Anda di halaman 1dari 7

UJIAN STATUS PASIEN

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK


TIPE INAKTIF

Oleh
ANUGRAH NURUL FITRI
1102010031

Pembimbing
Dr. Yose Rizal, Sp.THT-KL

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok


Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
RSUD dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA
2016

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA
FK UNIVERSITAS YARSI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

Nn. W

Usia

25 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Tanggal lahir

10 November 1990

Agama

Islam

Suku / bangsa

Jawa / Indonesia

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Alamat

Benggala Tengah, Serang

Tanggal Pemeriksaan :

II.

20 Januari 2016

ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :
Telinga berdengung

Keluhan Tambahan
:
Pendengaran berkurang, pusing kepala berdenyut.

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang ke poliklinik THT RSUD dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan telinga
kiri berdengung sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan penurunan pendengaran
dan rasa penuh pada telinga kiri pasien yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengatakan pusing kepala berdenyut yang dirasakan semenjak timbul keluhan telinga
berdengung. Keluhan keluar cairan dari telinga, nyeri telinga, gatal pada telinga, demam,
batuk, pilek, mual, muntah, sakit tenggorokan, sulit menelan, dan nyeri menelan
disangkal pasien. Pasien mengatakan sering mengorek telinga dan memasukkan air ke
dalam telinga. Pasien mengatakan sebelumnya pasien sering mengeluhkan keluar cairan
dari telinga. Cairan yang keluar berwarna putih, kental dan berbau. Keluhan keluar
2

cairan dari telinga terakhir dirasakan pasien 5 tahun yang lalu. Sebelum keluar cairan
dari telinga, telinga pasien nyeri, dan terdapat keluhan demam hilang timbul yang
dirasakan selama 5 hari. Setelah itu terdapat cairan yang keluar dari telinga, dan
keluhan nyeri telinga dan demam tidak dirasakan oleh pasien. Saat sakit, pasien berobat
ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga oleh dokter.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat keluar cairan dari telinga (+)
- Riwayat sering batuk pilek (-)
- Asma (-)
- Alergi obat dan alergi makanan (-)
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)

Riwayat penyakit keluarga :


- Asma (-)
- Alergi obat dan alergi makanan (-)
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Kebiasaan :
Pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan cotton bud dan memasukkan air ke
dalam telinga pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital

Suhu
: 36,50 C
Nadi
: 80 x / menit
Respirasi
: 20 x/ menit
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

B. STATUS LOKALIS
3

1. TELINGA
TELINGA KANAN

Daun telinga

: Normal, Simetris, Edema (-),

hiperemis (-), Nyeri tekan

TELINGA KIRI

Normal, Simetris, Edema (-),


hiperemis (-), Nyeri tekan

Liang Telinga

tragus (-)
: Lapang, Serumen (-),

tragus (-)
Lapang, Serumen (-),

Gendang Telinga

hiperemis (-), sekret (-)


: Intak (+), hiperemis (-),

hiperemis (-), sekret (-)


Perforasi sentral (+),

Daerah

retraksi (-), cone of light (+),

hiperemis (-), retraksi (-),

cholesteatoma (-)

cone of light (-),

: Edema (-), hiperemis (-),

RetroAurikuler
J IV

massa (-)

cholesteatoma (-)
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-)
FF

TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCHWABACH

:
:
:

Positif
Negatif
Lateralisasi ke telinga kiri
Normal
Memanjang

2.

HIDUNG

Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar

: Edema (-/-), hiperemis (-/-),


massa (-/-)

Vestibulum

: Rambut (+/+)

Lubang Hidung

: Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung

: Lapang

Septum

: Deviasi (-)

Konka Inferior

: Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior

: Sekret (-/-), polip (-/-)

Meatus Media

: Sekret (-/-), polip (-/-)

3. MULUT dan OROFARING

Gigi Geligi

: Caries (-)

Lidah

: Bersih, basah, gerakan normal

kesegala arah

Arkus faring

: Simetris, hiperemis (-)

Uvula

: Berada di tengah, hiperemis (-)

Dinding Faring

: Hiperemis(-)

Tonsil

: T2-T2 kripta (-) detritus (-)

Palatum

: Hiperemis (+)

Post Nasal drip

: (-)

Perlengketan

: (-)

Reflek Muntah

: Positif

4. MAKSILOFASIAL

Simetris

Nyeri tekan pada sinus (-/-)

KGB

: Pembesaran(-)

Massa

: (-)

5. LEHER DAN KEPALA

IV.

RESUME
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan telinga
kiri berdengung (tinnitus) sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan penurunan
pendengaran dan rasa penuh pada telinga kiri pasien yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat keluar cairan (otore) (+), Riwayat nyeri pada telinga (otalgia) (+), Riwayat
mengorek telinga ( + ), riwayat memasukkan air ke dalam telinga (+).
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan
dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,50C , nadi 80 x/ menit , respirasi : 20x/menit dan
tekanan darah : 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan telinga kanan dalam batas normal,
pemeriksaan telinga kiri didapatkan membran timpani perforasi dan pada test penala
didapatkan telinga kiri test rinne negatif, webber lateralisasi ke kiri (ke telinga yang sakit)
dan schwabach memanjang. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan Tonsil hiperemis T2T2. Pada pemeriksaan hidung,dalam batas normal.
V. DIAGNOSA KERJA
- Otitis media supuratif kronik tipe benigna stadium inaktif AS
- Tinnitus
- Tonsilitis kronis
VI. DIAGNOSA BANDING
- Otitis media stadium resolusi

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Rontgen Mastoid
- Audiometri
VIII. PENATALAKSAAAN
6

Non mendikamentosa :
- Menjaga kebersihan telinga
- Hindari mengoek-ngorek telinga
- Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air
-

masuk ke telinga.
Makan makan bergizi agar meningkatkan daya tahan tubuh supaya tidak
mudah terkena flu

Mendikamentosa :
Pemberian obat cuci telinga H2O2 3%
Antibiotik ; Amoksilin 3 x 500 mg

IV. PROGNOSA
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad malam