AZNI BT ABDUL RASHID

Permohonan Balik Bermalam

Borang
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

NO 30 JALAN U24, BANDAR UNIVERSITI

Diluluskan / Tidak diluluskan

Pengetua /Timb. Pengetua/Ketua
Warden

32610 SERI ISKANDAR, PERAK.

Tarikh: 29.1.2016

.
Cop:

Kepada:
Pengetua,
Maktab Rendah Sains MARA Parit
Lot 3836, Mukim Belanja , Jalan Parit - Tanjung
Daerah Perak Tengah, 32800 Parit, Perak.
Tel: 05-3775002/5003 Faks: 05-3775004

CATATAN PENGAWAL
Tarikh Pulang
:
..
Belanja
Masa
:
..

PERMOHONAN KELUAR / BALIK BERMALAM

Saya seperti nama di atas adalah ibu / bapa / penjaga kepada:
Nama Pelajar
: AMIRUL HARIS BIN JASIROLNIZAM
No. Maktab
:15023
Kelas : 201
Homeroom
:EN NAZRI BIN SAIAN
No. Bilik:42
Memohon beliau keluar / balik bermalam pada :
Tarikh
:5.2.2016
Hingga: 9.2.2016
Alamat
: NO 30 JALAN U24, BANDAR UNIVERSITI, 23610 SERI
ISKANDAR, PERAK.
Alasan

: CUTI BALIK BERMALAM.

/// Saya sendiri akan datang mengambilnya /wakil nyatakan :

_________________________
Saya membenarkan anak jagaan saya pulang sendiri
Sekian, terima kasih.
..
(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
yang berkenaan
No. Telefon: 0123566125

* Sila tandakan ( / ) di petak

1) Borang yang telah diisi hendaklah sampai ke maktab selewat-lewatnya 3 hari sebelum
tarikh balik bermalam sama ada dihantar sendiri atau melalui pos atau faks ( 05-

3775004)
2) Borang ini diisi dalam satu salinan sahaja.
3) Ibu/bapa/penjaga bertanggungjawab sepenuhnya ke atas keselamatan pelajar sepanjang
tempoh keluar dan balik semula ke maktab.
4) Kenderaan untuk pulang dan balik semula ke maktab adalah bertanggungjawab sendiri
5) Kelulusan bergantung kepada program maktab dan atas budibicara
Pengetua/Timb.Pengetua/Ketua Warden
6) Sila dapatkan kelulusan warden pada kad outing
7) Borang yang tidak lengkap atau tidak mengikut prosedur yang ditetapkan tidak akan
dilayan