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CASO CLNICO

Paciente de 61 aos,
con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica y mala
adherencia al tratamiento
CRISTINA GARCA GONZLEZ 1
Y AGUSTN MARTNEZ GONZLEZ 2
1 Residente de segundo ao de Medicina
de Familia. Centro de Salud La Paz-Cruces.
Barakaldo (Bizkaia).
2 Mdico de familia. Centro de Salud La PazCruces. Barakaldo (Bizkaia).

otros hbitos txicos y sin antecedentes mdicoquirrgicos de inters.

La paciente padece hipertensin arterial en tratamiento con un antagonista de los receptores de
la angiotensina II y un diurtico, y dislipidemia en
tratamiento con una estatina. No tiene diabetes mellitus ni cardiopata conocida.
Presenta enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) leve, diagnosticada hace 3 aos mediante espirometra (volumen espiratorio mximo en el
primer segundo [FEV1]: 66 %; capacidad vital forzada [FVC]: 83 %; FEV1/FVC = 68 %), en tratamiento con anticolinrgicos de larga duracin
(LAMA) en dispositivo Handihaler y salbutamol a
demanda. Ha seguido buen control hasta el ltimo
ao, cuando present 3 agudizaciones, dos de ellas
tratadas de forma ambulatoria con corticoides orales durante 7 das y antibitico; la ltima requiri
ingreso hospitalario por insuficiencia respiratoria
aguda.

Enfermedad actual
Motivo de consulta
Paciente que acude a nuestra consulta por primera
vez, por aumento de la tos con expectoracin amarillenta de 3 das de evolucin, con febrcula termometrada. Al preguntarle por si alguien de su familia presenta sntomas parecidos, nos comenta que
su nieto de 3 aos estuvo en tratamiento la semana
pasada por una infeccin de vas altas.

Antecedentes personales
Mujer de 61 aos, exfumadora desde hace 3 aos,
con un ndice acumulado de 40 paquetes-ao, sin

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Atendemos a la paciente en consulta por primera

vez. Trabaja como repartidora de correos y ha sido
trasladada por motivos laborales. Refiere presentar
desde hace 3 das cuadro de tos y expectoracin amarillenta, acompaada de sensacin distrmica y ligero aumento de su disnea basal (se cansa ms al subir
las escaleras para la entrega de correspondencia).
Ha perdido 3 kg en los ltimos 2 meses (tiene mucho
estrs).
Nos comenta tambin que haba dejado de fumar
hace 3 aos, pero con el tema del traslado ha vuelto a fumar.
Reinterrogada, refiere tener que tomar a diario
el salbutamol, incluso hasta 6 veces al da (es lo

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AL TRATAMIENTO

que le alivia), y no tomar el tratamiento de base

(LAMA).

Exploracin fsica
La paciente est consciente, orientada y con buena coloracin de piel y mucosas. Eupneica en reposo. No presenta cianosis. La saturacin de oxgeno (SaO2) es del 94 %, y la tensin arterial de 140/
90 mmHg.
Cuello: no presenta adenopatas, no hay ingurgitacin. Ausencia de rigidez.
Trax: auscultacin cardaca: rtmica, 90 lpm.
No hay soplos ni ruidos aadidos. Auscultacin pulmonar: buena ventilacin en vrtices. Roncus bilaterales que se modifican con la tos. Ausencia de crepitantes y otros ruidos aadidos.
Abdomen: blando y depresible, no se detectan
masas ni megalias. Sin defensa abdominal. Signos
de Blumberg y Murphy: negativos. Puopercusin
renal bilateral: negativa.

Extremidades: pulsos presentes. Sin edemas ni

datos de trombosis venosa profunda.
Cuestiones por resolver:
1. Con los datos referidos, qu les llama la atencin de esta paciente?
Mujer de 61 aos, diagnosticada previamente
de EPOC leve (FEV1 66 %).
Recada de su hbito tabquico.
Tres agudizaciones en el ltimo ao, en una
ocasin con ingreso hospitalario.
Mala adherencia a tratamiento.
2. Solicitara usted alguna prueba complementaria?
Radiografa de trax: aumento de la trama
broncopulmonar. Atrapamiento areo. Sin imgenes condensativas (fig. 1).
Pulsioximetra: SaO2: 94 % en reposo.
Electrocardiograma: sinusal, 90 lpm, PR normal. Sin hipertrofia y sin alteraciones de la repolarizacin.

Figura 1. Radiografa de trax.

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AL TRATAMIENTO

Dejamos pendiente la solicitud de espirometra y analtica bsica con hormonas tiroideas

y solicitud de proteinograma con determinacin de alfa-1-antitripsina.
3. Actualmente, cul sera el diagnostico inicial?,
cul sera el tratamiento?
Agudizacin de la EPOC (criterios de Anthonisen)1.
Los criterios de Anthonisen son los siguientes: a) incremento de la disnea; b) aumento del
volumen del esputo; c) purulencia del esputo.
La clasificacin de Anthonisen sera: tipo I
(1 solo criterio), tipo II (2 criterios) y tipo III
(3 criterios). Los pacientes con exacerbaciones que cumplen criterios de tipo II (uno de
ellos debe ser expectoracin purulenta) y de
tipo III deben recibir antibioticoterapia.
Iniciamos tratamiento con amoxicilina/cido clavulnico 875 mg cada 8 horas durante
10 das. Prednisona oral, 40 mg/da durante
7 das. Combinacin de budesonida/formoterol inhalado cada 12 horas. Tiotropio inhalado una vez al da. Salbutamol a demanda.
Citamos para revisin en 48 horas.

Reevaluacin del caso

Visitamos a la paciente de nuevo a las 48 horas y
se encuentra algo mejor; la expectoracin es actualmente blanquecina. SaO2: 94 %. Disnea 2/4. ndice de masa corporal: 28 kg/m2. Pasamos el cuestionario de calidad de vida CAT con una puntuacin
de 212.
Comprobamos el cumplimiento teraputico y
el manejo correcto de los dispositivos de inhalacin y la citamos en una semana. Insistimos en
la necesidad del cumplimiento teraputico para la
resolucin de su problema. Solicitamos una espirometra. La paciente acude a consulta al cabo de
una semana y se encuentra mejor, pero cansada.
Trae la espirometra (fig. 2), que muestra los siguientes datos: FEV1/FVC% posbroncodilatacin: 50%.

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FEV1: 58 %. FVC: 87 %. Prueba broncodilatadora: negativa.

Qu fenotipo cree usted que tiene

esta paciente? Podra determinar su
gravedad?
Se trata de una paciente con fenotipo agudizador
tipo enfisema3.
En relacin con la gravedad que presenta, correspondera a: gravedad moderada.
Clasificacin pronstica BODEX4 (B: 0 ptos;
O: 1 pto; D: 1 pto; Ex: 2 ptos. Total: 4 ptos.).

Resumen y discusin del caso

Se trata de una paciente de 61 aos, vista por primera vez en nuestras consultas con diagnstico
previo de EPOC leve, con mala adherencia al tratamiento de su enfermedad (abandono de la medicacin de base) asociada a recada de su hbito tabquico y que acude por una nueva agudizacin.

Adhesin teraputica
Determinar con precisin las tasas de incumplimiento es difcil. La tasa de adhesin se calcula en torno
al 50 %, aunque con frecuencia no supera el 20 %.
En las enfermedades respiratorias, los estudios indican, en general, un nivel subptimo de control, directamente relacionado con el incumplimiento del tratamiento. Entre los pacientes con EPOC se calcula
un cumplimiento entre el 29 % y el 56 %5. Se han
descrito tres tipos o patrones de incumplimiento:
Errtico: olvida tomar la medicacin.
Deliberado: activamente no toma la medicacin.
Involuntario: desconoce su propia enfermedad
y/o su tratamiento.
El programa de educacin al paciente debe incluir
la determinacin de la adhesin y plantear estrategias para mejorarla.

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AL TRATAMIENTO

Resultados

Su FEV1 es 58 % consigna
Lnea basal

Parmetros

Postest

Prueba Prueba Prueba Consigna Consigna Prueba Prueba Prueba Consigna

2
5
1
(%)
3
2
1
(%)

Dif.

FVC (l)

3,41

3,25

3,15

3,93

87

3,42

3,24

3,23

87

0%

FEV1 (l)

1,65*

1,68*

1,60*

2,85

58

1,68*

1,63*

1,61*

59

2%

FEV1/FVC

0,48*

0,52*

0,51*

0,72

67

0,49*

0,50*

0,50*

68

PEF (l/s)

3,45*

4,56*

3,41*

8,11

43

4,06*

4,46*

4,15*

50

18 %*

MEF25-75 (l/s)

0,52*

0,59*

0,53*

2,09

25

0,56*

0,59*

0,56*

27

7%

MEF75 (l/s)

1,73

1,97

2,13

2,18

1,96

2,03

MEF50 (l/s)

0,65*

0,75*

0,68*

3,13

21

0,74*

0,70*

0,65*

24

MEF25 (l/s)

0,16*

0,23*

0,22*

0,36

46

0,23*

0,28*

0,23*

65

8,72

9,25

9,99

8,55

8,81

FET (s)

10,43

Figura 2. Espirometra.
*A pesar de que el paciente se mantiene por debajo del LLN, al broncodilatarle se comprueba una mejora de los niveles.
FET: tiempo de espiracin forzada; FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo de una espiracin forzada; FVC: capacidad vital forzada; LLN: lmite inferior a la normalidad; MEF: flujo espiratorio mximo; PEF: flujo espiratorio mximo.

Se recomienda medir la adhesin de la forma ms

objetiva posible mediante6:
Cuestionarios validados (TAI, Morisky-Green,
MARS-A).
Registros de retirada de la medicacin en farmacia, etc.

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Educacin sanitaria como elemento

esencial en el control y seguimiento
de los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
La educacin tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los conocimientos y las habi-

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lidades necesarias para mejorar su autocuidado y el

cumplimiento teraputico. Ello conlleva un ptimo control de la enfermedad y una mayor autonoma para el paciente.
La educacin del paciente reduce el riesgo de padecer una agudizacin, aumenta su calidad de vida,
reduce los costes sanitarios y forma parte indispensable del tratamiento de la enfermedad.
Desde un punto de vista prctico, la educacin
debe contemplar dos grandes aspectos: transmisin
de conocimientos y adquisicin de habilidades.
Respecto a la informacin que el paciente debe
recibir sobre la EPOC, se deben considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias,
su edad, la gravedad de la enfermedad que padece
y el grado de implicacin necesario en su autocontrol y tratamiento.
En relacin con las habilidades que hay que desarrollar, se les adiestrar y monitorizar, siempre
que sea posible, en la toma de la medicacin prescrita y el grado de cumplimiento posterior, la tcnica de los dispositivos de inhalacin que utilice,
el reconocimiento de las agudizaciones y su actuacin, y la evitacin de los desencadenantes alergnicos.
Dado que la educacin es un proceso continuo,
cada visita es una oportunidad de revisin, refuerzo y mejora de los conocimientos y habilidades aprendidos.
Tanto el personal de enfermera como los farmacuticos, tras una formacin previa, tienen un
papel esencial en la administracin y gestin de estos
programas educativos.
Los talleres educativos constituyen una herramienta til como complemento a la atencin individualizada.

Pruebas complementarias
Realizamos espirometra, que muestra cada brusca
del FEV1 con respecto a la anterior. Al preguntar a
la paciente sobre la toma de la medicacin, afirma
que a veces se le olvida tomarla, por diferentes moti-

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vos (encontrarse mejor, no tener tiempo, estar pensando en otras cosas, etc.).
Tras resolver el cuadro agudo de infeccin, volvemos a citar a la paciente en nuestra consulta para
recalcarle la importancia de la toma de la medicacin. Cambiamos el tratamiento de base por una
combinacin de ambos broncodilatadores (LABA
+ LAMA) en un nico dispositivo en una dosis diaria, y solicitamos una tomografa computarizada
torcica para descartar bronquiectasias.
Al cabo de 2 meses vuelve a nuestra consulta con
el resultado de la tomografa negativo para bronquiectasias, y al repetir la espirometra comprobamos una mejora de todos los parmetros espiromtricos (FEV1, FVC, FEV1/FVC) con respecto a
los anteriores.

Bibliografa
1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES,
Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
Intern Med. 1987;106(2):196-204.
2. Anexo 5. COPD assesment test (CAT). Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC).
Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl.1):82. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es/anexo-5-copdassessment-test/articulo/90141721/
3. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
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COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
4. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de
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chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.
2004;350:1005-12.
5. Plaza Moral V, Fernndez Rodrguez C, editores. Adhesin teraputica en las enfermedades respiratorias. Barcelona: Viguera; 2015.
6. Plaza V, Fernndez-Rodrguez C, Melero C, Coso BG,
Entrenas LM, Prez de Llano L, et al. Validation of the
Test of the Adherence to Inhalers (TAI) for asthma
and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv.
2015 Jul 31. [Epub ahead of print]

PubEPOC. 2016;11:22-26