Anda di halaman 1dari 7

Berkas

Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
No Rekam Medis
Pasien Ke

:
:
: ____ dalam keluarga

Data Administrasi
Tgl
diisi oleh Nama:
Pasien

NPM/NIP:
Keterangan

Nama
Umur / tgl. Lahir
Alamat
Jenis kelamin
Agama dan etnik (kalau
perlu)
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya

Alergi obat
Sistem pembayaran
Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri)

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan
kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain /tambahan

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:


(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah
diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga:


(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah
yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:


(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang
pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)


A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :
Keadaaan umum:
Berat Badan

Suhu:
Tinggi Badan:

Tekanan Darah:
Status Gizi:

Frek. Nadi:
IMT:

B. Status generalis :
Mata

konjungtiva:

Paru:

THT:

Jantung;

Abdomen:
Ekstremitas

sklera:

Punggung:
:

Status neurologis :

C. Status lokalis : -

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :


Lembar Anamnesis Okupasi / Aktivitas
Lembar KMS dan Imunisasi
Lain-lain, yaitu ............................................................................................................................

Frek. Nafas:

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN


susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik,
masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk
pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)


Aspek personal:

Aspek klinik

Aspek risiko internal

Aspek psikososial keluarga

Derajat fungsional

:1

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)


No

Kegiatan

Aspek personal

Aspek klinik

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

keterangan

Aspek risiko internal

Aspek psikososial keluarga &


lingkungan
.

PERSETUJUAN 1
Nama dr
Tgl
Tandatangan

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI


Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA


(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)
DIagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal:
Aspek klinik:
Aspek risiko internal:
Aspek psikososial keluarga:
Derajat fungsional :

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

PERSETUJUAN 2
Nama dr
Tgl
Tandatangan