Anda di halaman 1dari 14

INDIKATOR KLINIS

1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1: Surveilans Kejadian Infeksi


JUDUL
Angka Kejadian Plebitis, ISK, Infeksi Dekubitus HAP, dan
INDIKATOR
Infeksi Daerah Operasi
DIMENSI MUTU
Safety
TIPE INDIKATOR
Proses dan Outcome
TUJUAN
1. Mengetahui angka kejadian plebitis karena pemasangan IV line
2. Mengetahui angka kejadian infeksi saluran kemih karena
pemasangan kateter di ruangan
3. Mengetahui angka kejadian infeksi dekubitus karena tirah
baring
4. Mengetahui angka kejadian HAP karena tirah baring
5. Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi
DEFINISI
1. Angka plebitis merupakan keadaan yang terjadi sekitar tusukan
OPERASIONAL
atau bekas tusukan jarum infus, dan timbul 3x24 jam dirawat di
RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang timbul setelah
tindakan pemasangan kateter di ruangan rawat inap RSU Bhakti
Rahayu Denpasar.
3. Infeksi dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang
cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan
tulang dengan permukaan eksternal dalam waktu lama akibat tirah
baring yang lama.
4. HAP (Hospital Associated Pneumonia) merupakan infeksi saluran
nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat
di RSU Bhakti Rahayu Denpasar > 48 jam, tanpa dilakukan
intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas
bawah, yang diakibatkan tirah baring yang lama.
5. Infeksi daerah operasi merupakan adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
RSU Bhakti Rahayu Denpasar dan ditandai adanya rasa panas
(calor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam
ALASAN /
Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa semakin tinggi dan
IMPLIKASI/
jumlah hari rawat yang semakin panjang bisa disebabkan oleh
RASIONALISASI
karena infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
Oleh karena itu, diperlukan suatu pengontrolan dan pengendalian
infeksi dalam rumah sakit. Dengan demikian dapat membantu
meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan khususnya dalam
hal ini terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman dan aman
dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
FORMULA
1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line
dalam 1 bulan
X 1000

Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut


2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di
ruangan dalam 1 bulan
X 1000

Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut


3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring
dalam 1 bulan
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
X 1000

Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut


4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring
dalam 1 bulan
X 1000

Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut


5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam
1 bulan
X 1000

NUMERATOR

DENOMINATOR

TARGET

SAMPLING
KRITERIA
INKLUSI

Jumlah operasi pada bulan tersebut


1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line
dalam 1 bulan
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di
ruangan dalam 1 bulan
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring
dalam 1 bulan
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam
1 bulan
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring
dalam 1 bulan
1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah operasi pada bulan tersebut
1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line < 20%
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan < 20%
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring < 20%
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring < 20%
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi < 20%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat rekam medis pasien di unit rawat inap, unit kebidanan dan
perinatologi, dan unit bedah sentral
1. Pasien yang rawat inap, kebidanan, dan operasi di RSU Bhakti
Rahayu Denpasar.
2. Tanda-tanda klinis infeksi baru muncul setelah penderita
dirawat hari ke 3 di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
3. Sudah terdapat tanda-tanda klinis infeksi dan terbukti diperoleh
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
ketika dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar pada waktu
sebelumnya, serta belum dilaporkan sebagai infeksi nosokomial.
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

ANALISA DAN
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

1. Sedang dalam masa inkubasi infeksi.


2. Tidak didapatkan tanda-tanda klinis infeksi.
3. Infeksi tersebut merupakan sisa (residual) dari infeksi
sebelumnya.
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Petugas
Pengumpul Data (PIC) Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan
Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral. Penghitungan angka kejadian
infeksi dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah
Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap,
Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral akan
direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data
dilaporkan kepada Komite PPI dan PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PPI.
Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, Unit Bedah
Sentral
Ka. Unit Rawat Ina, Ka Unit Kebidanan dan Perinatologi, Ka
UBS
FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAIS
T
g
l

Nama
RM

U J
m K
u
r

K
m
r

Diag
nosa

Su
hu

Tindakan

U
C

I
V
L

OK

Tir
ah
Bar
ing

Infeksi RS

I Pleb
S itis
K

H
A
P

I
D
O

De
kubi
tus

Verifikasi/Validasi

PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS

2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2: Pelayanan Laboratorium


JUDUL
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Effektive
TIPE INDIKATOR Proses& Outcome
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
laboratorium sampai dengan hasil pemeriksaan diterima oleh
unit/bagian yang meminta pemeriksaan. Pengambilan Hasil yang
diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang
diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik.
ALASAN /
Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran
IMPLIKASI/
menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu
waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan
laboratorium.
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan
FORMULA
laboratorium pasien yang di survey dalam satu bulan

Menit

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium


yang di survey dalam bulan tersebut

NUMERATOR

Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium


PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

pasien yang di survey dalam satu bulan


Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey
dalam bulan tersebut
140 menit
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik

ANALISA &
PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala


Unit Laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
Unit Laboratorium
Ka. Unit laboratorium

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Pencatatan dilakukan oleh petugas laboratorium.

No

Tgl

Nama
Pasien

No.
RM

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan


Laboratorium
Jam
Pengambilan
Sample

Jam
Menyerahka
n Hasil

Selisih

Verifikasi/Validasi

PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS

3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3: Pelayanan Radiologi dan Imaging


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN /
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA
INKLUSI
CRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA DAN
PELAPORAN

Waktu Tunggu Hasil Foto USG


Safety
TIPE INDIKATOR
Proses
Kecepatan penegakan diagnose
Waktu yang dibutuhkan /diperlukan mulai pasien masuk ke
ruang radiologi sampai hasil radiologi siap dibaca 1 Jam
Radiologi dan imaging merupakan salah satu pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis, untuk kasus di rawat
inap diperlukan hasil foto yang cepat dari radiologi untuk cepat
menegakkan diagnosis
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
Foto USG di rawat inap yang dilakukan survey
x 100 %
Total RM pasien baru yang disurvey
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan foto USG di
rawat inap yang dilakukan survey
Jumlah pemeriksaan radiologi yang disurvey (minimal 50
survey)
1 jam
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel
Semua permintaan foto USG dari rawat inap
Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Ka Unit Radiologi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka unit
Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data
akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Unit Radiologi
Kepala Unit Radiologi
No

Tgl

Nama
Pasien

No.
RM

Waktu tunggu hasil foto cito dari


IGD
Waktu Pasien
masuk ruang
Radiologi

Waktu Hasil
Foto
Diserahkan

Selisih

Verifikasi/Validasi

4. Standar PMKP 3.1 Klinik 4: Prosedur Bedah


JUDUL
Kesesuaian Diagnosis Pra Bedah Dan Pasca Bedah
DIMENSI MUTU Safety
TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN
Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah
DEFINISI
Diagnose pasien oleh dokter bedah sebelum operasi sesuai
OPERASIONAL
dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang
sama
ALASAN /
Ketepatan diagnose antar sebelum tindakan dengan setelah
IMPLIKASI/
tindakan mencerminkan kemampuan dari dokter bedah dan
RASIONALISASI sarana medis yang tersedia untuk menentukan diagnose.
Sehingga antara diagnose dan tindakan akan tepat.
Ketidaktepatan antara diagnose sebelum dan sesudah operasi
berarti tingkat keselamatan pasien kurang
FORMULA
Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai
dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien
yang sama
X100%
Jumlah pasien yang dilakukan operasi
NUMERATOR
Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan
diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan
operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
medis.
CRITERIA
- Diagnosa yang ditegakkan untuk dilakukan operasi
INKLUSI
- Semua pasien operasi baik bedah maupun kebidanan dan
kandungan
- Semua umur dan jenis kelamin
CRITERIA
Diagnosa yang ditegakkan setelah operasi
EKSKLUSI
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ka UBS


UBS setiap pasien operasi. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala UBS akan direkapitulasi dan
dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Unit Bedah Sentral
Ka Unit Bedah Sentral
No

Tgl

Nama
Pasien

No.RM

Keseuaian Diagnosis Pra dan Pasca Bedah


Kesesuaian
Diagnosa
Diagnosa
Pra Bedah
Pasca
Sesuai
Tidak
Bedah
Sesuai

Verifikasi / Validasi

5. Standar PMKP 3.1 Klinik 5: Respon Time Operasi Cito


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN /
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
CRITERIA
INKLUSI
CRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

ANALISA DAN
PELAPORAN

Angka Respon Time Operasi Cito


Time
TIPE INDIKATOR Outcome
Mengetahui Kecepatan Pelayanan Operasi Gawat Darurat
Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada
seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan
apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada
seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan
apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan
Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan
X100%
Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan
Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan
Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
80%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan pencatatan dan monitoring yang dilakukan oleh Ka Tim
UBS pada pasien operasi Cito
- Seluruh Operasi Cito
- Respon Time
- Operasi Elektif
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim
UBS setiap pasien dengan operasi cito. Data diukur dengan
menulis jam ditegakkan diagnose dan jam dilakukan tindakan
operasi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
dilaporkan kepada Ka Tim UBS akan direkapitulasi dan
dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Unit Bedah Sentral


Ka. Unit Bedah Sentral
No

Tgl

Nama Pasien

No.RM

Operasi CITO
Jam Ditegakkan
Jam Dilakukan
Diagnosa Cito
Operasi

Verifikasi/Validasi

6. Standar PMKP 3.1 Klinik 6: Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera
JUDUL
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Safety
TIPE INDIKATOR Outcome
Mengetahui adanya kesalahan penulisan resep oleh dokter
Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker
untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah
kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi
ketidaklengkapan dan ketidakejelasan nama & paraf dokter, bentuk
sediaan, dosis dan aturan pakai
ALASAN /
Penulisan resep yang benar oleh dokter merupakan hal yang
IMPLIKASI/
sangat penting dalam keselamatan pasien (patient safety),
RASIONALISASI kesalahan penulisan resep oleh dokter baik ketidakjelasan tulisan
dokter, ketidakjelasan nama dokter, ketidakjelasan penulisan
bentuk sediaan obat, ketidakjelasan dosis obat, ketidakjelasan
aturan pakai obat akan berpotensi menimbulkan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), atau Sentinel Event
FORMULA
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) oleh dokter
NUMERATOR
DENOMINATOR TARGET
0%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis pada catatan waktu pemberian
antibiotic.
CRITERIA
Seluruh resep yang diterima oleh instalasi farmasi RSU Bhakti
INKLUSI
Rahayu Denpasar
CRITERIA
EKSKLUSI
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
PENCATATAN
ANALISA DAN
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Setiap hari oleh Apoteker dan Asisten Apoteker yang bertugas di


Instalasi Farmasi
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
Instalasi Farmasi
Kepala Instalasi Farmasi
N
o

Tgl

Nama
Dokter
Penulis
Resep

Jenis Kesalahan

KLNP

KJNP

KJTD

KJBSO

KJDO

KJAPO

Verifikasi / Validasi
KETERANGAN:
ALG : ALERGI OBAT
KJNP : KETIDAKJELASAN NAMA / PARAF DOKTER
KJTD : KETIDAKJELASAN TULISAN DOKTER
KJBSO : KETIDAKJELASAN BENTUK SEDIAAN OBAT
KJDO : KETIDAKJELASAN DOSIS OBAT
KJAPO : KETIDAKJELASAN ATURAN PAKAI OBAT

7. Standar PMKP 3.1 Klinik 7: Anestesi dan Sedasi


JUDUL
Angka Pasien Pasca Anestesi Ditransfer Dari Recorvery
Room UBS Ke Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score
DIMENSI MUTU Safety
TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan pasca anastesi yang aman
DEFINISI
Ruang pulih adalah ruang yang tempat pemulihan pasien setelah
OPERASIONAL
dilakukan pembiusan.
Skore aldrette adalah nilai skor yang disyaratakan pemindahan
pasien ke rawat inap dengan menilai respon terhadap
stimulus,jalan napas,ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskuler
yang bernilai skor 10
ALASAN /
Skor aldrete merupakan salah satu syarat pemindahan pasien
IMPLIKASI/
dari ruang pulih pasca operasi ke rawat inap dengan menilai
RASIONALISASI respon terhadap stimulus, jalan napas, ventilasi spontan dan
fungsi kardiovaskular . skor aldrete harus mencapai nilai 10
FORMULA
Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat
Inap dengan nilai aldrete 10
x100 %
Jumlah pasien yang dipindah ke rawat inap
NUMERATOR
Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat inap
dengan nilai aldrette 10
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi yang di pindah ke rawat inap.
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi score aldrete post operasi, data diukur dengan
melihat rekam medis pasien.
KRITERIA
Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan general
INKLUSI
anestesi dan anastesi spinal
CRITERIA
Tidak termasuk pasien yang dikerjakan di kamar operasi dengan
EKSKLUSI
anastesi lokal
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
PENCATATAN
ANALISA DAN
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Pencatatan dilakukan untuk setiap tidakan operasi dengan


general anestesi dan anestesi spinal oleh Ka UBS. Data diukur
dengan melihat dokumentasi rekam medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan kepada Ka UBS akan direkapitulasi dan dianalisis
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Unit Bedah Sentral
Ka UBS
N
o

Aldrette Score
Tgl

Nama Pasien

No.RM

Standa
r (10)

Pencapaian
Score

Selisih

Verifikasi/Validasi

8. Standar PMKP 3.1 Klinik 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah


JUDUL
Angka Reaksi Transfusi Darah
DIMENSI MUTU
Safety
TIPE INDIKATOR
Outcome
TUJUAN
Tergambarnya Manajemen Risiko Pada UTD
DEFINISI
Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
OPERASIONAL
akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuaI
atau gangguian system imun sebagai akibat pemberian tranfusi
darah.
ALASAN /
Transfusi adalah memasukkan darah atau produk darah dari
IMPLIKASI/
orang lain kedalam tubuh pasien. Darah transfusi dapat
RASIONALISASI
menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi yang
paling berat dapat menimbulkan lisis terhadap seluruh darah
di dalam tubuh.
FORMULA
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah pasien yang dilakukan transfusi dalam 1 bulan
NUMERATOR
Jumlahkejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan
DENOMINATOR
Juimlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam
satu bulan
TARGET
0,01%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
melihat langsung reaksi transfuse darah pada pasien rawat
inap.
KRITERIA
- Termasuk transfuse PRC,Whole blood dan komponen darah
INKLUSI
- Transfusi semua umur dan jenis kelamin
KRITERIA
Tidak ada
EKSKLUSI

PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Ketua Tim Rawat


Inap, dilakukan secara total sampling, dengan mencatat reaksi
transfuse darah pada pasien rawat inap.

ANALISA
DANPELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua


Tim Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan
direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Unit Rawat Inap
Kepala Unit RI

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

N
o

Tgl

Nama
Pasien

No.
RM

Reaksi Tranfusi Darah


Ada
Ada
Selisih

Verifikasi / Validasi

9. Standar PMKP 3.1 Klinik 9: Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Catatan Medis
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN /
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA
INKLUSI

Angka Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter


Efficient
TIPE INDIKATOR Outcome
Tergambarnya ketaatan dokter untuk membuat catatan medis
pasien
Setiap akhir perawatan pasien baik itu pulang,meninggal dan
dirujuk dokter membuat resume pada lembar terakhir Rekam
Medis.
Resume akhir dokter menjelaskan keseluruhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien sampai pasien keluar dari rumah sakit.
Kelengkapan resume dokter akan dapat menjelaskan secara
hukum bila suatu saat terjadi konflik dengan pasien
Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi
dalam satu bulan
X100%
Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam
1 bulan
Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi dalam satu
bulan
Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam 1 bulan
100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan mencatat kelengkapan rekam medis pada resume dokter
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
- Resume pulang yang sudah diisi baik oleh DPJP maupun
bukan DPJP
- Kelengkapan dilihat sampai 24 jam setelah pasien
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
dinyatakan boleh pulang
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

ANALISA DAN
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Tidak ada
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam
Medik dengan mencatat adanya kelengkapan resume dokter
pada rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap
bulannya.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Unit Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Unit Rekam Medis
Kepala Unit Rekam Medis
N
o

Tgl

Nama
Pasien

No.RM

Kelengkapan Pengisian
Form Resume Dokter
Dibuat Tidak
Selisih
dibuat

Verifikasi / Validasi

10. Standar PMKP 3.1 Klinik 10: Pencegahan Dari Kontrol Infeksi, Surveilans
Dan Pelaporan
Judul
Insiden Rate Hospital Healthcare Associated Infection
(HHAIs)/ Infeksi Nosokomial
DIMENSI MUTU Safety
TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN
Mengetahui angka kejadian infeksi nosokomial yang terkait
dengan pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit
DEFINISI
Hospital Healthcare Associated Infections (HHAIs) adalah
OPERASIONAL
infeksi nososkomial yang terkait pemberian pelayanan
kesehatan di rumah sakit. HAIs didefinisikan sebagai infeksi
local dan sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan
keberadaan agen menular atau toksin,yang muncul 48 jam
masa perawatan. HAIs terdiri dari IADP, VAP, HAP, IDO dan
ISK ( penjelasan masing masing terlampir).
ALASAN /
Infeksi Nosokomial merupakan infeksi yang didapat pasien
IMPLIKASI/
dirumah sakit terkait pelayanan kesehatan dirumah sakit yang
RASIONALISASI menunjukkan kurangnya mutu pelayanan klinis dirumah sakit
tersebut. Kejadian infeksi nosokomial membawa implikasi
bertambahnya hari perawatan pasien , bertambahnya biaya
pengobatan pasien, berkurangnya kesempatan pasien baru untuk
dapat dirawat di rumah sakit (karena LOS yang tinggi), yang
pada akhirnya menunjukkan in efisiensi pengelolaan rumah
sakit.
FORMULA
Jumlah kejadian infeksi nosokomial
X 100 %
Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap 48 jam
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

INDIKATOR KLINIS
NUMERATOR

Jumlah kejadian infeksi nosokomial

DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING

Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap 48 jam


1,5 %
Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey
dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi
populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
Seluruh pasien yang di rawat inap 48 jam

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
PERIODE
ANALISA DAN
PELAPORAN

Pasien rawat inap yang meninggal 48 jam


Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim
Rawat Inap pada pasien rawat inap dan setiap ada pasien baru.
Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi
dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

AREA
SUMBER DATA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Unit Rawat Inap


Survey ,laporan infeksi nosokomial
Kepala Unit Rawat Inap
No

Tgl

Nama
Pasien

No.RM

Kejadian Phlebitis Akibat


Pemasangan Infuse di rawat
inap
Ada
Tidak
Ket

Verifikasi / Validasi

PMKP 3.1 Indikator Area Klinik

Anda mungkin juga menyukai