KUESIONER PENELITIAN

KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT

BESI TERHADAP TINGKAT KEJADIAN ANEMIA DI PUSKESMAS
PEKAN HERAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN 2008

A. IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

B. PENGETAHUAN IBU HAMIL

Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan dengan 4 item jawaban.
Berikan tanda (X ) pada salah satu jawaban yang paling benar.

1. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi ?

a. Tablet tambah darah yang berwarna merah
b. Tablet untuk kekebalan tubuh
c. Tablet penambah nafsu makan
d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh
2. Menurut ibu fungsi zat besi adalah
a. Meningkatkan pembentukan sel darah merah
b. Menambah nafsu makan
c. Sebagai vitamin
d. Untuk kesehatan bayi

Universitas Sumatera Utara

3. Siapa saja yang paling perlu mendapat suplementasi zat besi?

a. Anak-anak
b. Remaja
c. Dewasa
d. Anak usia sekolah, ibu hamil/ menyusui, remaja putri
4. Apa akibat yang bisa ditimbulkan apabila tidak mengkonsumsi tablet zat besi?
a. Daya tahan tubuh menurun
b. Anemia
c. Sakit kronik
d. Letih, lemah dan lesu
5. Pengobatan yang diberikan pada wanita hamil dengan kurang darah (anemia)
adalah
a. Pemberian suplemen tablet besi 200mg saja
b. Pemberian suplemen tablet besi + vitamin C
c. Pemberian Vitamin C
d. Pemberian Vitamin A, D, E dan K
6. Jumlah suplemen tablet zat besi yang diperlukan ibu hamil selama kehamilan
adalah
a. 30 tablet
b. 40 tablet
c. 80 tablet
d. 90 tablet

Universitas Sumatera Utara

7. Yang harus diperhatikan pada saat mengkonsumsi suplemen tablet zat besi
adalah
a. Minum tablet zat besi dengan air teh atau kopi
b. Minum tablet zat besi dengan air putih
c. Sebaiknya usahakan dulu mengkonsumsi sejenis roti
d. Lebih bagus tablet zat besi diminum dalam keadaan perut kenyang
8. Agar ibu hamil terhindar dari anemia, maka dianjurkan dalam sehari ibu
mengkonsumsi tablet zat besi
a. 1 tablet sehari berturut-turut selama minimal 90 hari
b. 3 tablet sehari
c. 5 tablet sehari
d. Selagi ingat (berapa ibu mau)
9. Ibu hamil di anjurkan mengkonsumsi suplementasi tablet zat besi jika usia
kehamilan menginjak
a. Trimester I
b. Trimster II
c. Trimester III
d. Selagi tidak mengalami gejala anemia tidak diperlukan untuk
mengkonsumsi
10. Ibu hamil sangat membutuhkan banyak asupan zat besi diusia kehamilan
a. Trimester I
b. Trimester II

Universitas Sumatera Utara

c. Trimester III
d. Trimester II dan III

C. SIKAP IBU HAMIL

Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan
keadaan diri anda. Berikan tanda ( ) pada kotak yang disediakan.
SS : Bila Responden Sangat Setuju dengan pernyataan.
S

: Bila Responden Setuju dengan pernyataan.

RR : Bila Responden Ragu-ragu dengan pernyataan.

TS : Bila Responden Tidak Setuju dengan pernyataan
STS : Bila Responden Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan

No
1

Pernyataan
SS
Ibu hamil yang mengkonsumsi tablet besi secara
teratur sangat besar efeknya bagi pertumbuhan
janinnya
Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki
pembentukan haemoglobin (Hb) dalam tubuh
dalam waktu relatif cepat
Ibu yang sering mengkonsumsi teh yang
mengandung zat tanin akan mengalami
hambatan absorbsi zat besi sehingga akan
berakibat kematian
Ibu hamil sebaiknya minum tablet zat besi
dengan dosis 1 tablet setiap hari berturut-turut
selama masa kehamilan dan 40 hari setelah
melahirkan
Efek samping yang dirasakan ibu hamil pada
saat mengkonsumsi tablet besi dapat diatasi
dengan menghentikan mengkonsumsi tablet
tersebut untuk selanjutnya

TS

STS

Universitas Sumatera Utara

No
6

10

Pernyataan
SS
Ibu hamil dianjurkan untuk meminum tablet zat
besi bersamaan dengan kopi/teh. Hal ini
bertujuan mengurangi mual akibat efek samping
yang ditimbulkan tablet tersebut
Konsumsi suplemen tablet zat besi secara teratur
oleh ibu hamil tanpa terpengaruh adanya efek
samping yang ditimbulkan suplemen tersebut
dapat menyebabkan anemia
Kebutuhan zat besi pada wanita hamil lebih
sedikit dibandingkan dengan wanita yang tidak
hamil
Kesadaran pentingnya menanggulangi masalah
anemia defisiensi besi pada ibu hamil sudah
mulai berkurang. Hal ini dapat dilihat dari
ketidakpatuhan ibu untuk meminum suplemen
besi secara teratur sesuai anjuran petugas
kesehatan
Semakin tua usia kehamilan pada wanita, maka
asupan zat besi yang dibutuhkan akan semakin
berkurang

TS

STS

D. TINDAKAN IBU HAMIL

No
1

2
3
4
5
6

Pernyataan
Ya Tidak
Dalam mengkonsumsi tablet zat besi ibu menyesuaikan
dengan dosis pencegahan ataupun pengobatan dan
mematuhi seluruh aturan yang dianjurkan petugas
kesehatan selama mengkonsumsi tablet tersebut
Jika persediaan tablet zat besi telah habis, ibu akan pergi
ke salah satu tempat pelayanan kesehatan untuk
memperoleh tablet tersebut
Ibu mengkonsumsi tablet zat besi sejak usia kehamilan
Trimester I
Ibu segera meminum tablet zat besi pada saat ibu lupa
Selama mengkonsumsi tablet zat besi, ibu akan
menghentikan mengkonsumsi teh dan kopi
Ibu mengkonsumsi tablet zat besi dalam keadaan perut
kosong

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Ibu/Saudara responden
Di Puskesmas Pekan Heran

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa program D-IV Bidan Pendidik FK

USU Medan, saya akan melakukan penelitian tentang Kepatuhan Ibu Hamil
Dalam Mengkonsumsi Tablet Zat Besi Terhadap Tingkat Kejadian Anemia Di
Puskesmas Pekan Heran Kabupaten Indragiri Hulu. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui Gambaran Kepatuhan Ibu Hamil Dalam Mengkonsumsi
Tablet Zat Besi Terhadap Tingkat Kejadian Anemia Di Puskesmas Pekan Heran
Kabupaten Indragiri Hulu. Untuk keperluan tersebut saya mohon bersedia / tidak
bersedia, ibu / saudara untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan
kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiaannya.

Rengat,
Responden

April 2008

Peneliti

(Elsie Anggreni)

Universitas Sumatera Utara

No U Ku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

22
21
22
24
26
22
18
20
25
23
26
17
22
22
21
18
23
25
21
29
29
23
26
25
30
30
22
21
35
22
23
24
22
21
29

2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

kerja
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Wiraswasta
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Wiraswasta
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Wiraswasta
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Pegawai negeri
Pegawai negeri
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Pegawai negeri

Hb
(gr%)

9,15
10,01
8,01
13,52
8,12
12,01
13,05
12,06
10,32
11,98
12,97
6,54
10,01
10,01
7,54
11,99
13,21
14
12,21
13
12,58
11,58
10,01
6,34
12,36
12,01
12,01
7,54
10,11
12,05
13,01
13,05
14
9,15
14

p1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0

Master Data
KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI TERHADAP KEJADIAN ANEMIA
DI PUSKESMAS PEKAN HERAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN 2008
Sikap bumil
Pengetahuan Ibu Hamil
Tindakan Ibu Hamil
p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 t kp s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 s9 s10 t ks t1 t2 t3 t4 t5 t6 t kt
1
0 0 1 0 1 0 0
0
1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2
2
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 27 2 1 1 1 1 1 1 6
2
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 24 2 1 1 1 1 1 1 6
1
0 0 1 0 1 0 0
0
1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 1 0 0
1
0 0 1 1 0 0 1
1
1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0
2
1 0 0 0 0 1 1
1
1 6 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 0 1 1 1 5
1
0 0 0 0 0 1 0
0
0 1 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 0 0 0 0 0 0 0
1
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 0 0 0 3
1
0 0 1 0 1 0 0
0
1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 1 0 0
2
0 0 1 0 1 0 0
0
1 4 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6
2
0 0 1 0 1 0 0
0
1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 1 1 1 1 4
2
0 0 0 0 0 1 0
0
1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 1 1 1 1 4
2
1 0 0 1 1 1 1
0
0 6 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 0 0 4
1
1 0 1 1 0 0 0
0
0 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 1 3
1
1 0 1 1 0 1 0
0
0 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 1 1 1 3
2
1 1 0 0 1 1 0
1
0 6 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 27 2 1 1 0 1 1 1 5
1
0 0 0 0 0 1 0
0
1 3 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 1 3
2
1 0 0 1 1 1 0
0
0 5 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 1 1 6
1
0 0 0 0 1 1 0
0
0 3 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2
1
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0
1
0
0 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 1 0
2
1 1 1 1 1 1 0
1
0 8 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 28 2 1 1 1 1 0 0 4
2
1 1 1 1 1 1 0
1
0 8 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 0 0 4
1
1 0 0 1 1 1 1
0
1 7 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2
1
1 0 0 0 1 1 0
0
0 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1
2
1 0 0 1 1 1 1
0
1 7 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4
2
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4
2
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4
2
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4
2
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6
2
0 0 0 1 1 1 1
0
1 6 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6
2
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4
2
0 0 1 1 0 0 1
1
1 5 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 0 0 4
1
1 1 1 1 1 1 1
1
1 10 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 1 1 0 0 1
1
1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0

Universitas Sumatera Utara

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

27
30
27
32
33
19
30
25
22
28
20
20
26
23
22
27
30
30
28
28
25
23
22
26
22
25
25

2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

Ibu rumah tangga

Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Pegawai negeri
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
Ibu rumah tangga
Pegawai negeri
Wiraswasta
Pegawai negeri
Pegawai negeri
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Ibu rumah tangga
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta

12,95
9,15
12,3
12,01
13,02
10,01
7,54
9,15
14
13,26
12,6
14
13,65
12,25
12
10,01
10,01
9,15
14
12,36
9,15
14
13,21
14,2
13,23
10,01
14

1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1

1
1
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
1

1
1
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1

1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1

1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
1

1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1

1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

10
10
5
10
4
4
10
8
4
4
4
9
4
10
10
6
10
10
6
6
5
5
10
10
4
4
10

2
2
1
2
1
1
2
2
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
1
1
2

2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
3
3
3
2

2
2
1
2
1
2
2
2
3
1
3
3
1
3
3
3
3
3
3
2
1
1
2
3
3
3
2

2
2
1
2
1
2
2
2
3
1
3
3
1
3
3
3
3
3
3
2
1
1
2
3
3
3
2

2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
2

3
3
1
3
1
3
3
3
3
1
3
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
3
3
3
3

2
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
3
1
3
3
3
3
3
3
2
1
1
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
1
2
1
2
2
2
2
1
3
3
1
3
3
3
3
3
3
3
1
1
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
3
3
3
2

21
21
15
21
15
21
21
21
26
15
29
29
15
29
29
29
29
29
29
22
15
15
20
26
26
26
21

1
1
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2

1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1

1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
1

1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
1

0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
1

0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
1

4
2
0
4
0
4
4
6
1
6
6
6
2
6
5
4
4
4
6
6
1
1
6
2
2
2
6

2
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
1
1
2

Universitas Sumatera Utara