,

kualitas dan faktor

mengontrol nyeri
(tahu

penyebab

nyeri,

mampu

tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
mencari

bantuan).
2. Melaporkan
bahwa

nyeri

menggunakan

dari

keluarga

untuk

mencari

dan

menemukan
dukungan.
4. Kontrol lingkungan

nyeri

(skala, intensitas,
frekuensi

dan

tanda nyeri).
4. Menyatakan rasa
setelah

nyeri berkurang.
5. Tanda vital dalam
rentang normal.
6. Tidak mengalami
gangguan tidur

dapat

mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,

manajemen nyeri.
3. Mampu

nyaman

nonverbal

yang

berkurang dengan

mengenali

reaksi

ketidaknyamanan.
3. Bantu pasien dan

menggunakan

nyeri,

presipitasi.
2. Observasi

pencahayaan
kebisingan.
5. Kurangi

dan
faktor

presipitasi nyeri.
6. Kaji
tipe
dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi.
7. Ajarkan
tentang
teknik

non

farmakologi: napas
dala,

relaksasi,

distraksi, kompres
hangat/ dingin.
8. Kolaborasi
pemberian
analgetik

untuk

mengurangi nyeri.
9. Tingkatkan
istirahat.
10. Berikan informasi

tentang

nyeri

seperti

penyebab

nyeri, berapa lama

nyeri

akan

berkurang

dan

antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur.
11. Monitor vital sign
sebelum

dan

sesudah pemberian
analgesik

pertama

kali
2

Gangguan mobilitas
fisik

Berhubungan

dengan :
Pengobatan.
Kerusakan persepsi
sensori.
Tidak

nyaman,

nyeri.
muskuloskeletal dan
neuromuskuler.
Intoleransi
aktivitas/penurunan
dan

stamina.
Penurunan kekuatan
otot,

kontrol

atau masa.

performance
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan

Kerusakan

kekuatan

NOC :
NIC :
Joint Movement
Exercise therapy :
: Active
ambulation.
Mobility Level.
1. Monitoring
vital
Self care :
sign
ADLs.
sebelm/sesudah
Transfer

dan

selama.gangguan

latihan

dan

lihat

respon pasien saat

latihan.
2. Konsultasikan

mobilitas fisik teratasi

dengan terapi fisik

dengan kriteria hasil:

1. Klien meningkat

tentang

dalam

aktivitas

fisik.
2. Mengerti
dari

tujuan

peningkatan

mobilitas.
3. Memverbalisasika
n perasaan dalam
meningkatkan

rencana

ambulasi

sesuai

dengan kebutuhan.
3. Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat

saat

berjalan dan cegah

terhadap cedera.
4. Ajarkan pasien atau
tenaga

kesehatan

kekuatan

dan

kemampuan
berpindah.
4. Memperagakan
penggunaan
Bantu

alat
untuk

lain tentang teknik

ambulasi.
5. Kaji kemampuan
pasien

dalam

mobilisasi.
6. Latih pasien dalam
pemenuhan

mobilisasi

kebutuhan

(walker)

secara

ADLs
mandiri

sesuai
kemampuan.Dampi
ngi

dan

Bantu

pasien

saat

mobilisasi

dan

bantu

penuhi

kebutuhan

ADLs

px.
7. Berikan alat Bantu
jika

klien

memerlukan.
8. Ajarkan
pasien
merubah posisi dan
berikan

bantuan

jika diperlukan
3

Gangguan pola tidur NOC:

NIC :

berhubungan

Anxiety

dengan:

Control.
Comfort Level.
Pain Level.
Rest : Extent

Psikologis : usia tua,

kecemasan,

agen

biokimia,

suhu

tubuh, pola aktivitas,

depresi,

and Pattern.
Sleep : Extent
ang Pattern

kelelahan,

takut, kesendirian.

Setelah

dilakukan

Sleep Enhancement
1. Determinasi efekefek

medikasi

terhadap pola tidur

2. Jelaskan
pentingnya

tidur

yang adekuat
3. Fasilitasi
untuk
mempertahankan

Lingkungan

: tindakan

keperawatan

kelembaban,

selama . gangguan

kurangnya

pola

privacy/kontrol

teratasi dengan kriteria

tidur

pasien

medikasi (depresan,

1. Jumlah

stimulan),kebisingan

tidur

Fisiologis : Demam,
mual, posisi, urgensi
urin.

sebelum

tidur (membaca)
4. Ciptakan
lingkungan

yang

nyaman
5. Kolaburasi

tidur, pencahayaan, hasil:

aktivitas

jam
dalam

pemberian

obat

tidur

batas normal.
2. Pola
tidur,kualitas
dalam

batas

normal.
3. Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat.
4. Mampu
mengidentifikas
i hal-hal yang
meningkatkan
tidur

I. Referensi
Perry dan Potter, 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Penerbit buku
kedokteran :EGC
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan vol 1. Jakarta : EGC
Potter & Perry. 2012. Fundamental Keperawatan vol 2. Jakarta : EGC
Nanda Internasional. 2013. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Lyndajuall Carpenito Moyet. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
ed.13. Jakarta : EGC