KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: /SOP/KKN
Tanggal
: 13 Agustus
2015
Mengganti No : Tanggal
:

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Widya Astuti
: 1110312131
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A)
Pemeriksaan Buta Warna
Siswa SMPN 4 Sawahlunto
24 Orang

Anggota Panitia

1
2

Batu Gantung, Luak Manih

Nama Anggota
Tugas
Perlengkapan
Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kubang Tangah, 13 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Fithriani Armin, M.Si, Apt

Syafrial

Widya Astuti

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: 29/SOP/KKN
Tanggal
:13 Agustus
2015
Mengganti No : Tanggal
:

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Widya Astuti
: 1110312131
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta

:
:
:

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Anggota Panitia

1
2

Utama (A)
Pemeriksaan Tekanan Darah
Ibu dan kader posyandu
Mahasiswa KKN kubang tangah
15 Orang
9 Juli 2015
2 hari
Desa Kubang Tangah
Nama Anggota
Tugas
Perlengkapan
Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kubang Tangah, 13 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Fithriani Armin, M.Si, Apt

Syafrial

Widya Astuti

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: 29/SOP/KKN
Tanggal
:13 Agustus
2015
Mengganti No : Tanggal
:

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Widya Astuti
: 1110312131
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta

:
:
:

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Anggota Panitia

1
2

Utama (A)
Pendataan Faktor Risiko DM
Ibu yang datang membawa
Posyandu dan kader posyandu
10 Orang
9 Juli 2015
1 hari

anak

ke

Posyandu jorong batu tajam

Nama Anggota
Tugas
Perlengkapan
Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kubang Tangah, 13 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Fithriani Armin, M.Si, Apt

Syafrial

Widya Astuti

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: 29/SOP/KKN
Tanggal
: 13 Agustus
2015
Mengganti No : Tanggal
:

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Widya Astuti
: 1110312131
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A)
Penyuluhan di Posyandu
Posyandu Dusun Batu Tajam
10 Orang
9 Juli 2015
1 hari

Anggota Panitia

1
2

Posyandu Batu Tajam

Nama Anggota
Tugas
Perlengkapan
Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kubang Tangah, 13 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Fithriani Armin, M.Si, Apt

Syafrial

Widya Astuti

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: 29/SOP/KKN
Tanggal
: 13 Agustus
2015
Mengganti No : Tanggal
:

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Widya Astuti
: 1110312131
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan
Anggota Panitia

:
:
:
:
:
:

Penunjang (B)
Belajar Bahasa Inggris
Murid TPA Surau Lambah
13 orang
9 Agustus 2015
1 Hari

Dusun Polak Datar

Nama Anggota
Widya Kurniawati
Afifah Putri Jamal
Selfarianda
Yurman

1
2
3

Tugas
Moderator
Dokumentasi
Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kubang Tangah, 13 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Fithriani Armin, M.Si, Apt

Syafrial

Widya Astuti

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: /SOP/KKN
Tanggal : 13 Agustus
2015
Mengganti No : Tanggal
:

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Widya Astuti
: 1110312131
:
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
Efektif :

Anggota Panitia

:
1
2
3

Utama (A)
Pemeriksaan Katarak Gratis
1 Juli 2015
1 hari
Puskesmas Pembantu Batu Tajam
Nama Anggota
Tugas
Moderator
Dokumentasi
Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Kubang Tangah, 13 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Fithriani Armin, M.Si, Apt

Syafrial

Widya Astuti

Ket: *) Pilih salah satu