Ensepalopati Hipertensi

Dr. Alwi Shahab, SpS (K)

Pendahuluan
Oppenheimer and Fishberg, 1928
Hypertensi Emergensi:
Peningkatan Tekanan Darah yang hebat, disertai
adanya gangguan end organ
Edema paru akut, gagal jantung kongestif, nyeri dada
iskemik, retinopati, papilledema, perdarahan retina, dissecsi
aorta, disfungsi ginjal, Ensepalopati hipertensi

Hypertensi Urgensi:
Peningkatan Tekanan Darah yang hebat, tanpa
disertai adanya gangguan end organ

Hypertensive Emergency
CNS - encephalopathy,

Damage

intracranial hemorrhage,
Grade 3-4 retinopathy

Kidneys - acute kidney

injury, microscopic
hematuria

Vasculature Vasculatur
e aortic dissection,
eclampsia

Heart - CHF, MI, angina

DEFINISI ENSEPALOPATI
HIPERTENSI
Hypertensive encephalopathy:
Edema serebri sebagai penyebab
terjadinya gangguan neurologis

Cerebral autoregulation

CBF = CPP / CVR

CPP = MAP - ICP

Epidemiologi
Umumnya terjadi pada
Memiliki riwayat hipertensi sebelumnya
Kurangnya kontrol ke dokter
Tidak patuh dalam konsumsi regimen anti
hipertensi
Penggunaan obat (Sympathomimetic seperti
(cocaine, amphetamine, MAO inhibitors)

Gejala Klinis Hypertensi encephalopati

Sakit Kepala
Mual
Muntah
Gangguan penglihatan (kabur hingga buta)
Kejang
Penurunan derajat kesadaran
Hyperreflexia
(Phillips et al., 2002)

Diagnosis ensepalopati hipertensi.

Gejala Akut Stroke dibandingkan dengan Gejala
neurologis yang diakibatkan oleh hipertensi
Ensepalopati hipertensi jarang terjadi:
Onset gejala
Pada stroke gejalanya akut sedangkan pada ensepalopati
hipertensi Subacute dan progressive

Distribusi gejala
Focal pada stroke, Global pada ensepalopati hipertensi
Retinal arteriolar spasms, papilledema, perdarahan retina

Hypertensive encephalopathy-diagnosis II.

Gambaran radiologi
CT: densitas yang rendah pada regio posterior
substansia alba disertai edema serebri

MRI lebih sensitiv dan spesifik

Lesi yang hiperintens pada T2 dan hipointens pada
T1
Sering pada sirkulasi vertebro basiler (lobus occipital,
serebellum, batang otak)
Juga dapat terjadi pada substansia alba yang lebih
dalam dan ganglia basalis
Biasanya bilateral dan simetris

Gambar Ensepalopati hipertensi dengan edema

serebri

Hypertensive encephalopathy-diagnosis III.

Radiologi lainnya

dwMRI
Acute diffusion coeficient (meningkat)
SPECT (aliran meningkat dan trcer uptake meningkat)
Lumbar puncture
Oppening pressure
Neutrophilic pleocytosis

TCD (Velocity arterial meningkat)

Pathophysiology
Kerusakan autoregulasi cerebral yang normal
Ekstravasasi cairan dan protein
Sistem vertebrobasilar lebih rentan karena kurang kuat
persarafan simpatis

Refleks vasokonstriksi
Hipoperfusi dan iskemia
Studi Angiografic menunjukkan vasospasme
Infark permanen dalam beberapa kasus

Pathophysiology
Penurunan mendadak
dari resistensi vaskuler
sistemik

TD

Stres mekanik disertai cedera

endotelial, permeabilitas
meningkat, aktivasi
koagulasi/platelet,
pembentukan fibrin
1) Nekrosis fibrinoid
2) Ischemik
3) Aktivasi RAA
4) Proinflammatory
cytokines

Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411

Batas Tekanan Darah

Tidak ada batas tekanan darah spesifik
yang dapat mnyebabkan hipertensi
ensepalopati
Tapi disfungsi organ jarang terjadi pada TD
diastolik < 130 mm Hg
Tingkat kenaikan mungkin lebih penting
Encephalopathy akan terjadi pada tingkat
tekanan darah yang lebih rendah pada ibu
hamil dan anak-anak, dibanding yang lain

Evaluasi Awal
Fokus pada riwayat
Riwayat Hipertensi?
Seberapa baik kontrol hipertensi pasien?
Jenis sntihipertensi yang digunakan?
Tidak patuh/rutin makan obat?
Dosis antihipertensi yang terakhir?

Evaluasi Awal
Riwayat sosial
Recreational Drugs
Amphetamines
Cocaine
Phencyclidine

Evaluasi Awal
Pemeriksaan TD di kedua lengan untuk
konfirmasi
Gunakan cuff yang cocok/sesuai
Cuff yang terlalu kecil akan memberikan
tekanan darah yang palsu terutama pada
orang gemuk

Evaluasi Awal
Cari kemungkinan gangguan end-organ
Penyakit vaskuler
Nilai nadi di semua ekstremitas
auskultasi pada arteri renal untuk menilai
adakah bruit

Cardiopulmonary
Dengarkan adakah rales / krepitasi (CHF)
Murmurs atau gallops

Evaluasi Awal
Pemeriksaan Neurologis
Hypertensive Encephalopathy perubahan
status mental/kesadaran, mual, muntah,
kejang
Tanda lateralisasi menandakan adanya
cerebrovasculer accident (stroke)

Pemeriksaan retina
Kerusakan bentuk retina
Keith-Wagener-Barker Classification

Hypertensive Encephalopathy:
Differential Dx
Stroke (Ischemic)
Intracranial (intracerebral or
subarachnoid) hemorrhage
Massa intrakranial
Encephalopathy karena obat, onfeksi intra
cranial, ensepalopati uremicum

Managemen
Penngkatan tekanan darah tanpa
gangguan target organ
Hypertensive urgency
Obat antihipertensi oral
Target penurunan bertahap tekanan
darah dalam 24 - 48 jam

Managemen
Peningkatan tekanan darah dengan
gangguan organ arget
Hypertensive emergency
Antihipertensi parenteral
Target penurunan TD diastolik hingga
10-15% atau sampai 110 mm Hg dalam
waktu 30 - 60 menit

Theraphy I.
Penurunan MAP dalam menit, tidak lebih dari
20-25% dalam 1-2 jam pertama, dengan
penurunan lebih lanjut dalam beberapa jam
kemudian - hari (Chobanian et al., 2003):
Terapi gangguan organ target
Monitoring
Intensive care unit

Therapy II.
Obat antihipertensi:
Cepat dan dapat diprediksi onsetnya
Mudah di titrasi
Tergantung pada Tekanan Darah pasien awal
Durasi dari hipertensi emergensinya
Disesuaikan dengan kondisi klinis
Tingkat keterlibatan neurologis (misalnya
dapat meningkatkan tekanan intra kranial)

Obat Parenteral
Untuk Penganganan Hipertensi Emergensi
Berdasarkan JNC 7
Obat

Dosis

Onset

Duration of
Action

Sodium
nitroprusside

0.25-10 ugr/kg/min

Immediate

1-2 minutes after

infusion stopped

Nitroglycerin

5-500 ug/min

1-3 minutes

5-10 minutes

Labetolol HCl

20-80 mg every 10-15 min

or 0.5-2 mg/min

5-10 minutes

3-6 minutes

Fenoldopan HCl

0.1-0.3 ug/kg/min

<5 minutes

30-60 minutes

Nicardipine HCl

5-15 mg/h

5-10 minutes

15-90 minutes

Esmolol HCl

250-500 ug/kg/min IV
bolus, then 50-100
ug/kg/min by infusion;
may repeat bolus after 5
minutes or increase
infusion to 300 ug/min

1-2 minutes

10-30 minutes

Chobanian AV et al, The JNC 7 report, JAMA 2003;389-2560-70

Parenteral Drugs for Treatment of

Hypertensive Emergencies based on CHEST 2007
Edema Paru Akut/disfungsi
sistolik

Nicardipine, fenoldopam, or nitropruside combined with

nitrogliceryn and loop diuretic

Edema Paru Akut/Disfungsi

Diastolik

Esmolol, metoprolol, labetalol, verapamil, combined with low

dose of nitrogliceryn and loop diuretics

Iskemi Koroner Akut

Labetalol or esmolol combined with diuretics

Hipertensi Ensefalopati

Nicardipine,, labetalol, fenoldopam

Diseksi Aorta Akut

Labetalol or combined Nicardipine and esmolol or combine

nitropruside with esmolol or IV metoprolol

Preeklampsi, eklampsia

Labetalol or Nicardipine

Gagal Ginjal Akut/ anemia

mikroangiopathic

Nicardipine or fenoldopam

Krisis Simpatetik/ overdosis

kokain

Verapamil, diltiazem, or Nicardipine combined with

benzodiazepin

Hipertensi post operatif akut

Esmolol, Nicardipine,, Labetalol

Stroke Iskemik Akut/

Perdarahan Intraserebral

Nicardipine, labetalol, fenoldopam

Marik Paul E, Varon Joseph, CHEST 2007;131:1949-62

Nifedipine
vasodilator arterial perifer an coronal
Efek antihipertensi yang cepat
5-20 menit
Efek puncak dalam 30-60 min
Durasi 4-5 jam
Dapat mengakibatkan hipotensi dan atau reflek
stimulasi kardiak
Beberapa laporan kasus mengakibatkan iskemik
cerebri dan iskemik jantung akibat penuruan yang
terlalu cepat

Sublingual Nifedipine
"Kebiasaan dokter yang tidak tepat dalam resep
kapsul nifedipin pada pasien rawat inap Rehman
et al; Am J Hipertensi 9; 1035 1996
Memerintahkan melalui telepon untuk asimtomatik
penggunaan sewenang-wenang
Tidak ada bukti /evidence
Tidak ada uji tindak lanjut yang didokumentasikan

Terapi Kejang
Obat Antiepilepsi
Benzodiazepines
Phenitoin
Magnesium

Prognosis
Pemulihan total
Mortality rate 5%