Anda di halaman 1dari 3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN PROSES KEPERAWATAN

Nama Pasien
Diagnosa / RM
Ruangan
N
O

:
:
:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITERIA
HASIL
Gangguan pertukaran gas b/d
NOC I:
kongesti paru, hipertensi
o Respiratory Status :
pulmonal, penurunan perifer yang
Gas exchange
mengakibatkan asidosis laktat
Kriteria Hasil :
dan penurunan curah jantung.
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau
dan oksigenasi yang
kekurangan dalam oksigenasi dan
adekuat
atau pengeluaran karbondioksida Memelihara kebersihan
di dalam membran kapiler alveoli
paru paru dan bebas
dari tanda tanda distress
Batasan karakteristik :
pernafasan
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
NOC II:
Takikardi
o Respiratory Status :
Hiperkapnia
ventilation
Keletihan
Kriteria Hasil :
somnolen
Mendemonstrasikan
Iritabilitas
batuk efektif dan suara
Hypoxia
nafas yang bersih, tidak
kebingungan
ada
sianosis
dan
Dyspnoe
dyspneu
(mampu
nasal faring
mengeluarkan sputum,
AGD Normal
sianosis
mampu
bernafas
warna kulit abnormal (pucat,
dengan mudah, tidak
kehitaman)
ada pursed lips)
Hipoksemia
hiperkarbia
NOC III:
sakit kepala ketika bangun
o Vital Sign Status
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Kriteria Hasil :
Faktor faktor yang
berhubungan :
o ketidakseimbangan perfusi
ventilasi

Tanda
vital
rentang normal

INTERVENSI

NIC I :
Airway Management
o Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
o Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
o Identifikasi
pasien
perlunya pemasangan
alat
jalan
nafas
buatan
o Pasang mayo bila
perlu
o Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
o Keluarkan
sekret
dengan batuk atau
suction
o Auskultasi
suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
o Lakukan suction pada
mayo
o Berika bronkodilator
bial perlu
o Barikan
pelembab
udara
o Atur intake untuk
cairan
dalam
mengoptimalkan
keseimbangan.
o Monitor respirasi dan
status O2

N
O

DIAGNOSA KEPERAWATAN
o perubahan membran kapileralveolar

TUJUAN/KRITERIA
HASIL

INTERVENSI

NIC II: Respiratory


Monitoring
o Monitor rata rata,
kedalaman, irama
dan usaha respirasi
o Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
o Monitor suara nafas,
seperti dengkur
o Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
o Catat lokasi trakea
o Monitor
kelelahan
otot
diagfragma
(
gerakan
paradoksis )
o Auskultasi
suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
o Tentukan kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
o Uskultasi suara paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya
NIC III: ACID-BASE

N
O

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITERIA
HASIL

INTERVENSI
MANAGEMENT
o Pertahankan
kepatenan jalan
masuk IV
o Pertahankan jalan
nafas
o Pantau ABC (acidbase management)
dan tingkat elektrolit,
jika didapatkan
o Pantau status
hemodinamik yaitu
CVP, MAP, PCWP,
jika diperlukan
o Pantau untuk
kekurangan cairan
(mis : muntah, diare,
diuresis) jika
diperlukan
o Posisi untuk fasilitasi
kekuatan ventilasi
(mis : buka jalan
nafas dan
mengangkat kepala
dari tempat tidur)
o Pantau status
pernafasan
o Berikan terapi
oksigen, jika
diperlukan

Anda mungkin juga menyukai