Anda di halaman 1dari 1

Nama :

11 RiwayatAlergi

TanggalLahir :

AlergiObat :

AlergiMakanan :

RiwayatAlergidilaporkananestesi
Pemberianprolaksisalergi pre operasi
Nama Obat : .............
Dosis
: ..
Cara Pemberian : ...
1

ResponAlergi :
..
ResponAlergi :
..
Obat yg sudah diberikan
Jam ...
Obat disertakan ke OK
YA / TIDAK
( Coret yang tidakperlu)

Prolaksis Anti Biotik Pre Operasi

1
3

Nama Obat : ...............


Dosis
: ...
Cara Pemberian :
Skin test dilakukan di ruangan
Lokasi skin test :

Persiapanpasien

Obat sudah diberikan


Jam ..
Obat disertakan ke OK
YA / TIDAK
( Coret yang tidak perlu )
Hasil skin test +/-

Puasamulai jam
Lavement
Penandaansisi / lokasioperasi
Persiapankulit / cukurrambut
Perhiasan / protesadilepas

Diserahkanke :
.

Make up
Untukpasienperempuan : sedanghaid
1
4

Alatkhusus / Implansudahsiap
..

Yang menerima,
Perawat IBS / Anestesi

Nama lengkap

Menyerahkan
PerawatRuangan

Nama lengkap