Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

General Anesthesia
Tonsilitis Kronis
Oleh
Baiq Ria Raissa Fala
Witha Septi Hartanti
Dandi Prasetianto W

Identitas Pasien
Nama Pasien

: An. PA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 13 tahun

Alamat

: Bima

Agama

: Islam

Status

: Belum Menikah/ Pelajar

Pekerjaan

: Pelajar

No RM

: 125486

Tanggal MRS

: 25-01-2016

Tanggal Pemeriksaan : 25-01-2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri Menelan

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan saat makan, minum ataupun menelan ludah.
Nyeri menelan tidak disertai dengan ngorok. Saat ini pasien tidak
mengeluhkan
Demam (-), hidung tersumbat atau pilek(-), nyeri di kedua telinga
disangkal.
sempat mengalami batuk, pilek dan demam selama 2 hari
sebelum keluhan nyeri tenggorokan.
Dalam satu bulan terakhir keluhan nyeri menelan berhari- hari
(biasanya 4-5 hari) kambuh 3 x.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat
(+).
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan serupa (Tonilitis Kronis) 6 bln yang lalu


DM (-)
Asma (-)
Penyakit Jantung dan Hipertensi (-)
penyakit kelainan darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi dan Penyakit Jantung (-)
Riwayat Kelainan darah (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat Pengobatan
Berobat ke dr.umum praktek maupaun di RS (+),
didiagnosis tonsillitis Kronis
Diberikan obat penurunan panas, anti nyeri serta
antibiotik

Riwayat Pribadi dan Sosial


Pasien seorang pelajar
Sering menggosok gigi dan menjaga kebersihan mulut

Riwayat Alergi
Obat-obatan (-)
Makanan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E4V5M6
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
Tanda-Tanda Vital
TD: 100/70 mmHg
N : 92x/m
RR : 19x/m
T : 36,8 C
BB : 40 kg
TB : 150 cm
LK : 46 cm
Status Gizi : Normal

Status Generalis
Kepala
Bentuk kepala bulat
simetris normocephali
Permukaan kepala tidak terdapat massa,
Ketombe (-),
Perdarahan (-)
alopecia (-)
sebaran rambut merata

Mata
Sklera mata jernih
Tidak terlihat adanya ikterik
Konjungtiva tidak anemis
Tidak didapatkan massa
Refleks pupil mata positif

Telinga :
Bentuk aurikula normal,
simetris,
secret (-/-)
Tidak didapatkan massa di aurikula
Nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung :
Bentuk normal
Simetris
Deviasi septum (-)
Nafas cuping hidung (-)
Perdarahan (-)
Sekret (-)

Mulut :
Bentuk normal
Simetris
Mukosa bibir kering (-)
Sianosis (-)
Lesi/perdarahan pada gusi (-)
Stomatitis (-)

Tenggorokan
Mukosa faring hiperemis (-),
Uvula bentuk normal, hiperemis (-), edema (-)
Palatum mole hiperemis (-)

Tonsil
Hiperemis (-)
Tonsila Palatina :
Dekstra : T3
Sinistra : T3

Detritus (+)
Kripte Melebar (+)

LEHER:
Deviasi trakea (-)
pembesaran KGB (-)
bantuan otot
pernafasan (-)
tidak terdapat adanya skar ataupun massa,
tidak didapatkan adanya pembesaran tiroid

THORAKS
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
kanan dan kiri normal, tidak ada keteringgalan gerak
Fossa supraklavikula dan infraklavikula simetris
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernafasan tambahan
Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
perdarahan (-)
Sela antar iga dalam batas normal (tidak menyempit/melebar)
Pulsasi ictus cordis tak tampak
Tipe pernafasan torakoabdominal

Palpasi

Fokal fremitus dinding kanan dan kiri simetris


Pergerakan dinding dada kanan dan kiri normal, simetris
Ictus cordis teraba di ICS V midklavicula line sinistra
Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-)

Perkusi
Sonor pada lapang kanan dan kiri (+/+)
Batas paru-hepar
Inspirasi
: ICS IV linea midklavikula dekstra
Ekspirasi
: ICS V linea midklavikula dekstra
Batas paru- jantung :
Batas atas : ICS II parastenal line sinistra
Batas bawah : ICS V midklavikula line sinistra
Batas kanan : ICS V parasternal line dekstra
Batas kiri : ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi
Paru
Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).
Jantung
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

Bentuk normal, distensi (-), pelebaran aorta abdominalis (-), massa (-),
lesi (-), darm countour (-), darm steifung (-), caput medusa (-), spider
nevi (-)
Auskultasi

Bising usus (+), metalic sound (-), bising aorta (-)


Palpasi

Turgor kulit normal, nyeri tekan (-), Murphy sign (-), distensi (-), defans
muscular (-), massa (-), hepar, lien, dan ren tidak teraba.
Perkusi

Timpani pada seluruh lapang abdomen.

Ekstremitas
Deformitas (-), sianosis (-), edema (-), akral hangat (+),
CRT < 2 detik.

Pemeriksaan Penunjang
Parameter

NILAI

HGB (g/dL)

12,7

RBC (106/uL)

4,34

HCT (%)

38,0

WBC (103/uL)

8,04

PLT (103/uL)

293

GDS (mg%)

90

BT (menit)

200

CT (menit)

615

APTT (detik)

29,7

KESIMPULAN PERI-OPERATIF
Diagnosis
: Tonsilitis Kronis
Rencana operasi
: Tonsilektomi
Acc Operasi
: 26 Januari 2016
ASA
:1
Rencana Anestesi : General Anesthesia

LAPORAN OPERASI
Waktu Operasi
: 26 Januari 2015 jam 10.00 WITA
Persiapan
: Persiapan alat dan obat-obatan
general anestesi
Pembedahan :

Mulai anestesi jam 09.45 WITA


Mulai Operasi jam 10.00 WITA
Selesai anestesi jam 11.00 WITA
Selesai operasi jam 10.45 WITA

PROSEDUR ANESTESI
Menyiapkan alat-alat dan perlengkapan anestesi umum (general
anesthesia)
Menyiapkan pasien di atas meja operasi

Melakukan premedikasi melalui jalur intravena

Sulfas Atropin dengan dosis 0,01 - 0,02 mg/kgBB


0,01 mg/kgbb x 35 = 0,35 mg
0,02 mg/kgbb x 35 = 0,7 mg
Midazolam dengan dosis 0,07 mg/kgBB - 0,1 mg/kgBB
0,07mg/kg x 35 kg = 2,45 mg
0,1mg/kg x 35 kg = 3,5 mg
Pethidin dengan dosis 0,5 mg/kgBB - 1mg/kgBB
0,5 mg/kgBB x 35 kg = 17,5 mg
0,1mg/kg x 35 kg = 3,5 mg
1 ampul pethidin (100 mg/2 ml) diencerkan dalam aquades dengan
perbandingan 2 ml : 8 ml dalam spuit 10 cc (10 mg/ml)

Induksi dilakukan dengan pemberian anestesi jalur intravena

Propofol dengan dosis 2 mg/kgBB - 2,5 mg/kgBB


2 mg/kg x 35 kg = 70 mg
2,5 mg/kg x 35 kg = 87,5 mg
Atracurium muscle relaxan dengan dosis 0,5 mg/kgBB 0,6 mg/kgBB

0,5mg/kg x 35 kg = 17,5 mg

0,6mg/kg x 35 kg = 21 mg

Oksigenasi dengan O2 menggunakan face mask sebanyak 3 L / menit


Melakukan pemasangan ET dengan No. 5,5
Melakukan konfirmasi lokasi, pengembangan balon dan fiksasi
pemasangan ET
Memompa nafas sesuai dengan frekuensi nafas pasien
Melakukan maintenance dengan:

O2 3 L / menit
N2O 3 L / menit
Sevoflurance 10 cc/jam
Memberikan medikasi dengan metoklopramid 10 mg
Setelah operasi selesai dilakukan pembersihan jalan nafas dari sekret
dengan menggunakan suction

Memberikan obat-obatan reverse:

Neostigmin dengan dosis 0,04 mg/kgbb - 0,08 mg/kgbb

0,04 mg/kgbb x 35 kg = 1,4 mg

0,08 mg/kgbb x 35 kg = 2,8 mg


Atropin dengan dosis 0,01 mg/kgbb - 0,02 mg/kgbb

0,01 mg/kgbb x 35 kg = 0,35 mg

0,02 mg/kgbb x 35 kg = 0,7 mg

Memberikan terapi cairan:

Cairan pengganti puasa : pasien puasa selama 8 jam


2cc-4cc/kgBB/jam puasa 2cc/kg x 35 kg x 8 jam = 560-1120 cc
Cairan pengganti akibat perdarahan
Jumlah perdarahan 200 cc
Estimated Blood volume (EBV) = 80 ml/kgBB
EBV = 80 x 35 = 2800 ml
% EBV = (jumlah perdarahan selama operasi/ EBV) x100%
= (200/2800) x 100% =7,14%
Jumlah perdarahan <20% EBV yaitu 7,14% sehingga cukup diganti dengan pemberian cairan kristaloid
dengan rasio 3:1 3x jumlah perdarahan 600 cc
Cairan Maintenance Operasi
Operasi kecil 2-4 cc/kgBB/jam 2 cc x 35 x 2 = 140 cc

Total cairan durante operasi = cairan pengganti puasa + cairan pengganti akibat perdarahan + cairan
maintenance operasi 560 cc + 600 cc + 140 cc = 1300 ( 3 flash).

INSTRUKSI POST OPERATIF


Drip analgetika ketorolac 3% 30 mg dalam 500 ml
Ringer Laktat dengan tetesan 20 tetes permenit
Berikan parasetamol tablet 4 x 500 mg
Observasi tanda vital (kesadaran, tekanan darah, nadi,
pernapasan)
Lain lain sesuai instruksi operator THT