SUPERVISI PENGENDALIAN PLEBITIS

Nama
No register
Kamar

: .........................................
: .........................................
: .........................................

NO

PROSEDUR

Tgl.
YA

Cuci tangan

IV kateter tidak terpasang > 3hari

Tanggal pemasangan

Lokasi bersih, tidak basah

Fiksasi baik

Iv kateter dalam kondisi tertutup

Botol tidak di lubangi

Tidak dilakukan penyepulan

Nama Petugas dan Paraf

Tgl.
TIDAK

YA

Tgl.
TIDAK

YA

Tgl.
TIDAK

YA

Tgl.
TIDAK

YA

Tgl.
TIDAK

YA

TIDAK