ARTCULO DE REVISIN
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truccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad vital forzada) posbroncodilatacin es inferior
a 0,7. El problema es que la utilizacin de este parmetro comporta un riesgo de infradiagnstico en
edades jvenes, y de sobrediagnstico en edades
avanzadas. Otro problema aadido es que la definicin de obstruccin vara segn la fuente. Las
directrices de la American Thoracic Society/European
Respiratory Society (ATS/ERS) para la interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar considera obstruccin cuando el cociente FEV1/FVC est
por debajo de los lmites inferiores de la normalidad (LIN)3. Pero las normativas de la ATS/ERS sobre
la EPOC4, as como GOLD5, utilizan el punto de
corte inferior a 0,7 para diagnosticar la EPOC. Una
vez establecido el diagnstico, la gravedad de la obstruccin se evala en funcin del valor del FEV1
posbroncodilatador, expresado como porcentaje del
terico, aunque el enfoque multidimensional de la
enfermedad incluye otras variables clnicas importantes en la valoracin de la gravedad.
Puesto que la EPOC sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo, su prevencin, diagnstico precoz y apropiado tratamiento
Infradiagnstico
Magnitud del problema
El infradiagnstico de la EPOC es un problema especialmente relevante. Un anlisis agrupado de los
cuatros estudios poblacionales ms importantes
realizados para analizar este aspecto, los estudios
BOLD (16 216 sujetos en 23 centros de varios pases), PLATINO (5515 sujetos en 5 pases latinoamericanos), EPISCAN (3002 sujetos en 11 reas
espaolas) y PREPOCOL (5539 sujetos en diferentes reas urbanas de Colombia), y en los que se
utilizaron para realizar el diagnstico diferentes cuestionarios clnicos y la espirometra posbroncodilatacin con un cociente FEV1/FVC por debajo del
LIN, demostr que la prevalencia de infradiagnstico era del 81,4 %, aunque con una enorme variabilidad entre diferentes pases (del 50 % al 98,3 %)
e incluso intrapas (fig. 1)6. Un aspecto que debe
resaltarse es que el grado de infradiagnstico no se
correlacionaba con la prevalencia de la enfermedad6. En nuestro pas, el estudio EPISCAN mostr una prevalencia de EPOC en la poblacin de
40 a 80 aos del 10,2% (15,1 % en hombres, 5,7%
en mujeres), definido en este caso como cociente
FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7, y
las tasas de infradiagnstico fueron del 73 %, nicamente un 5 % menor que la encontrada en el estudio IBERPOC realizado una dcada antes7. Segn
estos datos, puede deducirse que ms de 1 595 000
espaoles padecen EPOC y an no lo saben, y por
tanto no reciben el tratamiento adecuado1.
Aunque el diagnstico temprano de la EPOC es
responsabilidad principalmente de atencin primaria (AP), por ser el primer nivel de atencin, este
problema afecta tambin a la atencin especializada (AE), como se demuestra en estudios como el
de Jones et al.8. Este estudio retrospectivo incluy
una gran cohorte de 38 859 pacientes con diagnstico de EPOC en el Reino Unido; en dicho estudio se comprob que en el 85 % de los casos se haba
tenido la oportunidad de diagnosticar la enfermedad en los 5 aos anteriores al diagnstico real, lo
que sugiere que muchos profesionales sanitarios (tanto de AP como de AE) ignoran o pasan por alto los
sntomas sugestivos de la EPOC. Adems, muchos
de estos pacientes tenan ya un grado de obstruccin grave o muy grave en el momento del diagnstico8.
Las principales guas de prctica clnica sobre la
EPOC1,5 se hacen eco de este problema del diagnstico tardo de muchos pacientes, e instan a poner
en marcha estrategias de bsqueda activa de casos,
puesto que la deteccin en estadios precoces, unido al abandono del hbito tabquico y al inicio de
medidas teraputicas adecuadas, comportar un
mejor pronstico.
Factores predisponentes
Los factores que se relacionan con el infradiagnstico de la EPOC son multifactoriales y dependen
tanto de los profesionales sanitarios como de los
propios pacientes. La falta de concienciacin y el
desconocimiento sobre muchos aspectos de esta
enfermedad son factores importantes2. Como ya se
ha comentado, existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que muchos profesionales sanitarios ignoran los sntomas de sospecha de la EPOC,
incluso en una poblacin en riesgo8. Por otra parte, tambin se constata una falta de conocimiento
y de uso de las guas de manejo de la EPOC entre
dichos profesionales sanitarios. En una encuesta
realizada a 284 mdicos de familia de EE.UU., previa a una actividad formativa sobre la EPOC a la
que acudan, solo el 47 % de ellos conoca o usaba
las guas para el diagnstico y tratamiento de la
EPOC3,5. El 10 % declar que desconoca la existencia de estas guas, y el 11 % respondi que utiliza las guas de asma para el manejo de la EPOC.
Aunque el 52 % confirmaba que dispona de espi-
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Adana, Turqua
Bergen, Noruega
C. del Cabo, Sudfrica
Guangzhou, China
Hannover, Alemania
Ife, Nigeria
Cracovia, Polonia
Lexington, EE.UU.
Lisboa, Portugal
Londres, Reino Unido
Maastricht, Holanda
Manila, Filipinas
Mumbai, India
Nampicuan, Filipinas
Pune, India
Reykjavik, Islandia
Salzburg, Austria
Sousse, Tnez
Srinagar, India
Sydney, Australia
Tartu, Estonia
Uppsala, Suecia
Vancouver, Canad
Caracas, Venezuela
C. de Mxico, Mxico
Montevideo, Uruguay
Santiago, Chile
Sao Paulo, Brasil
Barcelona, Espaa
Burgos, Espaa
Crdoba, Espaa
Huesca, Espaa
Madrid La Paz, Espaa
Madrid La Princesa, Espaa
Oviedo, Espaa
Sevilla, Espaa
Valencia, Espaa
Vic, Espaa
Vigo, Espaa
Barranquilla, Colombia
Bogot, Colombia
Bucaramanga, Colombia
Cali, Colombia
Medelln, Colombia
TOTAL
0
Infradiagnstico (%)
20
40
60
80
100
Figura 1. Frecuencia de infradiagnstico y diagnstico previo errneo de EPOC en los lugares incluidos en los estudios BOLD, PLATINO, EPISCAN y PREPOCOL.
Grfico elaborado a partir de los datos aportados por Lamprecht et al.6.
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Posibilidades de mejora
Para cambiar esta situacin se necesita un cambio
de cultura, fundamentalmente a nivel de AP. Como
la mayora de los pacientes con EPOC sin diagnosticar sern atendidos en este mbito bsico de atencin sanitaria, una adecuada formacin a los profesionales sobre las guas de manejo de esta
enfermedad y la bsqueda activa de casos es indispensable para prevenir el retraso diagnstico2. Para
superar esta barrera, una posible solucin sera que
la presencia de sntomas respiratorios en un fumador o exfumador, de 40 aos de edad o ms, desencadene una alerta de salud y la indicacin de
espirometra en estos casos sea automtica. Esto
podra ser factible hoy en da con las historias clnicas electrnicas, cada vez ms utilizadas en los
pases desarrollados, en las que a travs del propio
sistema informtico se emitan estas alertas. Los programas de cribado masivo de la poblacin en busca de pacientes con EPOC resultan caros y poco
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Nuevas herramientas que pueden mejorar el diagnstico precoz de la EPOC son los dispositivos de
cribado, microespirmetros de uso ms sencillo
que los espirmetros convencionales, y que si bien
no los sustituyen, s tienen su papel para seleccionar a aquellos pacientes con alta probabilidad de
tener EPOC y por tanto a los que se les debe realizar una espirometra con test broncodilatador de
confirmacin. La mayora de estos dispositivos
comercializados determinan el FEV1, el FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 segundos) y su cociente. Este parmetro, el FEV6, ya ha sido aceptado
como un sustituto de la FVC para el diagnstico
de obstruccin en adultos, con las ventajas de que
simplifica el procedimiento de la espirometra y reduce su variabilidad16. Existen varios trabajos publicados sobre la utilidad de diferentes dispositivos de
cribado; sin embargo, no existe consenso sobre el
mejor punto de corte de la relacin FEV1/FEV6 para
esta finalidad, ni si esta determinacin con microespirmetros se debera combinar con cuestionarios17. Uno de estos dispositivos de cribado es el
COPD-6, validado recientemente para la deteccin de patologas obstructivas18, y que puede ser
de gran utilidad como herramienta de cribado en
mbitos no especializados, no solo en AP, sino incluso en oficinas de farmacia y servicios de urgencias
(Represas C, comunicacin personal).
Varios autores proponen el uso de diferentes cuestionarios, bien como sustitutos, al ser ms cmodos por su fcil cumplimentacin, bien como paso
previo al uso de microespirmetros19,20. De esta
manera, la espirometra que confirmara el diagnstico quedar reservada para aquellos individuos
seleccionados por la puntuacin de los cuestionarios. Una de estos cuestionarios, el COPD-PS, ya
ha sido validado en su versin traducida al espaol20. El problema es que los cuestionarios basados solamente en sntomas pueden pasar por alto
algunos pacientes con EPOC que no los perciben.
La combinacin de cuestionarios y medidas espiromtricas puede mejorar el valor predictivo posi-
10
la consulta, el uso de cuestionarios y los dispositivos porttiles para medicin de parmetros respiratorios.
Sobrediagnstico
Magnitud del problema
Paradjicamente, en la EPOC, adems de un importante infradiagnstico se ha descrito un marcado
sobrediagnstico o diagnstico errneo o, al menos,
impreciso21,22. Estos trminos no se diferencian bien
en los estudios publicados, lo que hace difcil analizar la evidencia de la que disponemos22. Sobrediagnstico debera hacer referencia a aquellos pacientes que son diagnosticados de EPOC estando
asintomticos, sin que esto conlleve posibles beneficios para el paciente22. El diagnstico errneo
sera el realizado a pacientes que realmente padecen otras enfermedades diferentes y el diagnstico
impreciso se producira cuando se desconocen o
no estn del todo claros algunos de los criterios de
exposicin de riesgo, clnicos o funcionales definitorios de EPOC segn las recomendaciones actuales1,5. En todos estos casos, la consecuencia principal sera el sobretratamiento o tratamiento
inadecuado, con los potenciales efectos secundarios de los frmacos y el innecesario consumo de
recursos23,24. El diagnstico incorrecto o impreciso
aade adems que podramos estar dificultando o
retrasando el correcto abordaje de la verdadera enfermedad responsable de los sntomas del paciente23,24.
Como se ha comentado, el diagnstico de la enfermedad requiere la combinacin de la exposicin a
txicos inhalados capaces de producir EPOC, la
presencia de sntomas sugestivos y la deteccin de
una obstruccin no totalmente reversible en la espirometra, a lo que habra que aadir la exclusin
razonable de otras enfermedades capaces de producir los dos ltimos1,5,21, siendo mucho ms difcil cuantificar el riesgo de otras exposiciones distintas al tabaquismo. Aun as, en casi un 40 % de
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Tabla 1. Diagnstico errneo o impreciso de EPOC: frecuencia y factores asociados en varios estudios recientes
Autor
Ao
Pas
Pacientes
Pellicer et al.25
2010
Espaa
840
AE
71
Arne et al.26
2010
Suecia
533
AP y AE
70
Monteagudo
et al.27
2011
Espaa
801
AP
46,8
Zwar et al.28
2011 Australia
1114
AP
38,2
Walters et al.29
2011 Australia
341
AP
31
Yu et al.30
2013
Hong
Kong
120
AP y AE
29,4
Seguimiento en AP o especialista no
neumlogo
Gershon et al.31
2014
Canad
491 754
AP y AE
35,9
Collins et al.32
2015
EE.UU.
3209
AP y AE
48
Fernndez-Villar
2015
et al.24
Espaa
1214
AP y AE
51,3
AE: atencin especializada; AP: atencin primaria; GPC: guas de prctica clnica; IMC: ndice de masa corporal.
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actualmente para el diagnstico de EPOC basados en el valor fijo del cociente FEV1/FVC, que se
ha estimado que detecta entre un 5 % y un 30 %
ms casos que si se realiza de forma ajustada a la
edad, sexo y poblacin, sobre todo en pacientes
de mayor edad y con obstruccin ms leve2,21,32,33.
Su influencia en el riesgo de episodios respiratorios o muerte o en el impacto de la enfermedad no
est del todo clara32,33. En este contexto, parece
mucho ms frecuente el diagnstico errneo o
impreciso que el verdadero sobrediagnstico, nicamente presente en estudios poblacionales de prevalencia, controles laborales, estudios preoperatorios o cuando se realiza el diagnstico en pacientes
con sintomatologa no persistente, como el que
ocurre durante un episodio infeccioso que posteriormente se resuelve, sobre todo en pacientes
de mayor edad y utilizando el cociente fijo
FEV1/FVC2,33,34. No existen datos fiables que nos
permitan estimar la verdadera prevalencia en la
prctica clnica de estos casos entre los pacientes
con EPOC.
Factores predisponentes
Adems de lo comentado en el apartado de infradiagnstico y a pesar de las limitaciones propias
de la definicin, conocer cules son los factores
especficos que se asocian a un diagnstico errneo o impreciso de la EPOC podra ayudarnos a
establecer estrategias de mejora dirigidas a minimizar este problema. Sin embargo, los estudios han
sido muy heterogneos en su metodologa y en muy
pocos se han analizado sistemticamente los potenciales factores influyentes, tanto epidemiolgicos
y clnicos en relacin con los pacientes como aquellos de prctica asistencial de los profesionales sanitarios que realizan el diagnstico y seguimiento de
los enfermos de EPOC24-32. En la tabla 1 se representan de forma resumida los resultados de varios
estudios recientes que analizan la frecuencia de diagnstico errneo o impreciso y los factores asociados con l.
12
De forma general, estos han sido: las edades extremas, un mayor tiempo desde el diagnstico, una
menor historia tabquica, la presencia de otras
comorbilidades (fundamentalmente cardiovasculares, metablicas, sndrome de apnea del sueo y
depresin), el mayor nmero de exacerbaciones,
y sobre todo el sobrepeso, muy frecuente en nuestro medio24-32. La dificultad para la diferenciacin
del asma en muchos pacientes, as como la inexistencia actual de una definicin de consenso del sndrome de solapamiento entre asma y EPOC, podra
favorecer el diagnstico incorrecto o impreciso de
EPOC en algunos pacientes1,2,35.
Los factores relacionados con los profesionales y
el mbito de atencin habitual son el seguimiento
en AP o en el hospital por especialistas no neumlogos, sobre todo de mayor edad, especialmente en
centros no urbanos y por profesionales que realizan un escaso seguimiento de otras recomendaciones de las guas de prctica clnica24,25,30,31.
Sorprendentemente, en la EPOC parece existir
un mayor grado de imprecisin o error diagnstico en los pacientes que ms tiempo llevan diagnosticados, con un mayor nmero de comorbilidades,
especialmente cardiovasculares, con ms sobrepeso
y con frecuentes exacerbaciones, manejados habitualmente por profesionales no neumlogos. Probablemente, muchos de estos casos presentan un alto
consumo de recursos sanitarios y una elevada frecuencia de polimedicacin, lo que hace que el problema sea an ms relevante.
Posibilidades de mejora
Al igual que en el caso del infradiagnstico, la generalizacin y concienciacin del uso de la espirometra como prueba esencial para el diagnstico y seguimiento de la EPOC es el elemento fundamental
de cualquier estrategia para mejorar este importante problema de inercia clnica, siendo esto clave en
los modelos de cuidados integrales de pacientes con
EPOC36. En un estudio reciente, la inclusin de la
espirometra en un programa integral de manejo
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Conclusiones
En conclusin, tanto el infradiagnstico como el
sobrediagnstico y el diagnstico errneo o impreciso de la EPOC son problemas de gran trascendencia en la prctica clnica que conllevan importantes consecuencias para el paciente y el sistema
sanitario, lo que constituye un importante punto
de ineficiencia. La falta de concienciacin general
existente sobre estas situaciones, as como la inespecificidad de la definicin de la EPOC, la escasa
generalizacin de la adecuada frecuencia y calidad
de los estudios espiromtricos, la banalizacin de
los riesgos de la inadecuacin del tratamiento con
frmacos broncodilatadores o antiinflamatorios inha-
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lados y los limitados conocimientos de los profesionales sanitarios y de los propios pacientes sobre
la enfermedad son, con una intensidad algo diferente en funcin del problema, las claves sobre las
que se debe actuar para poder avanzar en la mejora
de la calidad de vida y pronstico de los pacientes
con EPOC y en la eficiencia de las actuaciones sanitarias que se llevan a cabo para ello.
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