KONTRAKTOR PELAKSANA

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

PT. SARANA MENARA VENTURA

DINAS PENGELOLAAN SUMBER

DAYA AIR

KONSULTAN SUPERVISI

Jalan Khatib Sulaiman No. 106 Telp (0751) 705801

PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT

PRNGAJUAN PEKERJAAN
REQUEST

Tanggal / Bulan / Tahun :

Kontrak No :

22 JUNI 2015
PELAKSANAAN
PEKERJAAN
Uraian Pekerjaan

Lokasi :

: Kabupaten Padang Pariaman

1 Galian Pondasi Sumuran sedalam 2 m' diameter 0.8 m

Item Pekerjaan :

2 Galian Pile cap/poor ukuran 1.4 x 1.4 x 0.4

Volume :

Tanggal Mulai Pekerjaan

24 JUNI 2015

DITERIMA OLEH :

BAGIAN :

: 06.10/PK-IRA.DAK/PSDA.SB/V-2015
Tanggal :
: 21 Mei 2015

PEMERIKSAAN HASIL
PEKERJAAN

1 Galian Tanah Biasa

Satuan

37.71

m3

Tanggal

Tanda Tangan

Peralatan / Tenaga Kerja / Bahan

Peralatan
No.

Uraian

Tenaga Kerja
Jumlah

No

Material Yang Digunakan

Uraian

Jumlah

No

Linggis

Mandor

orng

Sekop

Pekerja

orng

Cangkul

10

10

10

Uraian

Jumlah

Daftar Periksa
Mutu Material Yang Dipakai
Dari Stock File

Ya

Tidak

Gaambar Kerja

Ya

Tidak

Dari Lokasi Kerja

Ya

Tidak

Perambuan

Ya

Tidak

Dari Material Yang Pantas

Ya

Tidak

Kesiapan

Ya

Tidak

KONSULTAN PENGAWAS
Inspector
Lab Technician
Surveyor
BALAI UPTD
Pengawas Lapangan
Lab Technician

TANGGAL :

DIAJUKAN KONTRAKTOR
22 JUNI 2104

DIPERIKSA KONSULTAN
TANGGAL :

DISETUJUI PU
TANGGAL :

KONTRAKTOR PELAKSANA
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

PT. SARANA MENARA VENTURA

DINAS PENGELOLAAN SUMBER

DAYA AIR

KONSULTAN SUPERVISI

Jalan Khatib Sulaiman No. 106 Telp (0751) 705801

PT. ADITYA ENGINEERING CONSULTANT

PRNGAJUAN PEKERJAAN
REQUEST

Tanggal / Bulan / Tahun :

Kontrak No :

PELAKSANAAN
PEKERJAAN

PEMERIKSAAN HASIL
PEKERJAAN

Uraian Pekerjaan

Lokasi :

: 06.10/PK-IRA.DAK/PSDA.SB/V-2015
Tanggal :
: 21 Mei 2015

: Kabupaten Padang Pariaman

Item Pekerjaan :
Volume :

Satuan

Tanggal Mulai Pekerjaan

DITERIMA OLEH :

BAGIAN :

Tanggal

Tanda Tangan

Peralatan / Tenaga Kerja / Bahan

Peralatan
No.

Uraian

Tenaga Kerja
Jumlah

No

Material Yang Digunakan

Uraian

Jumlah

No

10

10

10

Uraian

Jumlah

Daftar Periksa
Mutu Material Yang Dipakai
Dari Stock File

Ya

Tidak

Gaambar Kerja

Ya

Tidak

Dari Lokasi Kerja

Ya

Tidak

Perambuan

Ya

Tidak

Dari Material Yang Pantas

Ya

Tidak

Kesiapan

Ya

Tidak

KONSULTAN PENGAWAS
Inspector
Lab Technician
Surveyor
BALAI UPTD
Pengawas Lapangan
Lab Technician
DIAJUKAN KONTRAKTOR
TANGGAL :

DIPERIKSA KONSULTAN
TANGGAL :

DISETUJUI PU
TANGGAL :