BAB I

LAPORAN KASUS
I. STATUS PENDERITA
Nomor Rekam Medik

: 00.42.28.51

Tanggal dan PukulMasuk RSAM

: 03 Agustus 2015 / 18.10 WIB

I. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama

: An. NA

Jeniskelamin

: Perempuan

Umur

: 2 bulan 9 hari

Agama

: Islam

Suku

: Lampung

Alamat

: Kota Agung, Tanggamus

Nama Ayah

: Tn. Meki Heriyandi

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: D3

Nama Ibu

: Ny. Rosliana

Umur

: 26tahun

Pekerjaan

:Guru

Pendidikan

: S1

b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Keluhan Tambahan :
Batuk
Pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak 40 hari SMRS.
Awalnya pada usia 1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat dengan sesak nafas lalu
dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung, namun setelah dirawat di RS tersebut
pasien pulang atas permintaan sendiri karena dirasa tidak ada perbaikan terhadap keluhan
tersebut. Lalu pasien dibawa ke praktek dokter umum di Kota Agung dan juga tidak ada
perbaikan, lalu pasien dibawa ke bidan dekat rumah pasien disana dilakukan tindakan oleh
bidan berupa suction untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien berobat ke dokter
spesialis anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1 minggu keluhan tersebut juga
masih dirasakan dan belum pada perbaikan bahkan dirasa bertambah berat sehingga pasien
dibawa ke puskesmas untuk minta rujukan ke RS tipe C sehingga pasien dibawa ke RS
Bintang Amin Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin pasien dirawat atas indikasi infeksi
paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari pasien dirujuk ke RSAM karena tidak ada perbaikan
setelah dirawat di RS Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM pasien masih mengeluhkan
sesak nafas dan batuk. Pasien sering mengalami demam yang hilang timbul sejak awal
keluhan namun membaik jika diberi obat penurun demam. Selama ini ibu pasien selalu
menyusui dengan posisi pasien telentak atau terbaring. Pasien sering tersedak saat minum
ASI atau susu formula selama menyusui pasien tidak pernah menjadi biru. Selama sakit
pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan BAB normal tidak ada keluhan,
Muntah (-), keluhan lain (-).
Penyakit yang pernah diderita anak :
Batuk pilek sejak usia 20 hari tidak pernah dibawa berobat.
Riwayat Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Orang tua pasien tidak
memiliki riwayat penyakit Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-) Asma (-) Alergi (-), riwayat
keluarga dengan batuk lama (-).
Riwayat Lingkungan Sekitar :
Tidak ada tetangga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Kehamilan :

Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat sebanyak 5kali, yaitu 1
kali pada bulan kedua, 1 kali pada bulan keempat dan 3 kali pada bulan ke tujuh, ke delapan
dan sembilan. Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan penyulit lainnya selama
kehamilan.
Riwayat Persalinan :
Pasien dilahirkan cukup bulan dari ibu G1P0A0 secara section caesaria ditolong oleh doker
spesialis di RSUD Kota Agung atas indikasi ketuban pecah dini dan kala 1 lambat. Menurut
bidan yang mendampingi ke RSUD, saat dilahirkan bayi menangis kuat, gerak aktif, badan
bayi tidak birudan tidak ada kelainan bawaan.
Riwayat Kelahiran :
Lahir di

: RSUD Kota Agung ditolong oleh dokter Sp.OG

Cukupbulan/ tidak : Cukup bulan

Beratbadan

: 2800 gr

Panjangbadan

: 49 cm

Cacat

:-

Anakke-

: 1 (satu)

Riwayat Makanan :
0 6bulan

: ASI 10x setiap hari sebanyak 40cc

6 9bulan

:-

9 12bulan

:-

>1 tahun

:-

Riwayat Imunisasi :
BCG

: +, pada usia 0 bulan

DPT

: belum diimunisasi

Campak

: belum diimunisasi

Hepatitis

: +, pada usia 0 bulan

Polio

:+, pada usia 0 bulan

Kesan

: Imunisasi tidak lengkap sesuai usia pasien.

B. PemeriksaanFisik
a. Status Present
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, rewel dan gelisah

Suhu

: 37,0oC

Frekuensi nadi

: 144 x/menit

Frekuensi nafas

: 56 x/ menit (terpasang O2)

Berat Badan Awal

: 4200 gr

Berat Badan Sekarang

: 4100 gr

Panjang Badan

: 53 cm

Status Gizi

:BB/U = -2 SD (baik)
PB/U = -2 SD (Normal)
BB/PB = Median (Gizi baik)
(Z-score kurva WHO)
Kesan:
1. BB/U : Gizi baik
2. PB/U : normal
3. BB/PB : gizi baik

b. Status generalis
Kelainan MukosaKulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat

: Tidak Ada

Sianosis

: Tidak Ada (Pada tanggal 1 september pasien sempat kebiruan

di sekitar mulut)

Ikterus

: Tidak Ada

Oedem

: Tidak Ada

Turgor

: Kembali< 2 detik

Pembesaran KGB

: Tidakterdapat pembesaran

KEPALA
Muka

: Normal, simetris, edema (-), sianosis (-)

Rambut

: Tumbuh normal, warna hitam, persebaranmerata

Ubun ubunBesar

: Ubun-ubuncekung (-)

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

Mata cekung (-)

Telinga

: Simetris, tidak ada serumen

Hidung

: Septum deviasi (-), secret (-), nafascupinghidung(+)

Mulut

: Bibir kering (-) sianosis (-) faring hiperemis (-)

LEHER
Leher

: Simetris, massa (-)

Trachea

: Deviasi trakea (-), massa (-),

KGB

: Pembesaran KGB (-)

THORAKS
Bentuk

: Normothoraks

Retraksi suprasternal

: ada

Retraksi substernal

: ada

Retraksi intercostal

: ada

Retraksi subcostal

: ada

JANTUNG
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat,

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU
Anterior
Inspeksi

: Pernapasan simetris, retraksi (+)

Palpasi

: Ekspansi simetris, massa (-)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus nyaring

(+/+)

Posterior
Inspeksi

: Pernapasan simetris, retraksi (+)

Palpasi

: Ekspansi simetris, massa (-)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus nyaring

(+/+)

ABDOMEN
Inspeksi

: Cembung, hiperemis (-), scar (-)

Palpasi

: Lemas, turgor kembali < 2 detik, hepar tidak teraba, spleen

tidak teraba.

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus10 x/menit (normal)

GENITALIA EKSTERNA
Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Superior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat
Inferior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat
c. Status Neorologis
a) Motorik : koordinasi baik
b) Sensorik: normal
Penilaian
Gerak
Kekuatan otot
Tonus
Klonus
Atropi
c) Otonom
Miksi
Defekasi

Superior ka/ki
Normal/normal
5/5
Normotonus/normotonus
-/Eutropi/eutropi

: Normal
: Normal

Inferior ka/ki
Normal/normal
5/5
Normotonus/normotonus
-/Eutropi/eutropi

Salivasi

: Normal

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
-

Darah Lengkap

Parameter
1. Hb

Hasil
11,4 g/dL

Nilai Rujukan
12,0 16,0 g/dL

2. Leukosit

12.700 /L

4.800 10.800 /L

3. Eritrosit

4,0 juta/L

4,2 5,4 juta/L

34 %

37 - 47 %

957.000/L

150.000

6. MCV

83 fL

450.000 /L

7. MCH

28 pg

79 99 fL

34 g/dL

27-31 pg

4. Hematokrit
5. Trombosit

8. MCHC
9. Hitung Jenis

33-37 g/dL

Basofil

0%

Eosinofil

2%

01%

Batang

0%

08%

Segmen

61 %

08%

Limfosit

29 %

17 60 %

Monosit

8%

20 70 %

20

1 11 %

10.

LED

0 15 mm/jam

Foto Rontgent
Foto Rontgent Thoraks AP :
-

Tampak infiltrat dengan airbronchogram di perihillair bilateral dan paracardial

bilateral

Fisura minor prominent

Cor : CTR : 0,52

Kesan : Bronchopneumonia
Besar cor normal
E. Resume
Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak 40 hari SMRS.
Awalnya pada usia 1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat dengan sesak nafas
lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung, namun setelah dirawat di RS
tersebut pasien pulang atas permintaan sendiri karena dirasa tidak ada perbaikan terhadap
keluhan tersebut. Lalu pasien dibawa ke praktek dokter umum di Kota Agung dan juga
tidak ada perbaikan, lalu pasien dibawa ke bidan dekat rumah pasien disana dilakukan
tindakan oleh bidan berupa suction untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien
berobat ke dokter spesialis anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1 minggu
keluhan tersebut juga masih dirasakan dan belum pada perbaikan bahkan dirasa bertambah
berat sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk minta rujukan ke RS tipe C sehingga
pasien dibawa ke RS Bintang Amin Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin pasien dirawat
atas indikasi infeksi paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari pasien dirujuk ke RSAM
karena tidak ada perbaikan setelah dirawat di RS Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM
pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan batuk. Pasien sering mengalami demam yang
hilang timbul sejak awal keluhan namun membaik jika diberi obat penurun demam.
Selama ini ibu pasien selalu menyusui dengan posisi pasien telentak atau terbaring. Pasien
sering tersedak saat minum ASI atau susu formula selama menyusui pasien tidak pernah
menjadi biru. Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan BAB
normal tidak ada keluhan, Muntah (-), keluhan lain (-).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit sedang,
kesadaran kompos mentis. Suhu : 37,0oC, RR : 56 x/ menit, HR : 144 x/menit. Pada
pemeriksaan jantung tidak ditemukan kelainan, paru terdapat retraksi dan suara nafas
tambahan (rhonki basah halus nyaring) dan pada pemeriksaan abdomen tampak cembung,
hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali< 2 detik.
Diagnosis Banding:
1. Bronchopneumonia
2. Bronchiolitis

3. Bronchitis
Diagnosis Kerja:
1. Bronchopneumonia
Penatalaksanaan
Ruangan :
-

IVFD D5 NS gtt 8

Inj. Ampicilin 100 mg/8jam

Inj. Gentamycin 8 mg/12jam

Paracetamol drop 3 x 0,3 cc

Prognosis
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad Fungtionam

: ad bonam

Quo ad Sanationam

: ad bonam