Anda di halaman 1dari 10

ABSTRAK

Sejak 1970-an, manajemen trauma tumpul limpa telah berkembang dari manajemen bedah
eksklusif untuk penggunaan selektif manajemen nonsurgical pada pasien dengan
hemodinamik stabil. Pemahaman imunologi limpa penting terhadap perlindungan infeksi
postsplenectomi menyebabkan pengembangan teknik bedah untuk menyelamatkan limpa dan
kemudian protokol untuk manajemen non pembedahan orang dewasa dengan trauma tumpul
limpa. Evolusi manajemen non pembedahan telah menghasilkan pola terapi baru pasca
komplikasi trauma limpa.
Artikel ini menjelaskan pseudokista pankreas, salah satu dari beberapa komplikasi yang
terjadi setelah manajemen non bedah trauma tumpul limpa. Seiring dengan terjawabnya
penatalaksanaan trauma limpa, perkembangan pseudokista limpa merupakan tantangan bagi
setiap tim multidisiplin yang terlibat dalam perawatan trauma. Deteksi dan pengelolaan
komplikasi ini dibahas, seperti vaksinasi pasca splenektomi dan kembali ke aktivitas semula.

PRESENTASI KASUS
Seorang pria, usia 19 tahun, yang berobat ke dokter Perawatan Primer dengan nyeri pada
kuadran kiri atas abdomen. Satu bulan sebelumnya, ia ditemukan memiliki infeksi
mononucleosis. Dengan pemeriksaan ultrasonografi abdomen pada saat rawat jalan
ditemukan splenomegali dengan kontur limpa tidak teratur. Computed tomography (CT)
menunjukkan pseudokista limpa sangat besar (Gambar 1). Pasien ini di konsulkan ke bagian
bedah umum untuk pengobatan lebih lanjut.
Gambar 1.

Pasien adalah seorang atlet siswa SMA yang mendapat beasiswa olahraga pada salah satu
universitas terkemuka. Dia dijadwalkan untuk memulai pelatihan sekitar lima bulan setelah
berobat ke klinik bedah umum. Dia meminta diterapi yang memungkinkan dia untuk kembali
bias kembali berolahraga secepat mungkin.

Setelah berkonsultasi dengan ahli bedah di pusat trauma lokal, pasien ini direncanakan
intervensi radiologi untuk aspirasi pseudokista tersebut. Dokter mengeluarkan 1500 mL
darah, dan hanya tersisa sedikit cairan setelah prosedur tersebut. Satu bulan kemudian, follow
up hasil CT-scan menunjukkan ada reakumulasi cairan. Kali ini, dipasangi drainase dengan
bantuan radiologi. Satu bulan kemudian, pengumpulan cairan sudah hilang dan drainasenya
dilepas.
Satu bulan kemudian, pasien melaporkan rasa nyeri dikuadran kiri atas. Hasil CT-scan
menunjukan kekambuhan dari akumulasi cairan. Cairan tersebut dikeringkan, kali ini
ditambah dengan penggunaan aktivator plasminogen jaringan yang diberikan melalui saluran
drainase. Sebulan kemudian, akumulasi cairan telah hilang, dan limpa tampak normal pada
CT-scan.
Pasien dalam keadaan baik selama satu bulan. Dia menghadiri kamp pelatihan setelah tim
dokter dihubungi dan sepenuhnya diberitahu tentang riwayat medis pasien baru-baru ini.
Sayangnya, pasien menjadi demam. Splenektomi laparoskopi dicoba dan tidak berhasil. Oleh
karena itu ia menjalani splenektomi terbuka dan pulih sepenuhnya.

PEMBAHASAN
Kasus ini merupakan salah satu dari beberapa komplikasi lambat dari trauma tumpul limpa
yang dihadapi oleh tim bedah umum kami. Seiring dengan trauma limpa dan ruptur limpa
yang lambat, perkembangan pseudokista limpa merupakan tantangan bagi setiap tim
multidisiplin yang terlibat dalam penanganan trauma.
Sejak 1970-an, pengobatan trauma tumpul limpa telah berkembang dari bedah eksklusif
untuk penggunaan selektif pengobatan non operasi pada pasien yang hemaodinamiknya
3

stabil. Pemahaman tentang pentingnya imunologi dari limpa dan perannya dalam
perlindungan terhadap infeksi postsplenectomy (OPSI) menyebabkan berkembangnya teknik
bedah untuk menyelamatkan limpa dan kemudian protokol untuk pengobatan tanpa
pembedahan dari orang dewasa dengan cedera limpa. Saat ini, > 60% dari orang dewasa
dengan cedera limpa yang berhasil diobati tanpa pembedahan. Evolusi perawatan bedah telah
menghasilkan pola baru komplikasi trauma pasca limpa.
TRAUMA LIMPA YANG TIDAK DIKETAHUI
Missed splenic injury adalah penyebab paling umum kematian dapat pasca trauma tumpul
abdomen. Dibandingkan dengan pasien yang cedera segera, orang-orang dengan
keterlambatan diagnosis trauma limpa memiliki peningkatan resiko kematian sepuluh kali
lipat. Oleh karena itu penting untuk memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk diagnosis
ini ketika mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul. Temuan yang paling umum yang
terkait dengan ruptur limpa yang adalah fraktur costa yang rendah, yang terjadi pada > 40%
kasus. Ketika ditemukan fraktur costa, penilaian lebih lanjut dengan CT-scan abdomen dan
panggul diperlukan. Trias klasik terkait dengan trauma tumpul limpa adalah elevasi
hemidiafragma ke kiri, atelectasis lobus sebelah kiri bawah, dan efusi pleura kiri, sering
absen dan tidak dapat dianggap sebagai indikator yang dapat diandalkan. Setiap pasien yang
ditemukan memiliki elevasi hemidiafragma setelah trauma tumpul harus dianggap memiliki
trauma limpa sampai terbukti sebaliknya. Setelah diagnosis dibuat, pengobatan tergantung
pada kondisi hemodinamik pasien. Pasien yang tidak stabil membutuhkan splenektomi
darurat, sedangkan dalam kondisi stabil dapat menjalani manajemen non operatif.
RUPTUR LIMPA YANG TERLAMBAT DIKETAHUI
Delayed rupture limpa pertama kali dijelaskan pada tahun 1902 oleh Baudet yang mencatat
kejadian tersebut 48 jam setelah trauma. Insiden ini sekitar 1%, dan cenderung terjadi antara
4

4 dan 8 hari setelah trauma. Kematian dari 5% sampai 15%, dibandingkan dengan angka
kematian 1% untuk trauma akut. Mekanisme potensial termasuk perluasan hematoma
subkapsular, gangguan pembekuan, atau rupture dari pseudoaneurisma atau pseudokista
limpa. Pengenalan awal dari tanda-tanda dan gejala delayed rupture spleen sangat penting.
Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotensi, takikardia, nyeri abdomen yang hebat dan
tampak distens serta penurunan hematokrit. Pengobatan pilihan adalah splenektomi, seperti
splenorrhaphy bisa sangat sulit pada pasien yang dengan telah gagal dengan terapi bedah.
Beberapa pusat akan melakukan angioembolization pada pasien yang memiliki hemodinamik
stabil.
PSEUDOCYST LIMPA
Diagnosis pseudokista limpa menjadi lebih umum, mungkin karena meningkatnya
penggunaan CT-scan dan ultrasonografi untuk mengevaluasi keluhan nyeri perut bagian atas
serta peningkatan frekuensi pengobatan non-operatif trauma tumpul limpa. 30% sampai 60%
dari pseudocyst limpa tidak menunjukkan gejala, menyebabkan masalah hanya karena
mereka memperbesar. Keluhan umum yang biasanya dikeluhkan termasuk nyeri dikuadran
kiri atas abdomen dan mual serta muntah karena kompresi pada abdomen. Diagnosa
berdasarkan riwayat trauma tumpul abdomen, nyeri perut bagian atas, dan kista perisplenik
pada pencitraan abdominal.
Pengobatan optimal untuk pseudocysts limpa masih belum ditemukan. Splenektomi adalah
pengobatan tradisional pilihan untuk kasus-kasus ini. Dengan meningkatnya pengertian
pentingnya imunologi limpa sangat penting untuk diketahui. Sejumlah teknik melindungi
limpa, termasuk observasi, drainase perkutan (seperti yang dilakukan dalam kasus ini),
marsupialisasi / fenestration, dekapsulasi limpa, dan kistektomi total dengan splenektomi
parsial. Marsupialisasi memerlukan membuat sebuah lubang di dinding kista untuk

memungkinkan drainase terjadi. Dekapsulasi membutuhkan total reseksi kista dan


meninggalkan limpa utuh dengan bagian dari dinding kista yang melekat pada kapsul.
Sebuah penelitian telah dilaporkan dalam penyelidikan dari berbagai metode untuk
mengobati pseudokista limpa. Drainase perkutan telah memiliki berbagai tingkat
keberhasilan, tetapi sebagian besar telah menunjukkan tingkat kekambuhan yang tinggi,
kadang-kadang dalam 100% pasien. Fenestration laparoskopi telah berhasil dalam beberapa
kasus, seperti pada dekapsulasi terbuka. Salah satu seri dari tujuh pasien menyimpulkan
bahwa kista kecil (<5 cm) kemungkinan besar akan sembuh secara spontan, meskipun hal ini
bisa memakan waktu hingga tiga tahun. Kista lebih besar dalam seri yang sama diperlukan
semacam intervensi; drainase perkutan gagal di 10% dari total jumlah pasien, sehingga
memerlukan kistektomi dengan splenektomi atau splenorrhaphy. Dalam serangkaian lebih
baru dari enam pasien, tingkat kegagalan untuk drainase perkutan dan fenestration
laparoskopi adalah 100%. Para penulis percaya bahwa pengangkatan kista yang lengkap,
dengan splenektomi parsial atau lengkap, seharusnya menjadi prosedur pilihan pada pasien
dengan usia lebih muda, tetapi sebaliknya pada pasien sehat dengan pseudocyst yang besar.
Dalam penelitian retrospeksi, terapi ini mungkin merupakan pilihan terbaik bagi pasien kami,
yang memungkinkan pemulihan lebih cepat dan prosedur invasif lebih sedikit.
INFEKSI POST SPLENEKTOMI
Infeksi post splenectomy biasanya disebabkan oleh organisme seperti Streptococcus
pneumonia, Haemophilus influenza, dan Neisseria meningitidis, terjadi sekitar 0,05% sampai
2% dari pasien yang telah menjalani splenectomy. Infeksi ini dapat terjadi langsung atau
akhir 65 tahun setelah splenektomi. Mortalitasnya cukup signifikan yaitu sekitar 50%.
Setelah splenektomi, menurunnya tingkat Ig-M, opsonins, dan tuftsin limpa menghambat
kemampuan tubuh untuk membunuh bakteri. Vaksinasi untuk merangsang kekebalan
6

terhadap organisme ini umumnya dilakukan meskipun tidak adanya data yang kuat untuk
mendukung efektifitasnya. Seperti kekhawatiran telah dikemukakan tentang kemampuan
untuk menghasilkan respon imun yang tepat dalam periode perioperatif, terutama di saat
kritis, masih merupakan kontroversi untuk waktu optimal vaksinasi.
Dua penelitian randomized control trial, menunjukkan bahwa hasil vaksin pneumokokus
dalam respon titer antibodi tertinggi ketika diberikan 14 hari setelah splenektomi. Data
mendukung vaksinasi pasien yang telah diangkat limpanya, atas dasar pengetahuan peran
limpa dalam perlindungan terhadap infeksi oleh organisme. Kebutuhan untuk vaksinasi ulang
telah ditetapkan oleh studi prospektif dari tingkat antibodi dan kemanjuran setelah vaksinasi
awal. Tidak ada data dari penelitian randomized control trial mengidentifikasi waktu yang
tepat untuk vaksinasi sebelum splenektomi elektif. Pasien biasanya divaksinasi 2 minggu
sebelum operasi, tetapi cara ini hanya didukung oleh data retrospektif.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merekomendasikan bahwa setelah
splenektomi, semua pasien menerima 23 valent vaksin pneumokokus (Pneumovax 23),
vaksin meningokokus (Menactra untuk pasien antara usia 16 dan 55 tahun dan Menomune A /
C / Y / W-135 bagi mereka yang lebih tua dari 55 tahun), dan Haemophilus influenzae tipe b
vaksin (HibTITER). Vaksinasi harus dilakukan dua minggu sebelum splenektomi elektif atau
dua minggu setelah splenektomi emergensi. Dosis booster vaksin pneumokokus dianjurkan
setelah lima tahun. Pasien yang menerima vaksin polisakarida meningokokus (Menomune A /
C / Y / W-135) harus divaksinasi setiap tiga sampai lima tahun. Pasien yang menerima
meningokokus polisakarida toksoid difteri conjugate vaksin (Menactra) mungkin harus
divaksinasi setiap tiga sampai lima tahun. Studi jangka panjang mengenai vaksinasi ulang
sedang berlangsung, dan produsen menyarankan menghubungi mereka untuk rekomendasi
terbaru mereka. Vaksin HibTITER tidak memerlukan pemberian berulang.

Rekomendasi untuk memberikan vaksin dua minggu setelah splenektomi darurat harus marah
dengan kehandalan pasien. Banyak pusat trauma memberikan vaksin segera sebelum pasien
dipulangkan ke rumah dalam kasus pasien tidak kembali untuk perawatan tindak lanjut.
Selain vaksinasi, semua pasien harus dididik tentang tanda-tanda dan gejala OPSI dan harus
diinstruksikan untuk mencari perhatian medis segera untuk penyakit demam. Wisatawan
yang telah menjalani splenektomi disarankan untuk menghubungi CDC sebelum bepergian ke
luar negeri, untuk belajar tentang peningkatan risiko tertular infeksi meningokokus di subSahara Afrika, India, dan Nepal.
KEMBALI BERAKTIVITAS
Bagian lain dari kontroversi dalam pengobatan pasien setelah trauma limpa adalah waktu
kembali ke aktivitas semula. Beberapa data yang ada mengenai pedoman kegiatan setelah
keluar dari rumah sakit atau trauma center. Secara tradisional, pasien telah diberitahu untuk
menahan diri dari aktivitas fisik selama tiga bulan setelah trauma limpa. Sebuah survei dari
anggota Asosiasi Timur untuk Bedah Trauma (EAST) yang diterbitkan mendokumentasikan
bagaimana anggota masyarakat ini mengobati pasien mereka setelah trauma tumpul limpa.
Pada pasien dengan cedera kelas I atau kelas II (Tabel 1) 17, mayoritas responden
diperbolehkan kembalinya aktivitas ringan dalam dua minggu dan aktivitas penuh dalam
enam minggu. Keputusan ini jarang berdasarkan pencitraan ulang dengan CT tetapi utamanya
berdasarkan penilaian klinis. Pada pasien dengan kelas yang lebih tinggi cedera (III, IV, atau
V), separuh responden memperbolehkan pasien mereka untuk kembali ke aktivitas ringan
dalam empat sampai enam minggu. Setengah lainnya menunggu dua sampai tiga bulan.
Adapun saat kembali ke aktivitas penuh, pasien disuruh menunggu selama empat sampai
enam bulan sebesar 20% dari ahli bedah ketika mereka memiliki cedera kelas III dan 30%
dari ahli bedah ketika mereka memiliki kelas IV atau kelas V cedera. 5% dokter bedah tidak

mengijinkan kembali ke aktivitas penuh untuk pasien dengan cedera berat selama lebih dari
enam bulan. Dengan cedera kelas yang lebih tinggi, ada lebih ketergantungan pada temuan
CT pengambilan keputusan, yang bertentangan dengan rekomendasi dalam literatur.

Trauma pada pediatrik telah menunjukkan bukti yang lebih konkrit dari waktu penyembuhan
untuk trauma limpa. Hasil CT telah mendokumentasikan bahwa 90% dari kelas III luka
sembuh dalam 76 7 hari dan 77% dari cedera kelas IV yang sembuh dalam waktu 81 8
hari. Meskipun tidak ada studi yang membuktikan bahwa penyembuhan pada orang dewasa
memiliki kecepatan yang sama dengan anak-anak, tingkat penyembuhan mereka
menunjukkan bahwa pembatasan aktivitas selama empat sampai enam bulan untuk orang
dewasa mungkin berlebihan. Masalah seperti ini secara signifikan dapat mempengaruhi
kualitas hidup pada populasi muda dan sehat, ada kebutuhan untuk studi yang dirancang
untuk mengatasi hal itu.
9

KESIMPULAN
Komplikasi tertunda dari trauma tumpul limpa biasanya ditemui diluar pusat trauma. Praktisi
harus terbiasa dengan masalah ini dan melibatkan spesialis yang sesuai yang diperlukan
dalam perawatan pasien dengan trauma limpa.

10