Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI
Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian IlmuPenyakit THT-KL
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh :
Danu Mulyo Sadewo
Dewi Trisnawati
Dini Wurnaning B
Pembimbing:
Dr. Djoko Prasetyo Adinugroho, Sp. THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. M

Umur

: 23 tahun

Jenis Kelamin : Wanita


Pekerjaan

: Mahasiswa

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 12 September 2015, secara autoanamnesa.
1. Keluhan utama
Hidung terasa tersumbat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat terutama pagi hari, sering keluar cairan dari
hidung, cairan agak kental tidak berbau dan sering terasa tertelan, sering bersin (2-4x
sekali bersin) bila cuaca dingin dan bila ada debu. Keluhan dirasakan sejak lama
(kurang lebih 3 tahun). Tenggorokan mengganjal (-), nyeri telan (-) dan batuk (-).
Demam (-), nyeri pipi (-), nyeri telinga (-), bau mulut (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa diakui sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu (sering kambuh).
Pasien mengatakan bahwa terdapat riwayat alergi debu dan pasien memiliki riwayat
penyakit kulit gatal-gatal (eksim). Tidak ada riwayat alergi obat, penyakit asma, dan
riwayat penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi & diabetes melitus. Pasien
menyangkal riwayat trauma hidung.
Pasien pernah menderita OMSK pada waktu kecil.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal keluarga memiliki riwayat penyakit serupa. Namun, keluarga
pasien (ibu) juga memiliki alergi sea food, dan saudaranya menderita asma. Penyakit
keluarga seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi


Biaya pengobatan ditanggung oleh pasien sendiri (umum). Kesan ekonomi cukup.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
Keadaan Umum
Kesadaran
BB
status gizi
Vital Sign
TD
Nadi
RR
Suhu

: Baik
: Composmentis
: 45 kg
: Kesan normal
: 100/70 mmHg
: 84 x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)
: 24x/menit. irama reguler
: 36.70C

Kepala : Mesosefal
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)
Mata :
a. Conjungtiva Anemis (-/-)
b. Sclera Ikterik (-/-)
c. Secret (-/-)
Pemeriksaan Jantung, Paru, Abdomen dan Ekstremitas tidak dilakukan.
2. Status Lokalisata
A. Hidung
Hidung dan Sinus Paranasal :
Bagian Hidung Luar

Bentuk

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Inflamasi atau tumor

Nyeri tekan sinus

Deformitas

Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi

Normal

Normal

Dasar cavum nasi

Normal

Sekret

+ (mukoid)

+ (mukoid)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Benda asing

Perdarahan

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Mukosa

Konka nasi media

Konka nasi inferior.


Septum

Deviasi (-)

Transluminasi

Tidak dilakukan

B. Tenggorok
Rhinoskopi Posterior

Tidak dilakukan

Lidah

Ulkus (-) Stomatitis (-)

Uvula

Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

Dextra

Ukuran

T1

T1

Rata

Rata

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kripte

Melebar (-)

Melebar (-)

(-)

(-)

Permukaan

Detritus
Faring

Sinistra

Post nasal drip (+), mukosa hiperemis (-), dinding

rata, granular (-)

C.

Telinga

Bagian Auricula

Dextra
Bentuk normal,

Sinistra
Bentuk normal

Auricula

nyeri tarik (-)

nyeri tarik (-)

nyeri tragus (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)

fistula (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-),

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Pre auricular

Retro auricular

Mastoid
CAE

Membran timpani

Sekret (-)

Sekret (-)

Intak

Intak

putih mengkilat

putih mengkilat

refleks cahaya (+)

refleks cahaya (+)

Pemeriksaan Leher
Leher Anterior
Inspeksi

: Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

Leher Posterior
Inspeksi

: Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getahbening leher

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

D. RINGKASAN
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat terutama pagi hari, sering keluar sekret dari
hidung, csekret mukoid tidak berbau dan sering terasa tertelan di tenggorokan, sering
bersin (2-4x sekali bersin) bila cuaca dingin dan bila ada debu. Keluhan dirasakan sejak
lama (kurang lebih 3 tahun). Tenggorokan mengganjal (-), nyeri telan (-) dan batuk (-).
Demam (-), nyeri pipi (-), nyeri telinga (-), bau mulut (-).

HasilPemeriksaan :

Rinoskopi anterior secret mukoid pada dinding hidung, hipertrofi konka inferior
berwarna livid, permukaannya licin. Pemeriksaan orofaring dengan menggunakan tongue
spatle terlihat sekret di dinding posterior faring dan terdapat post nasal drip.

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang


1. Transluminasi
2. Prick Test
3. Laboratorium darah: hitung eosinofil

F. Diagnosa
Rhinitis Alergi
G. TERAPI
Non Medikamentosa, Edukasi
a. Menghindari paparan alergen
b. Menyarankan kepada pasien untuk mengenakan masker saat beraktivitas di
tempat berdebu
c. Istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
Medikamentosa:
a. Tremenza tab 3x1
b. Loratadin 10 mg 1x1 tab
c. Lameson 4 mg 3x1 tab
H. PROGNOSIS
o Quo ad Vitam
: ad bonam
o Quo ad Sanam
: ad bonam
o Quo ad Fungsionam : ad bonam