Anda di halaman 1dari 11

BAB III

STATUS PASIEN

No. Reg. RS :22.89.68


Nama Lengkap :Ny. Roida Gultom
TanggalLahir :04-04-1944
Umur :71 Tahun
Alamat :Lumban Binanga, Porsea
Pekerjaan :IRT
Status: Janda
Pendidikan :
JenisSuku :Batak
Dokter Muda

JenisKelamin :Perempuan
No. Telepon :
Agama : Kristen Protestan

: Selvia Gandasari Silalahi


Christian Noki
Marhara Pasaribu
Yoanda Hutabarat

Dokter

: dr.Gopas Simanjuntak, Sp.PD

Tanggal Masuk

: 22-07-2015

ANAMNESIS

Automentesis

Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


KeluhanUtama

: Mata kuning

Deskripsi

: Hal ini dialami pasien sejak 4 bulan sebelum masuk ke


rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan kelopak mata bawah,
perut, kuku tangan serta kaki kuning yang dialami pasien 3
bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Os juga
mengeluhkan BAK berwarna kuning pekat yang dialami
sejak 4 bulan yang lalu dengan frekuensi 4-5 kali sehari.
Tidak dijumpai sakit BAK. BAB berwarna pucat seperti

20

dempul sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan


gatal-gatal di seluruh tubuh yang dijumpai 3 bulan yang
lalu. Riwayat digaruk dijumpai, yang menyebabkan luka
pada kulit os. Pasien juga mengeluhkan demam yang dialami
3 bulan yang lalu, bersifat hilang timbul. Nafsu makan
berkurang selama 3 bulan ini .
RPT : (-)
RPO : (-)
RPK : (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal
-

Penyakit
-

TempatPerawatan
-

PengobatandanOperasi
-

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Disangkal
RIWAYAT PRIBADI
Tahun
-

Riwayat Alergi
Bahan / obat
-

Gejala
-

Tahun
-

Kebiasaan makan

: Tidak teratur, makan sedikit

Merokok

: Tidak merokok

Minum Alkohol

: Tidak minum alkohol

Hubungan Seks

: Tidak ditanyakan

Riwayat Imunisasi
Jenismunisasi
-

ANAMNESIS UMUM (Review of System)


Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi

21

Umum : Tampak sakit sedang

Abdomen :Berwarna kekuningan

Kulit: Berwarna kekuningan, dijumpai


bercak kehitaman
Kepala dan leher: DBN
Mata :Sklera dan kelopak mata bawah
kuning
Telinga: DBN
Hidung:DBN
Mulut dan Tenggorokan: DBN
Pernafasan :DBN
Payudara:DBN
Jantung:DBN

Ginekologi: DBN
Alat kelamin :DBN
Ginjal dan SaluranKencing: BAK
berwarna kuning pekat
Hematologi: DBN
Endokrin / Metabolik: DBN
Musculoskeletal:DBN
System syaraf:DBN
Emosi :DBN
Vaskuler:DBN

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

Ringan

Sedang

Berat

Gizi:
Berat Badan :40Kg Tinggi Badan:150 cm
IMT: 17,77 kg/m2 , kesan: underweight
TANDA VITAL
Kesadaran

Compos mentis

Deskripsi: kooperatif

Nadi
Tekanandarah

Frekuensi 88x/menit
Berbaring:

Reguler ,t/v cukup


Duduk:

Lengan kanan:120/80mmHg

Lengan kanan: 120/80mmHg

Lengan kiri : 120/80 mmHg


Aksila:36,8
C
v
Frekuensi: 20x/menit

Lengan kiri : 120/80 mmHg

Temperatur
Pernafasan

Deskripsi : reguler,

torakoabdominal
KULIT :turgor baik, berwarna kekuningan dengan bintik kehitaman
KEPALA : rambut panjang, berwarna hitam dan tidak mudah dicabut

22

LEHER : TVJ R-2cmH20, trakea medial, pembesaran KGB (-), struma (-)
TELINGA: Meatus aurikula externus (dalam batas normal)
HIDUNG: Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN : Dalam batas normal
MATA
Conjunctiva palpebra inferior, Pucat(-/-) , sklera ikterik(+/+),
Refleks Cahaya (+/+) Pupil isokor kiri=kanan, diameter 3 mm
TORAKS
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

Depan
Simetris, Fusiformis
Sonor pada kedua lapangan paru
SF : Ki=Ka, normal
SP: Vesikuler

Belakang
Simetris, Fusiformis
Sonor pada kedua lapangan paru
SF : Ki=Ka, normal
SP: Vesikuler

ST: -

ST: -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas

: ICS II midclavikularis sinistra

Kanan

: ICS IV midclavikularis dextra

Kiri

: 1 cm, ICS IV midclavicularis sinistra 1 cm ke arah medial

Jantung : HR : 88x/menit, M1>M2, A2>A1, P2<P1, A2>P2, desah (-)

23

ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, Hepar/Lien/Renal : tidak teraba, nyeri tekan (+), undulasi(-)

Perkusi

: Timpani, pekak hati(+), pekak beralih(-)

Auskultasi

: Peristaltik(+) normal, double sound(-)

PUNGGUNG
Tapping pain(-)
EKSTREMITAS:
Superior: oedem (-/-), akral hangat
Inferior: oedem (-/-), akral hangat
ALAT KELAMIN:
Perempuan, Normal
REKTUM: (Tidak dilakukan pemeriksaan)
Perineum , fisura , spincter ani ,
Ampula rekti , mukosa , feses ,
Darah , lendir

NEUROLOGI: (Tidak dilakukan)


Refleks Fisiologis
Refleks Patologis ...
BICARA:
Lancar
24

PEMERIKSAAN LAB
Darah Rutin (22-07-2015) :
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

HB

8 mg/dl

12 - 16 mg/dl

Eritrosit

2,63 x 106 /ul

3,9 - 5 x 106 / ul

Leukosit

9,8 x 103 / ul

4,5 11 x 103 / ul

HCT

22,3 %

41 53 %

Trombosit

391.000 / ul

150 450 x 103 / ul

MCV

84,8 fl

80 100 fl

MCH

30,4 pg/sel

26 -34 pg/sel

MCHC

35,8 fl

31-37 gr/dl

RFT : LFT :SGOT : 61 IU/L, SGPT : 63 IU/L, Bilirubin total : 13,5 mg/dl, Bilirubin direct :
5,9 mg/dl, Albumin : 3,3 g/dl, Globulin: 3,1, Tprok : 6,4
HBSAg : KGDS :96 mg/dl

25

RESUME DATA DASAR


(Diisi dengan Temuan Positif)
Dokter Muda :

Selvia Gandasari Silalahi, Christian Noki, Marhara


Pasaribu, Yoanda Hutabarat

NamaPasien

Ny. Roida Gultom

No. RM :22-89-68

1. KELUHAN UTAMA

:Mata Kuning

2. ANAMNESIS

: (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat


Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
26

Hal ini dialami pasien sejak 4 bulan sebelum masuk ke rumah sakit.

Kelopak mata bawah kuning (+), perut kuning (+), kuku tangan dan kaki (+) sejak 3
bulan yang lalu .

Os juga mengeluhkan BAK berwarna kuning pekat dengan frekuensi 5 kali sehari.
Hal ini dialami os sejak 4 bulan yang lalu.

BAB berwarna pucat (+) sejak 4 bulan yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal di seluruh tubuh yang dijumpai 3 bulan yang
lalu. Riwayat digaruk (+) yang menyebabkan luka pada kulit os.

Riwayat demam dijumpai, bersifat hilang timbul.

Nafsu makan berkurang (+).

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada pasien ini dijumpai ikterik di sklera mata, kelopak mata bawah, perut
serta kuku tangan dan kaki, BAB pucat seperti dempul, BAB kuning pekat, gatalgatal serta nafsu makan berkurang yang sesuai dengan gejala klinis pada Obstruksif
Jaundice.
Hiperbilirubinemia konjugasi menyebabkan bilirubin konjugasi masuk ke
dalam urin dan menyebabkan urin berwana kuning pekat. Tinja berwarna pucat
seperti dempul terjadi karena lebih sedikit bilirubin yang dapat mencapai saluran
cerna usus halus. Peningkatan garam empedu dalam silkurasi menyebabkan gatal.

27

Pada pasien ini terjadi peningkatan kadar bilirubin direk yaitu 5,6 mg /dl,
dimana kadar bilirubin direk pada orang dewasa normal adalah 0,1 -0,3 mg/ dl. Pada
pasien ini juga ditemukan peningkatan kadar bilirubin total yaitu 13,5 mg /dl,
sedangkan kadar bilirubin total pada orang dewasa normal yaitu 0,1 -1,2 mg / dl. Pada
pemeriksaan LFT, pada pasien ini juga dijumpai peningkatan SGOT menjadi 61 IU /L
, sedangkan pada orang dewasa normal, kadar SGOT adalah 15-45 IU/L. Juga
dijumpai peningkatan kadar SGPT yaitu 63 IU /L, sedangkan pada pria dewasa
normal, kadar SGPT adalah 10- 40 IU/L. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada
Obstruktif Jaundice ditemukan peningkatan kadar bilirubin direk, bilirubin total, dan
juga kadar SGOT dan SGPT.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1

Kesimpulan
Pasien perempuan dengan nama Roida Gultom berusia 71 tahun
didiagnosa dengan Obstructive Jaundice yang dapat diketahui dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Tata laksana yang diberikan
berupa : infus cairan NaCl 0,9%, injeksi antibiotik Sefalosporin generasi III
berupa Ceftriaxon, anti alergi berupa Cetirizin, Hezandra dan Curcuma
sebagai multivitamin dan penambah nafsu makan, Asam Ursodeoksikolat
sebagai penghancur batu empedu, dan mukolitik berupa Ambroxol syrup.
28

5.2

Saran
-

Pada pasien disarankan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui


penyebab obstruktif jaundice dan dirujuk agak dapat ditangani dengan
tepat.

Pasien juga diharapkan menjaga pola makan yang sehat, dan


menghindari konsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi

DAFTAR PUSTAKA
1. Lesmana L,A, 1995, Batu Empedu, Dalam Noer. S, Buku Ajar Penyakit Dalam
Jilid I. Edisi 3, hal 380 -383, Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
2.

I J Beckingham. 2001. ABC Of Diseases Of Liver, Pancreas, And Biliary


System Gallstone Disease. Dalam: British Medical Journal Vol 13, Januari 2001:
322 (7278): 9194. Available from :

29

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1119388 [diakses
pada tanggal 30 Juli 2015].
3. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Kolelitiasis , Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta
: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 570-579.
4. Price, Sylvia Anderston. Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit.
Jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1994. Schwartz S, Shires G,
Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Edisi 6. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. 459-464.
5. Kasper Dennis, Harrison Tinsley Randolph. 2005. Harrison Principles of Internal
Medicine 16th. New York: Mc Graw Hills Publishing. 1880-1890
6. Sujono Hadi. 1983. Nyeri Epigastrik Penyebab dan Pengelolaannya. Dalam:
Cermin

Dunia

Kedokteran

No.

4,

1983:

29.

Available

From:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/03_Nyeri
Epigastrik.pdf/03_NyeriEpigastrik.html [diakses pada tanggal 30 Juli 2015].
7. Sudoyo Aru, Setiyohadi,dkk. Hepatobilier, Rifal Amiruddin, Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid I. Jakarta : Penerbit Interna Publishing.2009. 721 726
8. Mansjoer A.etal,1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512.
Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta
9. Richard S.Snell,2002, Anatomi Klinik, edisi 3,bag. I, hal 265 266, Penerbit
EGC, Jakarta.
10. Sherlock. S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary Sistem 9 th. Ed London :
Blackwell Scientific Publication, 1993.

30