Anda di halaman 1dari 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK/
/ XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pangkat/NRP
Jabatan

: dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An


: Mayor Ckm / 11000003530571
: Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Dengan ini menerangkan bahwa :


a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Agama
Alamat

: Helman Kamal Husain


: Semarang, 14 Desember 1959
: laki-laki
: Indonesia
: Islam
: Kebraon III No. 22 Rt. 03 Rw. 02
karangpilang Surabaya
g. Maksud dan Tujuan : Berjalan kaki keliling Indonesia
Menerangkan bahwa yang bersangkutan telah berkunjung ke Rumah sakit
Tk IV 02.04.03 Bandar Lampung pada hari Rabu tanggal 18 November 2015
pukul 08.30 dalam rangka berjalan kaki keliling Indonesia.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, 18 November 2015


Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04,

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An


Mayor ckm NRP 1100003530571