Anda di halaman 1dari 23

SINDROM PARANEOPLASTIK

PADA KANKER PARU

PEMBIMBING:
dr. Sri Rezeki,
Sp.P

Mochamad Basri
NPM. 10310241
Universitas
Malahayati

Pendahuluan
Sindroma paraneoplastik adalah kelompok
gangguan klinis yang terkait dengan penyakit
keganasan yang tidak langsung berkaitan dengan
efek fisik dari tumor primer atau metastasisnya.
Sindroma ini mungkin terjadi karena produksi zat
tumor yang secara langsung atau tidak langsung
menyebabkan gejala gejala yang jauh, deplesi
dari substansi normal yang mengarah ke
manifestasi paraneoplastik atau respon host
terhadap tumor yang menghasilkan sindroma
tersebut.

Pendahuluan
Luasnya sindrom paraneoplastic tidak
berhubungan dengan ukuran tumor primer. Dalam
beberapa kasus mungkin mendahului diagnosis
keganasan sementara dalam kasus lain dapat
terjadi di akhir perjalanan penyakit atau mungkin
itu muncul sebagai gejala pertama kekambuhan.

Definisi Sindrom
Paraneoplastik
Sindrom paraneoplastic adalah kumpulan gejala
yang merupakan akibat dari adanya kanker dalam
tubuh, tetapi bukan karena adanya sel kanker
lokal. Fenomena ini dimediasi oleh faktor humoral
(oleh hormon atau sitokin) yang disekresikan oleh
sel-sel tumor atau dengan respon imun terhadap
tumor.

Patofisiologi
Patofisiologi sindrom paraneoplastic adalah
kompleks dan menarik.
Ketika tumor muncul, tubuh dapat menghasilkan
antibodi untuk melawannya dengan cara mengikat
dan menghancurkan sel-sel tumor.
Sayangnya, dalam beberapa kasus, antibodi ini
bereaksi silang dengan jaringan normal dan
menghancurkannya, yang dapat mengakibatkan
gangguan paraneoplastic.
Misalnya, antibodi atau sel T diarahkan terhadap
tumor keliru dan menyerang sel-sel saraf yang
normal.

Patofisiologi
Dalam kasus lain, sindrom paraneoplastic hasil dari
produksi dan pelepasan zat aktif fisiologis oleh
tumor.
Tumor dapat menghasilkan hormon, prekursor
hormon, berbagai enzim, atau sitokin.
Beberapa kanker menghasilkan protein yang
dianggap fisiologis dalam rahim oleh sel embrio dan
janin tetapi tidak untuk sel dewasa normal.
Zat-zat ini dapat berfungsi sebagai penanda tumor
(misalnya antigen Carcinoembryonic [CEA], alphafetoprotein [AFP], karbohidrat antigen 19-9 [CA 199]).

Klasifikasi
Sindrom paraneoplastic secara umum dapat
diklasifikasikan menjadi neurologis dan nonneurologis, dan non-neurologis dapat dibagi lagi
menjadi beberapa subtype

Lambert-Eaton Myasthenic
Syndrome (LEMS)
Kanker Penyebab Utama: Kanker Paru Sel Kecil (SCLC)
Mekanisme Penyebab: Immunologic
Merupakan gangguan autoimun langka yang ditandai
dengan kelemahan otot pada tungkai, hiporefleksia, dan
disautonomia.
Merupakan hasil dari reaksi autoimun, dimana antibodi
terbentuk pada voltage-gated calcium channels di
neuromuscular junction. Sekitar 60% penderita dengan
LEMS memiliki keganasan, dan kanker paru-paru sel kecil
paling umum; Oleh karena itu LEMS dianggap sebagai
sindrom paraneoplastic.

Lambert-Eaton Myasthenic
Syndrome (LEMS)
Kanker Penyebab Utama: Kanker Paru Sel Kecil (SCLC)
Mekanisme Penyebab: Immunologic
Orang yang terkena LEMS biasanya lebih dari 40, meskipun dapat
terjadi pada semua usia.
Diagnosis biasanya dikonfirmasi dengan elektromiografi dan tes
darah; hal ini juga membedakannya dari myasthenia gravis,
penyakit neuromuskular autoimun terkait.
Jika penyakit ini berhubungan dengan kanker, pengobatan
langsung ke kanker sering mengurangi gejala LEMS.
Pengobatan lain yang sering digunakan adalah steroid,
azathioprine dan imunoglobulin intravena, yang menekan sistem
kekebalan tubuh, dan pyridostigmine dan 3,4-Diaminopyridine,
yang meningkatkan transmisi neuromuskular. Kadang-kadang,
pertukaran plasma diperlukan untuk menghapus antibodi.

Paraneoplastic Cerebellar
Degeneration
Kanker Penyebab Utama: paru, kanker ovarium, breast
carcinoma
Mekanisme Penyebab: -- PCD dipercaya sebagai akibat dari reaksi autoimun yang
ditujukan kepada komponen sistem saraf pusat (khususnya
sel Purkinje).
Hal ini diduga dipicu ketika sel-sel tumor (paling sering
ovarium atau kanker payudara) mengeluarkan protein yang
biasanya dikeluarkan dalam otak (ini adalah Purkinje neuronal
protein disebut cdr2).
Hal ini diyakini memicu respon imun anti-tumor yang tidak
hanya signifikan secara klinis, tetapi juga respon imun antisaraf.

Paraneoplastic Cerebellar
Degeneration
Kanker Penyebab Utama: paru, kanker ovarium, breast carcinoma
Mekanisme Penyebab: -- Pasien biasanya mengeluh pertama kesulitan dengan berjalan, yang berlangsung
berminggu-minggu sampai berbulan-bulan.
Diplopia dan vertigo mungkin gejala awal. Hilangnya kecekatan, dysarthria, dan oscillopsia
yang terkait dengan nystagmus muncul.
Gangguan ini biasanya meninggalkan pasien kecacatan. Sistem motorik halus atau
disfungsi kognitif dapat muncul. Pencitraan mungkin menunjukkan difus atrofi cerebellum,
tapi kontras meningkatkan lesi atau luka dengan efek massa bukan bagian dari PCD.
Pengujian CSF biasanya menunjukkan pleositosis limfositik dan konsentrasi protein sedikit
meningkat selama fase awal dari gangguan. PCD membuat pasien tidak bisa berjalan, dan
disartria sering parah. Setelah gangguan mencapai tahap ini, pengobatan dengan
imunosupresi atau pengobatan yang efektif dari keganasan jarang menghasilkan perbaikan
yang signifikan. Pasien dengan PCD dan limfoma Hodgkin ini didominasi laki-laki dan lebih
muda dari betina. Gangguan sering berkembang pada pasien yang telah dirawat karena
limfoma Hodgkin. Jenis PCD juga tampaknya menjadi heterogen molekuler. PCD yang
terkait dengan limfoma Hodgkin tampaknya memiliki prognosis yang lebih baik untuk
pemulihan. Perbaikan spontan terlihat pada 15% kasus dalam satu rangkaian, dan satu
pasien meningkat secara signifikan dengan pengobatan yang efektif limfoma Hodgkin.

Polymyositis
Kanker Penyebab Utama: Squamous Cell Carcinoma of the Lung,
Thymic Carcinoma
Mekanisme Penyebab: -- Ini adalah jenis peradangan kronis dari otot-otot (myopathy inflamasi)
yang berhubungan dengan dermatomiositis dan inklusi tubuh myositis.
Etiologi polymyositis tidak diketahui dan mungkin multifaktorial, mungkin
berhubungan dengan faktor autoimun, genetik, dan virus. Dalam kasus
yang jarang terjadi, penyebabnya diketahui menular, terkait dengan
patogen yang menyebabkan penyakit Lyme, toksoplasmosis, dan agen
menular lainnya. Polimiositis biasanya dianggap non-fatal.
Sebuah hipotesis bahwa cedera awalnya disebabkan pelepasan otot auto
antigen, yang kemudian diambil oleh makrofag dan disajikan untuk CD4
+ sel TH. Sel TH diaktifkan untuk mensintesis IFN- yang merangsang
makrofag semakin jauh inflamasi mediator rilis seperti IL-1 dan TNF-

Cushing syndrome
Kanker Penyebab Utama: Small-cell lung cancer, Pancreatic carcinoma,
Neural tumors, Thymoma
Mekanisme Penyebab: Ectopic ACTH and ACTH-like substance

ACTH dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang


memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptide serupa ACTH
baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH yang berlebihan dihasilkan dalam
keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol
oleh korteks adrenal, dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis.
Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma, bukan
dari kelenjar hipofisisnya. Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan
sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari
jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan neuroektadermal selama
perkembangan embrional. Karsinoma sel paru, karsinoid bronchus, timoma, dan
tumor sel-sel pulau dipankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering
ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan
ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan
terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal.

Cushing syndrome
Kanker Penyebab Utama: Small-cell lung cancer, Pancreatic carcinoma,
Neural tumors, Thymoma
Mekanisme Penyebab: Ectopic ACTH and ACTH-like substance

Diagnosis banding pasien dengan hiperkortisolisme meliputi penyakit


Cushing, disfungsi adrenal, produksi ACTH ektopik, dan hormon
corticotropin-releasing (CRH) berlebih. Kelebihan produksi pada hipofisis
(penyakit Cushing) adalah penyebab tersering yakni lebih dari 55% pasien,
diikuti disfungsi adrenal, produksi ACTH ektopik (terjadi pada 11% sampai
25%), dan CRH berlebihan, yang cukup langka. Tanda dan gejala
hiperkortisolisme klasik meliputi truncal obesity, purple striae, hipertensi,
kelelahan, moon face, buffalo hump, kelemahan, depresi, amenore,
hirsutisme, penurunan libido, osteopenia, osteoporosis, gangguan
penyembuhan luka, gangguan toleransi glukosa diabetes, mudah memar,
dan edema. Sebaliknya, produksi ACTH ektopik dari SCLC menyebabkan
miopati dengan kelemahan, pengecilan otot, penurunan berat badan,
hiperpigmentasi, dan hipokalemia.

Syndrome of Inappropriate
Antidiuretic Hormone (SIADH)
Kanker Penyebab Utama: small-cell lung cancer, CNS malignancies
Mekanisme Penyebab: antidiuretic hormone

Sindrom antidiuretik hipersekresi hormon (SIADH) ditandai dengan


pelepasan berlebihan hormon antidiuretik (ADH atau vasopresin) dari
kelenjar hipofisis posterior atau sumber lain. Hasilnya adalah
hiponatremia dan terkadang kelebihan cairan. Hal ini biasanya
ditemukan pada pasien yang didiagnosis dengan karsinoma sel kecil
paru-paru, pneumonia, tumor otak, trauma kepala, stroke, meningitis,
dan ensefalitis.
Hormon Antidiuretik (ADH) bekerja pada sel-sel duktus koligentes ginjal
untuk meningkatkan permeabilitas terhadap air. Ini mengakibatkan
peningkatan reabsorbsi air tanpa disertai reabsorbsi elektrolit. Air yang
direabsorbsi ini meningkatkan volume dan menurunkan osmolaritas
cairan ekstraseluler (CES). Pada saat yang sama keadaan ini menurunkan
volume dan meningkatkan konsentrasi urine yang diekskresi.

Syndrome of Inappropriate
Antidiuretic Hormone (SIADH)
Kanker Penyebab Utama: small-cell lung cancer, CNS
malignancies
Mekanisme Penyebab: antidiuretic hormone

Pengeluaran berlebih dari ADH menyebabkan retensi air dari


tubulus ginjal dan duktus. Volume cairan ekstra selluler
meningkat dengan hiponatremi delusional. Dimana akan terjadi
penurunan konsentrasi air dalam urin sedangkan kandungan
natrium dalam urin tetap, akibatnya urin menjadi pekat.
Dalam keadaan normal, ADH mengatur osmolaritas serum. Bila
osmolaritas serum menurun, mekanisme feedback akan
menyebabkan inhibisi ADH. Hal ini akan mengembalikan dan
meningkatkan ekskresi cairan oleh ginjal untuk meningkatkan
osmolaritas serum menjadi normal.

Hyperkalsemia
Kanker Penyebab Utama: Lung cancer (typically squamous cell), Breast
carcinoma, Renal carcinoma, Multiple myeloma (may occur independent of
osteolytic lesions), Adult T cell leukemia/lymphoma, Ovarian carcinoma
Mekanisme Penyebab: PTHrP (Parathyroid hormone-related protein), TGF-,
TNF, IL-1

Hiperkalsemia sering didapatkan pada keganasan.Malignansi hiperkalsemia


humoral adalah suatu sindrom klinik dengan peningkatan kadar kalsium akibat
sekresi faktor kalsemik oleh sel kanker. Istilah malignansi hiperkalsemia humoral
saat ini dibatasi pada hiperkalsemia akibat peningkatan produksi PTHrP.
Penderitanya diperkirakan sekitar 80% dari semua penderita hiperkalsemia pada
keganasan.
Parathyroid Hormone-related Protein merupakan penyebab hiperkalsemia pada
keganasan. Protein ini memiliki 8 dari 13 asam amino pertama yang sama dengan
PTH, sehingga dapat pula mengaktifkan reseptor PTH, mengakibatkan beberapa
aksi biologiknya sama, seperti menyebabkan hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan
peningkatan resorpsi tulang oleh osteoklas. Perbedaannya yaitu PTH meningkatkan
reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal, sedangkan PTHrP tidak, sehingga terjadi
hiperkalsiuri.

Hyperkalsemia
Kanker Penyebab Utama: Lung cancer (typically squamous
cell), Breast carcinoma, Renal carcinoma, Multiple myeloma
(may occur independent of osteolytic lesions), Adult T cell
leukemia/lymphoma, Ovarian carcinoma
Mekanisme Penyebab: PTHrP (Parathyroid hormone-related
protein), TGF-, TNF, IL-1

PTHrP tidak meningkatkan produksi 1,25(OH)2D dan absorpsi


kalsium di ginjal. PTH meningkatkan aktifitas osteoblas dan
osteoklas, sedangkan PTHrP hanya meningkatkan aktifitas
osteoklas, sehingga resorpsi tulang tidak diimbangi oleh formasi
yang adekuat. Malignansi hiperkalsemia humoral paling sering
pada karsinoma sel skuamosa (paru-paru, esofagus, serviks,
kepala dan leher), kanker ginjal, kandung kemih dan ovarium,
yang secara spesifik menghasilkan PTHrP.

Hyperkalsemia
Kanker Penyebab Utama: Lung cancer (typically squamous cell),
Breast carcinoma, Renal carcinoma, Multiple myeloma (may occur
independent of osteolytic lesions), Adult T cell leukemia/lymphoma,
Ovarian carcinoma
Mekanisme Penyebab: PTHrP (Parathyroid hormone-related protein),
TGF-, TNF, IL-1

Faktor-faktor lain yang dapat merangsang resorpsi tulang osteocalstic


dan menyebabkan hiperkalsemia termasuk interleukin (IL) -1, IL-6,
mengubah faktor pertumbuhan alpha (TGF-), tumor necrosis factor
alpha (TNF-), dan faktor koloni granulosit stimulating (G-CSF).
Gejala hiperkalsemia termasuk anoreksia, mual, muntah, sembelit,
lesu, poliuria, polidipsia, dan dehidrasi. Jika tidak diobati hiperkalsemia
dapat terjadi gagal ginjal dan nefrokalsinosis bahkan sampai koma.
Pasien dengan gejala kalsium serum 3 mmol / L diperlukan pengobatan
yang meliputi hidrasi dan bisphosphonate.

Acanthosis nigricans
Kanker Penyebab Utama: Gastric carcinoma, Lung carcinoma,
uterine carcinoma
Mekanisme Penyebab: Immunologic, secretion of EGF

Akantosis nigrikan adalah penyakit kulit yang ditandai penebalan


pada kulit dengan tekstur seperti beludru di area lipatan, terutama
daerah leher, axial atau paha, disertai hiperpigmentasi, kesan kulit
kotor dan asimptomatik. Penyakit ini dapat terjadi karena factor
herediter, obesitas, berhubungan dengan gangguan endokrin, obat
ataupun malignansi.
Acanthosis nigricans ditandai oleh lesi kulit hiperpigmentasi, tebal,
dan berlapis-lapis. Lesi dapat timbul pada berbagai tempat di tubuh,
terutama daerah lipatan seperti bagian belakang leher, ketiak,
inguinal, siku, dan di bawah payudara. Papilomatosis sering
ditemukan pada permukaan kulit dan mukosa. Terkadang ditemukan
skin tag pada lesi AN atau kulit di sekitarnya. Dapat disertai gatal.

Acanthosis nigricans
Kanker Penyebab Utama: Gastric carcinoma, Lung
carcinoma, uterine carcinoma
Mekanisme Penyebab: Immunologic, secretion of EGF

Acanthosis nigricans terkadang dapat timbul pada


membrane mukosa mulut, nasal, dan esofagus serta
dapat mengenai konjungtiva dan kelopak mata.
Perubahan kuku seperti hiperkeratosis dan leukokonikia
juga pernah dilaporkan. Manifestasi klinis AN maligna
sulit dibedakan dengan AN benigna, akan tetapi AN
maligna biasanya timbul pada pasien tengah baya, tidak
gemuk dan lesinya timbul secara mendadak.

SIMPULAN
Sindrom paraneoplastic yang umum pada pasien
kanker paru-paru. Beberapa sindrom
paraneoplastic dapat mempengaruhi fungsi organ
dan kualitas hidup. Mengobati kanker yang
mendasari adalah langkah pertama. Namun,
terapi spesifik juga mungkin diperlukan.