Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH


RSUD KUDUS

Disusun oleh:
Gabriela Reginata
406117068

Pembimbing :
dr. Handy Susetyo, Sp. B

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2012
IDENTITAS PASIEN :

Gabriela Reginata 406117068


Status Ujian Bedah Mayor

Nama

: Tn. S

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Troso, Kudus

Pekerjaan

: buruh harian lepas

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

No. RM

: 641.222

Dirawat di

: B3

MRS

: 18 September 2012

Status

: Jamkesmas

ANAMNESIS (20 September 2012)


Keluhan utama: Benjolan pada anus
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Kudus dengan keluhan benjolan pada anus.
Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, dan benjolan semakin
lama semakin besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB,
namunvsejak 2 bulan terakhir, benjolan tidak dapat masuk dengan sendirinya sehingga pasien
harus menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam
anus. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa
dimasukkan kembali. Pasien merasa tidak nyaman saat duduk maupun saat beraktivitas.
Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, tetapi tidak pernah
BAB disertai darah. Pasien mengeluh gatal di sekitar anusnya.
Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke dokter dengan keluhan BAB keras dan diberi
obat melalui anus untuk melancarkan BABnya. Pasien sering bekerja mengangkat beban
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD KUDUS

Gabriela Reginata 406117068


Status Ujian Bedah Mayor

berat sehingga sering mengejan. Pasien tidak mengeluhkan demam, nafsu makan turun,
maupun berat badan turun.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat tekanan darah tinggi (-)


Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat batuk kronis (-)
Riwayat BAB sulit (+)
Riwayat sering mengangkat beban berat (+)
Riwayat alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien adalah seorang kepala keluarga dengan dua orang anak, bekerja sebagai buruh harian
lepas proyek bangunan, biaya perawatan ditanggung oleh Jamkesmas.
Riwayat Status Gizi:
Pasien makan tiga kali sehari dengan lauk gorengan,kadang telur. Pasien tidak suka sayur
maupun buah, jarang minum air putih karena sering lupa saat bekerja berat.

PEMERIKSAAN FISIK (20 September 2012)


-

Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Baik
: Compos Mentis
: Nadi
Tekanan darah
Suhu
Frekuensi nafas

84 x/menit
110/70 mmHg
36,2C
18 x/menit

Kepala

: Normocephal, turgor dahi cukup

Mata

: Palpebra edem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (- /-), kelenjar pre dan
retroaurikuler tidak teraba membesar

Hidung

: Bentuk normal, sekret (-/-), tidak ada pernafasan cuping hidung

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD KUDUS

Gabriela Reginata 406117068


Status Ujian Bedah Mayor

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring normal


Mulut

: Bibir dan gigi geligi normal, lidah tidak kotor

Leher

: Trachea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), KGB servikal tidak teraba
membesar

Thorax

Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V 1 cm medial dari


linea midclavicularis sinistra

Perkusi

: Batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra


Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal dextra
Batas kiri jantung di sela iga V 1 cm medial linea
midclavicularis sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak


retraksi pada intercostal

Palpasi

: Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD KUDUS

Gabriela Reginata 406117068


Status Ujian Bedah Mayor

usus (-)
Auskultasi

: Bising usus positif normal

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) pada seluruh lapang
abdomen

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

: Edema(-), deformitas(-), akral hangat, capilary refill time


<2 detik

Tulang belakang

: Gibbus (-), skoliosis (-), lordosis (-), kiphosis (-)

Kulit

: Ikterik (-), pucat (-), turgor baik

STATUS LOKALIS
Anus dan Genitalia:
-

Regio Anal

Inspeksi :
tidak tampak benjolan pada anus, warna merah muda dan tampak pruritus sekitar anus,
fisura (-), fistula (-), skin tag (-), scar (-), ekskoriasi (-)
Palpasi :
konsistensi lunak, fluktuasi(+), nyeri tekan (-)
-

Rectal toucher:

Anal

: Tonus sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps
Tidak teraba benjolan, tidak nyeri saat dipalpasi

Prostat

: Sulcus medianus cekung, diameter mediolateral kiri=kanan=1cm,


simetris, konsistensi kenyal, nodul (-), nyeri (-), polus cranialis tak
teraba

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD KUDUS

Gabriela Reginata 406117068


Status Ujian Bedah Mayor

Sarung tangan: feses (-), darah (-), lendir (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 19 September 2012
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT

: 5,2
: 4,85
: 14,9
: 44,3
: 217
: .152

/mm
/mm
g/dl
%
/mm
%

< 3.5 10.0 >


< 3.80 5.80 >
< 11.0 16.5 >
< 35.0 50.0 >
< 150 390 >
< .100 - .500 >

MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

: 91
: 30,8
: 33,7
: 13
: 7.0
: 11,5

m
pg
g/dl
%
m
%

< 80 97 >
< 26.5 33.5 >
< 31.5 35.0 >
< 10.0 15.0 >
< 6.5 11.0 >
< 10.0 18.0 >

LYM : 41,3 % < 17.0 48.0 >


MON : 8,5 % < 4.0 10.0 >
GRA : 5,2 % < 43.0 76.0 >
CT
BT

LYM : 2.1 10/mm < 1.2 3.2 >


MON : 0.4 10/mm < 0.3 0.8 >
GRA : 2,7 10/mm < 1.2 6.8 >

: 4 00
: 1 30

Kimia darah 19 September 2012


Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin

: 75
: 16,5 mg/dl
: 1,0 mg/dl

mg/dl

< 70 150 >


< 11.0 55.0 >
< 0.6 1.36 >

RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dengan keluhan benjolan pada anus.
Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, dan benjolan semakin
lama semakin besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun 2
bulan terakhir, benjolan tidak dapat masuk dengan sendirinya sehingga pasien harus
menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus.
Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, tetapi tidak pernah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD KUDUS

Gabriela Reginata 406117068


Status Ujian Bedah Mayor

BAB disertai darah. Pasien mengeluh sering gatal sekitar anusnya. Pasien sulit BAB
sebelumnya. Setiap hari pasien bekerja mengangkat beban berat sehingga sering mengejan.
Pasien mengeluh nyeri saat duduk dan beraktivitas.
Dari pemeriksaan fisik pada regio anal didapatkan inspeksi tidak tampak benjolan pada anus,
warna merah muda dan tampak pruritus sekitar anus, fisura (-), fistula (-), skin tag (-), scar
(-), ekskoriasi (-), palpasi konsistensi lunak, fluktuasi(+), nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan
rectal toucher didapatkan daerah anal tonus sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti
tidak kolaps, tidak teraba benjolan, tidak nyeri saat dipalpasi, pemeriksaan prostat didapatkan
sulcus medianus cekung, diameter mediolateral kiri=kanan=1cm, simetris, konsistensi
kenyal, nodul (-), nyeri (-), polus cranialis tak teraba. Sarung tangan feses (-), darah (-),
lendir (-). Hasil laboratorium dalam batas normal.

DIAGNOSA KERJA : Hemorrhoid interna grade III


DIAGNOSA BANDING :
-

Prolaps recti
Ca recti
Ca ani
Abses perianal
Fisura ani kronik
Fistula perianal

PENATALAKSANAAN
Terapi operatif : Hemorrhoidectomy (20 September 2012)
Diagnosis post op : Hemorrhoid interna grade III
Terapi pre op :
-

Inj. Ketorolac 30 mg/mL 1 ml 1 x 1 ampul


Inj. Tramadol HCl 50mg/mL 2 mL 1 x 1 ampul
Inj. Ondansetron 2 mg/mL 2 mL 1 x 1 ampul

Instruksi post op :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD KUDUS

Gabriela Reginata 406117068


Status Ujian Bedah Mayor

Minum dan makan


Diet nasi tinggi kalori tinggi protein
Inj. Cefotaxim 3x 1 gr
Inj. Ketorolac 30 mg/mL 1 ml 3 x 1 ampul
Pasang DC
Tahan makan 4 jam paska operasi
Diet bubur saring

PROGNOSA

Ad vitam

: dubia at bonam

Ad fungsionam

: dubia at bonam

Ad sanationam

: dubia at bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD KUDUS