Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sepsis masih merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan
morbiditas pada anak di negara industri dan negara berkembang. Data di
Amerika Serikat menunjukkan kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di
unit perawatan intensif anak (pediatrics intensive care unit/PICU) mencapai
lebih dari 42 000 kasus dengan angka kematian sebesar 10,3%. Data statistik
dari Center of Disease Control menunjukkan bahwa usia 1 th ke atas,
insidensi sepsis meningkat 139%. Untuk usia 1-4 tahun sepsis menduduki
posisi ke Sembilan sebagai penyebab kematian dengan estimasi angka
kematian per tahun sebesar 0,5/100.000 populasi. Puncak insidensi sepsis
menunjukkan distribusi ganda yaitu puncak pertama pada periode neonatus
dan puncak kedua pada usia 2 tahun. Insidens sepsis pada perawatan di
Pediatric Intensive Care Unit (PICU) adalah 24%. Sedangkan penelitian di
Perancis yang dilakukan di 36 PICU-NICU didapatkan insidens sepsis
sebanyak 3%, dengan rata-rata mortalitas sebanyak 30-60%. Dari penderita
sepsis tersebut kira-kira 49% penderita mengalami bakteremi yang terdiri dari
58% dengan bakteri gram (+), dan 42% dengan bakteri gram (-). (Dewi, 2011;
Kumar 2009)
Menurut Bone et al, sepsis adalah systemic inflamatory response syndrome
(SIRS) ditambah dengan bukti tempat infeksi yang diketahui. Sedangkan SIRS
yaitu pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria berikut: 1) suhu >38 C atau
0

<36 C; 2) denyut jantung >90 kali/menit; 3) respirasi >20 kali/menit atau PaCO
0

<32 mmHg; 4) hitung leukosit >12.000/mm atau <4.000/mm , atau sel imatur
3

(band) >10%. Kemudian pada konferensi internasional tahun 2001 dilakukan


2

penambahan kriteria diagnostik sepsis yang baru yaitu prokalsitonin (PCT), yang
nilainya meningkat pada pasien sepsis dan semakin tinggi sesuai keparahan
sepsis.

Sepsis adalah systemic inflammation respons syndrome (SIRS) yang


disertai dugaan atau bukti ditemukan infeksi di dalam darah. Kondisi

patologis pada keadaan sepsis (sepsis berat atau syok sepsis) dapat
mempengaruhi pada hampir setiap komponen sel sirkulasi mikro, termasuk
sel endotel, sel otot polos, lekosit, eritrosit, dan jaringan. Jika tidak dapat
dikoreksi secara tepat, suplai aliran darah mikro yang jelek dapat
menyebabkan distress respirasi pada jaringan dan sel, dan lebih lanjut lagi
menyebabkan disfungsi sirkulasi mikro yang hasil akhirnya adalah kegagalan
organ. Sirkulasi mikro menjamin ketersediaan oksigen untuk tiap sel dan
jaringan, menjadi penentu organ berfungsi baik atau tidak. Disfungsi sirkulasi
mikro yang terjadi selama beberapa waktu dapat menjadi penggerak utama
kondisi patologis sepsis yang berakibat pada kegagalan organ yang kemudian
dapat terjadi kegagalan multi organ. (Trzeciak, 2005; Sareharto, 2007)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti
atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya. Sepsis disebabkan oleh respon
imun tubuh terhadap infeksi seperti bakteri gram positif maupun gram
negative, virus, jamur, atau protozoa, dan sebagainya. Sepsis terjadi bila
bakteri yang masuk ke dalam tubuh atau sirkulasi tidak dapat dieliminasi
sevara elektif oleh tubuh atau terjadi kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
secara umum. Hal tersebut akan merangsang suatu respon inflamasi sistemik.
(Schexnayder, 1999).
B. ETIOLOGI
Pola mikroorganisme penyebab sepsis berubah dari waktu ke waktu
dan berbeda setiap negara dan tempat perawatan, selain itu juga sangat
berhubungan erat dengan umur dan status imunitas anak. Pada masa
neonatus, kuman tersering penyebab sepsis adalah E. coli, Staphylococcus
aureus, Streptococcus grup A. Sedangkan pada anak yang lebih besar sepsis
banyak disebabkan oleh kuman Staphylococcus pneumonia, Haemophyllus
influenza tipe B, Neisseria Meningitidins, Salmonella dan Streptococcus spp.
Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Levy et all yang
mengatakan bahwa sepsis pada anak umumnya disebabkan oleh adanya
infeksi bakteri yang terdiri dari 19% infeksi nosokomial, dan bakteremi pada
49% penderita yaitu gram negative sebanyak 52% dan gram positif 48%.
Infeksi nosokomial yang tersering adalah karena coagulase negative
staphylococcus, staphylococcus aereus dan enterococcus, infeksi jamur
meningkat menjadi 20%. (Chareulfatah, 2002; Levy et all, 2009)
Menurut studi Rismala Dewi menunjukkan bahwa kuman penyebab
sepsis terbanyak di PICU RSCM adalah Klebsiella pneumoniae (26%),
Serratia marcescens (14%), dan Burkholderia cepacia (14%). Sebagian besar

kuman yang ditemukan adalah kuman gram negatif. Levy et al juga


menemukan hal yang serupa pada penelitian tahun 1996. Hasil penelitiannya
menunjukkan bahwa bakteri Gram negative menyebabkan lebih dari 50%
dari seluruh kasus bakteremia pada anak, dengan Klebsiella pneumoniae
sebagai penyebab terbanyak. (Dewi, 2011)
Pada penelitian Rismala Dewi Ditemukan pula hasil kultur berupa
jamur, termasuk didalamnya adalah Candida sp. Kolonisasi Candida sp.
Dapat ditemukan pada pasien PICU seperti dilaporkan oleh Singhi et al.
bahwa pasien dengan kondisi kritis dan status imunokompromais merupakan
target infeksi oportunistik Candida sp. Mekanisme pertahanan lokal berupa
keasaman lambung, peristaltik, sekresi substansi antibakteri, dan flora
endogen mengalami perubahan pada pasien kritis sehingga terjadi kolonisasi
dan pertumbuhan berlebihan Candida sp. Pada pasien sepsis, penggunaan
antibiotik spektrum luas menekan flora normal gastrointestinal dan paparan
kortikosteroid dosis tinggi membuka jalan untuk proliferasi Candida sp.
Sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan. Menurut Singhi et
al, insidens kolonisasi Candida sp. sangat tinggi pada pasien PICU yang
dirawat lebih dari 5 hari. Sebagian besar kolonisasi tersebut berhubungan
dengan ragi yang dibawa oleh tenaga medis. (Singhi et al., 2008)
Selain bakteri, ilmuwan Marshall dan Taneja menyebutkan bahwa
virus pernah diisolasikan dari penderita sepsis dengan gejala mirip dengan
sepsis yang disebabkan oleh infeksi kuman gram negative penting pula untuk
diketahui bahwa dahulu para ilmuwan mempercayai bahwa sepsis selalu
disertai dengan bakteriemia, oleh karenya sering kita dengar istilah
septicemia, namun penelitian multisenter akhir-akhir ini menemukan bahwa
bakterimia hanya terjadi pada sebagian kecil pasien dengan gambaran klinis
sepsis, dikatakan hanya 32% yang terbukti adanya infeksi pada aliran
darahnya. (Trzeciak, 2005)

C. PRESDIPOSISI
Terdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens
sepsis pada anak adalah :
1. faktor host yang terdiri dari malnutrisi, imunodefisiensi, problem penyakit
kronik, trauma/luka bakar, penyakit berat dan kritis
2. faktor pengobatan : tindakan operasi, prosedur invasive, alat pantau
invasif, antibiotik, terapi imunosupresif, lama perawatan dan lingkungan
rumah sakit. (Budhiarso, 2000)
D. PATOGENESIS
Perhatian saat ini terfokus pada kedua proses yaitu koagulasi dan fibrinolisis,
yaitu sistem pembekuan darah yang alamiah. Ada 3 tahapan mekanisme
timbulnya sepsis yaitu : (1) Tahap inflamasi, (2) Tahap koagulasi, dan (3)
Tahap disfungsi bekuan darah, kerusakan jaringan, dan kematian. Skema
mekanisme timbulnya sepsis digambarkan dalam Skema 2.1

Skema 2.1 Patogenesis terjadinya sepsis

Jejas atau infeksi

Inflamasi

Tahap 1

Kerusakan dinding pembuluh


darah
Ekspresi faktor-faktor jaringan

Peningkatan
PAI-1

Pembentukan trombin

Tahap 2

Aktivasi sistem koagulasi


TAFIa
teraktivasi

Konsumsi cepat dari protein C

Defisiensi protein C aktif

Supresi Fibirinolisis

Koagulasi
Tahap 3
Penyumbatan mirovaskuler

Kerusakan jaringan

Disfungsi organ

Kematian

Keterangan :
Tahap 1 : Inflamasi
Proses yang dikenal dengan SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrom) dimulai saat muncul cedera (jejas) pada tubuh, seperti luka bakar,
trauma, infeksi, merangsang pelepasan substansi yang dikenal sebagai
imunomodulator yang mempengaruhi lapisan dalam (endotel) dari pembuluh
darah. Apabila ada infeksi, proses kemudian diperkuat dnegan pelepasan
endotoksin atau eksotoksin, tergantung dari organisme yang ada. Proses ini
dikenal sebagai sepsis. Toksin tersebut dan stimulus toksik lainnya juga
merangsang pelepasan imunomodulator memproduksi proses inflamasi
(proinflamasi) dan substansi pengaktifan bekuan, termasuk sitokin seperti
TNF dan bentuk-bentuk lainnya dari interleukin. Sitokin ini akan
menginflamasi lapisan dinding pembuluh darah dan mengaktivasi proses
pembekuan darah, serta merangsang pelepasan modulator inflamasi lainnya.
Tahap 2 (Koagulasi)
Pembekuan darah merupakan proses berantai yang kompleks dalam
tubuh manusia. Inflamasi merangsang pelepasan substansi yang disebut factor
jaringan, yang merangsang pembentukan thrombin, yaitu suatu stimulus
utama agar terbentuk bekuan darah. Thrombin mengawali koagulasi dengan
membentuk fibrin, suatu protein yang menjalin sekumpulan bekuan darah.
Pada sepsis, fungsi berantai tersebut berjalan abnormal.
Tahap 3 (Disfungsi Bekuan Darah, Kerusakan Jaringan, Kematian)
Pada umumnya, tubuh mengatur proses infalamasi dan koagulasi melalui
serangkaian alur respon balik biokimia. Hal tersebut mencegah pembentukan
bekuan darah berlebihan, dengan cara memecah fibrin dalam suatu proses
yang disebut fibrinolisis. Namun dalam siklus sepsis yang rumit, proses
fibrinolisis ditekan. Hal ini akan menyebabkan bekuan darah mikroskopis
mulai terbentuk dalam organ vital, menghambat aliran darah dan
menyebabkan kerusakan jaringan. Faktor-faktor biokimia yang berperan
adalah :

- Peningkatan kadar PAI tipe 1 yang menyebabkan fibrinolisis


- Peningkatan kadar TAFIa (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor)
- Penurunan kadar protein C (dalam bentuk endogen teraktivasi, yaitu :
inhibitor utama PAI-1)
Protein

adalah

suatu

imunomodulator

ilmiah

yang

dapat

menyeimbangkan proses yang berlangsung selama sepsis, termasuk


inflamasi, koagulasi, dan fibrinolisis. Protein C endogen dalam bentuk
teraktivasi, secara cepat menghambat proses pembekuan darah, terutama
dalam pembuluh darah paling kecil. Pada sepsis, kadar protein C teraktivasi
biasanya menurun. Hal ini dikarenakan kadar thrombomodulin (yang
diperlukan untuk konversi protein C menjadi protein C-teraktivasi) juga
menurun. Penurunan kadar protein C teraktivasi terkait dengan outcome
buruk pada pasien sepsis. (Paterson, 2008; Powell, 2000; Sareharto 2007)
E. KLASIFIKASI
Berdasarkan mulai timbulnya gejala klinis, sepsis dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Sepsis berat
Sepsis dengan disfungsi organ kardiovaskuler atau ARDS atau 2
disfungsi organ lain
2. Syok septik
Sepsis dengan disfungsi organ kardiovaskuler
Tabel 2.1. Kriteria Disfungsi Organ
Kriteria disfungsi organ
Disfungsi kardiovaskuler
Meskipun pemberian bolus cairan intravena isotonis 40 ml/kg BB dalam
1 jam
- Penurunan tekanan darah (hipotermi) < persentil 5 th sesuai usia atau
sistolik < 2 SD di bawah normal sesuai usia ATAU
- Membutuhkan obat vasoaktif untuk menjaga tekanan darah dalam
rentang normal (dopamine > 5 g/kg/menit atau dobutamin, epinefrin,
atau norepinefrin pada berbagai dosis)
- Dua dari berikut ini :
Asidosis metabolic yang tak dapat dijelaskan: deficit basa > 5 mEq/L
8

Meningkatnya laktat arteri > 2 kali batas normal


Oliguria : urin < 0,5 cc/kgBB/jam
Pemanjangan cappilarry refill > 5 detik
Beda suhu core dan perifer > 3C
Pernafasan
- PaO2/FiO2 < 300 tanpa adanya penyakit jantung sianotik atau
penyakit paru sebelumnya ATAU
- PaCO2>65 torr atau 20 mmHg di atas PaCO2 normal ATAU
- Dibutuhkan FiO2>50% untuk menjaga saturasi di atas 92% ATAU
- Membutuhkan ventilasi mekanik non elektif invasive atau non
invasive
Neurologi
- Glasgow Coma Scale 11
- Perubahan akut pada status mental dengan penurunan GCS 3 poin
dari keadaan abnormal
Hematologi
- Hitung trombosit < 80.000/mm3 atau penurunan 50% hitung
trombosit dari nilai tertinggi yang dicatat dalam 3 hari terakhir (untuk
pasien hematologi.onkologik kronik) ATAU
Ginjal
- Serum kreatinin 2 kali batas atas normal sesuai usia atau 2 kali lipat
peningkatan dari kreatinin awal
Hepar
- Bilirubin total 4 mg/dl (tidak untuk neonatus) ATAU
- SGPT 2 kali di atas batas normal sesuai usia
Sumber : Kumpulan Prosedur Tetap PICU/UGD/HND-NICU, RS.Kariadi,
Semarang. 2004
6. TANDA DAN GEJALA KLINIS
Menurut terminologis medis, sepsis mengacu pada adanya bukti infeksi
dengan ditemukannya minimal 3 dari kriteria berikut :
a. suhu tubuh < 36C atau >38C
b. denyut jantung > 90x/menit
c. peningkatan frekuensi nafas (hiperventilasi) : > 20 x/menit
d. PaCO2 < 32 mmHg

e. Peningkatan jumlah lekosit > 12.000 mm3 atau penurunan jumlah


leukosit < 4000 sel/mm3
f. Hitung jumlah leukosit normal, dengan > 10% bentuk sel imatur.
Gejala sepsis meliputi penurunan respon mental, bingung, tremor,
menggil, demam, mual, muntah, dan diare dengan adanya infeksi. Fokus
infeksi tersering yang dapat menyebabkan sepsis adalah paru-paru, traktus
urinarius, traktus gastrointestinal, dan pelvis. Namun, hampir 30% dari pasien
tidak dapat ditentukan focus infeksinya. Perjalanan penyakit dari sindrom
sepsis tidak dapat diprediksi, beberapa pasien dapat langsung mengalami
syok sepsis, sementara pasien lainnya mengalami disfungsi organ dalam
berbagai tingkatan atau mengalami proses penyembuhan.
Pada neonatus tanda primer yang didapatkan adalah distress respirasi,
apneu, distensi abdomen, muntah dan diare, jaundice, hilangnya tonus otot,
penurunan aktivitas spontan, kurangnya respon menyedot letargi, kejang dan
suhu tubuh yang abnormal (dapat hipertermi atau hipotermi). Pada kulit bayi
sering didapatkan mottling, sebagai akibat dari penurunan perfusi, perubahan
curah jantung, dan resistensi vaskuler. Kadang-kadang dapat juga ditemukan
lesi kulit spesifik, seperti ptekie atau pustule, terutama yang disebabkan oleh
kuman meningococcus dan Pseudomonas aeuruginosa.
Manifestasi sekunder merupakan kelanjutan dari proses perjalan penyakit
yang mengarah pada syok septic. Pada fase ini ditandai dengan hipotensi,
sianosis, gangrene, oliguria, anuria, jaundice dan tanda gagal jantung.
Hipotensi merupakan penyebab gagal jantung akut, gangrene perifer dan
asidosis laktat. Pada fase ini rentan untuk terjadinya acute respiratory distress
syndrome atau ARDS, gagal ginjal akut, gagal hati akut, disfungsi saraf
pusat, disseminated intravascular coagulation/DIC dan disfungsi organ
multiple.
Disfungsi organ pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat langsung, atau
jarena hipoksia atau hipoperfusi, atau karena komplikasi dari terapi terhadap
penyakit yang mendasari. Disfungsi organ bukan saja berperan sebagai
petanda sepsis melainkan juga sebagai kontributor terhadap kematian pada
pasien sepsis.
a. Sistem Respirasi

10

Disfungsi organ oaru sering terjadi pada pasien sepsis atau SIRS. 50%
terjadi Acute Respiratory Distress Syndrom dan meningkat menjadi 60%
bila disertai syok. 85% membutuhkan ventilator mekanis. Disfungsi paru
diawali dengan adanya radikal oksigen yang dihasilkan oleh netrofil
teraktifasi yang menyebabkan kerusakan pada endotel kapiler paru.
Disfungsi endotel kapiler paru inilah yang mneyebabkan terjadinya edem
alveolar dan interstisial yang berisi cairan protein dan eksudat yang kaya
akan sel imun fagosit. Permeabilitas endotel meningkat karena bereaksi
terhadap sitokin proinflamasi. Hal ini menyebabkan penghancuran
membrane dasar.
b. Sistem Kardiovaskuler
Jantung maupun pemduluh darah sensitive terhadap pengaruh sitokin
proinflamasi. Nitrogen oksida adalah mediator vasoaktif yang dianggap
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik yang menjadi latar
belakang timbulnya syok pada sepsis. Terjadi vasodilatasi dan kebocoran
kapiler yang mneyebabkan penurunan volume preload dan curah jnatung.
Baroreseptor memberikan rangsangan terjadinya takikardi. Namun
demikian endotoksin dan sitokin proinflamasi telah terbukti menyebabkan
depresi miokard. Sehingga, gambaran hemodinamik yang terjadi adalah
vasodilatasi, volume intravaskuler tidak adekuat, dan penekanan fungsi
miokard.
c. Sistem Urinarius
Disfungsi renal terjadi disebabkan oleh adanya hipovolemia dan
vasodilatasi oleh sitokin yang mneyebabkan hipoperfusi renal. Kerusakan
renal disebabkan oleh karena akut tubular nekrosis, uropati obstruktif,
nefritis interstisial rabdomiolisis dan glomerulonefritis.
d. Sistem Traktus Gastrointestinal
Traktus gastrointestinal adalah salah satu organ yang penting seringkali
dikorbankan dalam keadaan syok atau hipoperfusi untuk lebih memenuhi
kebutuhan oksigenasi organ vital seperti : otak, jantung, paru. Manifesatsi
klinis dari hipoksia pada organ pencernaan antara lain adalah hilangnya
integritas

mukosa

yang

menyebbakan

nekrosis

hemoragik

atau

perdarahan saluran cerna. Pada penderita-penderita yang dirawat lama,


penghentian diet enteral dapat mneyebabkan terjadinya atrofi dari vili-vili
usus. Adanya kerusakan barier mukosa menyebabkan translokasi bakteri

11

dari usus ke sirkulasi sistemik. Akibat lain dari sepsis adalah terjadinya
gangguan fungsi enzim dan system filtrasi imunologis dan mekanis dari
hati. Peningkatan serum SGOT dan SGPT, bilirubin, dan alkali fosfatase
menandakan adanya kerusakan organ lain.
e. Sistem Hematologi
Ditandai

adanya

anemia,

leukopenia

dan trombositopenia.

DIC

menyebabkan terjadinya konsumsi yang berlebihan terhadap trombosit.


Akibat adanya pembentukan formasi thrombus mikrovaskuler dan
inhibisi dari fibrinolisis menyebabkan semakin banyaknya pelepasan
sitokin, molekul-molekul adhesi dari sel proinflamasi dan promosi dari
kaskade sepsis. Petanda yang dijumpai adalah kenaikan Protrombin Time,
Partial Tromboplastin Time, D-Dimer dan produk-produk pemecahan
fibrinogen. Pada penderita dengan ventilator mekanik yang relative statis
berisiko mengalami thrombosis vena dalam dan emboli pulmonal.
(Paterson, 2008; Sareharto, 2007)
7. DIAGNOSIS
Salah

satu

cara

pendekatan

diagnosis

adalah

menggunakan

pendekatan pendekatan PIRO (Presdisposition, Infection, Response, Organ


Dysfunction). Predisposisi pada anak misalnya penurunan imunitas tubuh,
penggunaan alat-alat invasif atau prosedur medik yang lama (seperti kateter
intravena, kateter urin, pembedahan, perwatan intensif, dan lain-lain). Sulit
untuk membuktikan sepsis hanya berdasar kultur darah semata, karena pasien
biasanya sudah mendapatkan antibiotik sebelumnya. Bila kultur darah postif,
diagnosis menjadi lebih mudah. Ditemukan disfungsi organ akan menguatkan
diagnosis sepsis berarti sepsis telah lanjut (severe sepsis). (FK Undip, 2004)
1. Respon sistem inflamasi sistemik
SIRS (Systemik Infalammatory Response Syndrome) yaitu respons
sistemik terhadap berbagai kelainan klinik berat (misalnya infeksi, trauma
dan luka bakar) yang ditandai dengan 2 dari 4 kriteria sebagai berikut :
a. Hipertermi (> 38,5C) atau hipotermi (< 36C)
b. Takikardi yaitu peningkatan heart rate > 2 SD di atas normal sesuai
umur dalam keadaan tidak terdapat stimulasi eksternal, pemakaian
obat-obat jangka panjang atau rangsang nyeri, atau bradikardia: HR <

12

10 persentil sesuai umur tanpa stimulus vagal eksternal, pemakaian


beta blocker atau penyakit jantung bawaan.
c. Takipneu dengan RR > 2 SD di atas normal sesuai umur atau ventilator
mekanik yang akut yang tidak berhubungan dengan penyakit
neuromuskuler atau penggunaan anestesi umum.
d. Jumlah leukosit yang meningkat atau menurun (yang bukan akibat dari
kemoterapi) sesuai umur atau netrofil imatur > 10%.
2. Infeksi
Infeksi yaitu suatu kecurigaan atau bukti (dengan kultur positif,
pengecatan jaringan, atau uji PCR) infeksi disebabkan kuman pathogen
atau sindrom klinis yang berhubungan dengan kemungkinan besar infeksi.
Bukti infeksi meliputi penemuan positif pada pemeriksaan klinis,
pencitraan atau test laboratorium (misalnya sel darah putih pada cairan
tubuh yang normal steril, perforasi usus, foto rongen dada yang
menunjukkan adanya pneumonia, ruam ptekiae atau purpura atau purpura
fulminan). (FK UNDIP, 2004)
Dibawah ini merupakan tabel tanda vital khusus sesuai umur dan variable
laboratorium :
Tabel 2.2 Tanda vital dan variable laboratorium (batas bawah untuk
HR, jumlah leukosit, dan tekanan darah sistolik untuk
persentil 5 dan bata atas untuk frekuensi jantung,laju nafas
atau hitung leukosit untuk persentil 95)
Kelompok usia
Heart rate
Laju
leukosit
tekanan
Takikardi
Bradikardi
nafas
(x103/mm3)
sitolik
(x/menit)
(mmHg)
0 hari-1
> 180
< 100
> 50
> 34
< 65
minggu
1 minggu
> 180
< 100
> 40
> 19,5 atau < 5
< 75
1bulan
1 bulan 1
> 180
< 90
> 34
> 17,5 atau < 5
< 100
tahun
2-5 tahun
> 140
not applicable > 22
> 15,5 ataun < 6
< 94
6- 12 tahun

> 130

not applicable

> 18

> 13,5 atau < 4,5

< 105

13- < 18 tahun

>110

not applicable

> 14

> 11 atau <


4,5

< 117

13

Sumber : Kumpulan Prosedur Tetap PICU/UGD/HND-NICU, RS.Kariadi,


Semarang. 2004

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin : Hb, Ht, Lekosit, Trombosit
b. GDS
c. CRP
d. Faktor koagulasi
e. Kultur darah berseri
f. Apusan darah tepi : lekopenia/lekositosis, granula toksik, shift to the
left
g. Urinalisis
h. Foto thoraks
i. Asam laktat, BGA, LFT, elektrolit dan EKG

I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut
1. Early Goal Directed Therapy
EGDT meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid,
pemberian obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam waktu 6 jam
sesuadh diagnosis ditegakkan di UGD sebelum masuk PICU. Resusitasi
awal 20 ml/kgBB 5-10 menit, dan dapat diulang beberapa kali sampai
lebih dari 60 ml/kgBB dalam waktu 6 jam. Pada syok septik dengan
tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid.
2. Inotropik/vasopresor/vasodilator
Vasopresor diberikan appabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume,
dan mAP kurang dari normal, diberikan vasopresor. Dopamine merupakan
pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap terhdapa pemberian dopamine,
maka dapat diberikan epinefrin atau norepinefrin. Dobutamin diberikan
pada keadaan curah jantung yang rendah. Vasodilator diberikan pada
keadaan tahnan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan MAP

14

tinggi

sesudah

resusitasi

volume

dan

pemberian

inotropik.

Nitrovasodilator (nitrogliserin atau nitropusid) diberikan apabila terjadi


curah jantung rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat
disertai syok.
3. Extra corporeal membrane oxygenation (ECMO)
ECMO dilakukan pada syok septik pediatric yang refrakter terhadap terapi
cairan, inotropik, vasopresor, vasodilatasi, dan terapi hormone.
4. Suplemen oksigen
Intubasi endotrakeal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat
bermanfaat pada bayi dan anak dengan sepsis berat atau syok septik,
karena kapasitas residual fungsional yang rendah.
5. Koreksi asidosis
Terapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi
kebutuhan akan vasopresor, tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat
dan pH > 7,15 dengan hipoperfusi.
6. Terapi antibiotik
Pemberian antibiotik segera satu jam sesudah diagnosis sepsis ditegakkan
dan pengambilan kultur darah. Pada keadaan dimana focus infeksi tidak
jelas, maka antibiotik harus diberikan pada keadaan penderita yang
mengalami perburukan, status imunologik yang buruk, adanya kateter
intravena berdasarkan kuman penyebabnya dan tes kepekaan.

Prinsip

pemulihan antibiotik tergantung dari berbagai hal antara lain dari :


communityacquired disease atau pola infeksi di wilayah tersebut, pola
resistensi kuman, penyakit penyerta (misal pada penderita dengan
imunocompromised), pemberian infuse atau obat-obatan parenteral dalam
kaitanya dengan pola kuman-kuman nosokomial, dan modifikasi regimen.
Dalam

panduan

internasional

Surviving

Sepsis

Campaign

2008

direkomendasikan untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini


mungkin, dalam waktu satu jam setelah diagnosis syok septik (1B) dan
sepsis berat tanpa syok sepsis (1D). Antimikroba yang diberikan termasuk
satu atau lebih obat yang aktif melawan semua kemungkinan patogen
(bakteri) dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke organ

15

yang dicurigai merupakan sumber infeksi. Antibiotik yang dapat diberikan


yaitu :
-

Ampisilin

200

dikombinasikan

mg/kgBB/hari
dengan

intravena

dalam

aminoglikosida,

garamycin

dosis,
5-7

mg/kgBB/hari atau amikasin 15-20 mg/kgBB/hari iv atau netilmisin


5-6 mg/kgBB/hari iv dalam 2 dosis
-

Kombinasi

lain

adalah

ampisilin

dengan

cefotaxime

100mg/kgBB/hari intravena dalam 3 dosis. Kombinasi ini lebih


disukai apabila terdapat gangguan fungsi ginjal atau tidak tersedia
sarana pengukuran aminoglikosida.
Penggunaan antibiotik b-laktam spektrum luas sebagai monoterapi
sama efektifnya dan kurang nefrotoksik dibandingkan dengan kombinasi
b- laktam dan aminoglikosida. Pemilihan antibiotik monoterapi yang
digunakan, yaitu yang dapat mencakup pathogen penyebab yang dicurigai
dari fokus infeksi, memiliki potensi resistensi rendah, dan profil keamanan
yang baik. Namun, monoterapi tidak dapat dipilih sebagai terapi antibiotik
empiris secara universal. Pemilihan antibiotik empiris bergantung pada
beberapa faktor, terkait dengan latar belakang pasien (termasuk intoleransi
obat-obatan), penyakit penyerta, dan pola kuman di lingkungan rumah
sakit. Pilihan rejimen antibiotik inisial harus cukup luas untuk melawan
semua kemungkinan patogen. Penggunaan terapi kombinasi dua antibiotik
dapat memperluas spektrum anti-bakteri, memiliki efek sinergis yang
meningkatkan aktivitas antibakteri, dan mengurangi resistensi bakteri atau
superinfeksi.
7. Sumber infeksi
Eradikasi sumber pinfeksi sangat penting, seperti drainase abses,
debridement jaringan nekrosis, alat-alat yang terinfeksi dilepas.
8. Terapi kortikosteroid
Pemberian hidrokortison 50 mg setiap 6 jam dan dikombinasi dengan
fludorcortison 50 g diberikan 7 hari dapat menurunkan angka kematian
absolute sebanyak 15%. Dosis kortikosteroid yang direkomendasikan
untuk syok septik pediatric adalah 1-2 mg/kg berat badan sampai 50

16

mg/kg untuk terapi empiris syok septik diikuti dosis yang sama diberikan
dalam 24 jam.
9. Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GMCSF)
Transfusi granulosit diberikan pada sepsis neonatus dengan hitung
neutrofil < 1500/uL yang diberikan 1-10 ug/kgBB selama 7 hari.
10. Intravenous Immunoglobulin (IVIG)
Mekanisme efek IVIG pada sepsis yaitu sebagai berikut :
a. Netralisasi

melalui

antibody

dengan

meningkatkan

fungsi

bakterisid, fagositosis, netralisasi endotoksin dan eksotoksin


b. Antagonis reseptor TNF reseptor IL-1 dan reseptor IL-6.
c. Egek sinergis dengan antibiotik laktam melalui efek antibody
anti-laktamase, transport oksigen, memperbaiki fungsi granulosit
dalam melakukan lisis bakteri, dan aktifitas opsonin, memperbaiki
koagulopati dang gangguan elektrolit.
11. Hemofiltrasi
Transfusi tukar dapat dilakukan untuk mengeluarkan endotoksin bakteri
dan mengatur mediator inflamasi, meningkatkan transport oksigen,
memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri, dan aktifitas
opsonin, memperbaiki koagulopati dan gangguan elektrolit.
12. Terapi Suportif
a. Profilaksis Stress Ulcer
Diberikan inhibitor reseptor H2 yaitu ranitidine.
b. Profilaksis Trombosis Vena Dalam
Dosis rendah heparin dianjurkan, kecuali pada penderita yang
mempunyai kontraindikasi nya yaitu trombositpenia berat, koagulopati
berat, perdarah aktif, riwayat perdarahan intraserebral.
c. Pencegahan Hipoglikemia pada sepsis
Balita dengan sepsis mempunyai risiko untuk menderita hipoglikemia,
sehingga perlu diberikan glukosa 4-6 mg.kg berat badan/menit atau
gkujose 10% dalam NaCl 0, 45 dan mempertahankan gula darah dalam
batas normal.

17

d. Penatalaksanaan Disfungsi Organ


Disfungsi paru
Volume tidal 6-8 ml/kgberat badan, permissive hiperkapnea, dam
positif end expiratory pressure (PEEP) yang optimal untuk mencegah
kolaps alveolus.
Disfungsi saluran cerna
Nutrisi enteral diberikan segera sesudah hemodinamik stabil dalam 1
atau 2 hari dengan tujuan mempertahankan integritas saluran cerna,
mencegah atrofi mukosa saluran cerna dan jaringan limfoid saluran
cerna, dan mempertahankan hormone saluran cerna.
Disfungsi koagulasi
Konsentrat trombosit diberikan pada perdarahan aktif yaitu pada
perdarahan pasca operasi yaitu sebagai berikut :
-

jumlah trombosit 5.000 - 30.000/mm3 dan

jumlah trombosit < 5.000/mm3 tidak tergantung ada atau tidaknya


perdarahan

jumlah tromobit > 50.000/mm3 diperlukan apabila akan dilakukan


tindakan operasi.
Fresh frozen plasma diberikan apabila ada gangguan koagulasi dengan
perdarahan aktif untuk mempertahankan kadar fibrinogen > 1.0 gr/L/
recombinant human APC diberikan pada sepsis berat dengan disfungsi
organ multiple dengan jumlah trombosit > 30.000/mm3. Hemoglobin
dipertahankan dalam batas normal sesuai umur (Hb 10g/dl atau lebih)
Disfungsi renal
Resusitasi volume yang adekuat dapat memperbaiki oliguria.
Hemofiltrasi venous terbukti efektif pada syok septic meningococcuc.
Pemberian dopamine dan diuretik untuk mencegah disfungsi renal
belum terbukti. (FK UNDIP, 2004; Kumar 2009; Paul, 2009; Sareharto
2007)

18

10. KOMPLIKASI
Sepsis merupakan salah satu penyebab dari systemic inflammatory
respon syndrome (SIRS). Bila tidak segera dikenali dan ditangani sedini
mungkin, sepsis dapat berkembang menjadi tahapan lebih berat yaitu severe
sepsis (sepsis dengan disfungsi organ akut), syok sepsis (sepsis dengan
hipotensi arterial refraksi), multiple organ disfunction syndrome (MODS)
atau disfungsi organ multiple dan berakhir pada kematian (Powell, 2000)
K. PROGNOSIS
Kematian akibat sepsis tergantung dari lokasi awal infeksi,
patogenisitas kuman, ada tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun
penderita. Kematian karena sepsis utamanya disebabkan oleh syok. Angka
kematian mencapai 40-60% untuk penderita dengan sepsis karena kuman
enteric gram negative. Tanda-tanda prognosis buruk bila terjadi hipotensi,
koma, leukopeni )< 500/ul), trombositopenia (<100.000/ul) kadar fibrinogen
rendah (< 150 mg/dl)

19

BAB III
KESIMPULAN
1. Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau
dugaan infeksi sebagai penyebabnya..
2. Organisme yang paling sering menyebabkan infeksi menurut penelitian tahun
2011 adalah bakteri gram negative terutama di PICU.
3. Faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak yaitu faktor
host dan pengobatan.
4. Patogenesis timbulnya sepsis melalui tiga tahapan, yiau : tahap inflamasi,
koagulasi, dan disfungsi bekuan darah, kerusakan jaringan, dan kematian.
5. Berdasarkan mulai timbul gejala klinis, sepsis diklasifikasikan menjadi 2,
yaitu sepsis berat dan syok sepsis.
6. Pendekatan diagnosis

pada anak adalah menggunakan pemndekatan

pendekatan PIRO (Presdisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction).


7. Prinsip penatalaksanaan meliputi early goal directed therapy, inotropik, extra
corporeal membrane oxygenation, suplemen oksigen, koreksi asidosis, terapi
antibiotika, sumber infeksi, terapi kortikosteroid, anti-inflamasi, granulocyte
macrophage

colony

stimulating

factor, intravenous

immunoglobulin,

hemofiltrasi, dan terapi suportif.


8. Prognosis tergantung dari lokasi awal infeksi, patogenisitas kuman, ada
tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita.

20

DAFTAR PUSTAKA
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP. Prosedur Tetap PICU/UGD/HNDPICU. FK UNDIP; Semarang. 2004
Budhiarso, Hery. Rasio Imatur/Total neutrofil pada Sediaan Apus Darah Tepi
Sebagai Petanda Dini Sepsis Bakterial Pada Anak . Tesis Program Pendidikan
Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.
2000.
Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit Care
Journal. 2009;25(4):733-51.
Levy MM, Fink MP, Marshal JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et all.
International Sepsis Definitions Confrence. Crit Care Med. 2009; 31 (4):
1250-6
Paterson, R. L., and Webster N. R., Sepsis and Inflamatory Respon Syndrome
dalam Journal of The Royal College of Surgeoons of Edinburgh 2008;p. 17882
Paul M, Leibovici L. Combination antimicrobial treatment versus monotherapy:
the contribution of meta-analyses. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(2):27793.
Powell, KR. Sepsis and Shock. In: Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ,
Behrman RE. editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th Ed. Philadelphia:
WB Saunders Company; 2000. P.747-51
Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatrics in Review 1999; 20 (9): 3038
Singhi S, Rao DS, Chakrabarti A. Candida colonization and candidemia in a
pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(1):91-5.
Sareharto, TP. Sirkulasi Mikro Pada Sepsis. SUB Bagian Pediatri GAwat Darurat
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2007;
p. 1-12
Trzeciak S, Rivers EP. Clinical manifestations of disordered microcirculatory
perfusion in severe sepsis. Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26.

21

22