BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY H

DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI PUSKESMAS KEDIRI
TANGGAL 20 JANUARI 2014
KALA I
I. PENGKAJIAN DATA DASAR
Hari/tanggal

: Senin, 20 Januari 2014

Waktu

: Pukul 11.05 WITA

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama ibu

: Ny H

Nama Suami

Tn A

Umur

: 17 tahun

Umur

19 tahun

Suku

: Sasak

Suku

Sasak

Agama

: Islam

Agama

Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

SD

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

Buruh

Alamat

: Mt.Are Saru

Alamat

Mt.Are Saru

2. Keluhan Utama :
Ibu hamil 9 bulan datang ke puskesmas mengeluh sakit pinggang menjalar ke
perut bagian bawah sejak tanggal 20-01-2014 jam 05.00 WITA, pengeluaran
lendir bercampur darah jam 06.00 WITA, ket (+), pergerakan janin masih
dirasakan sampai sekarang.
3. Riwayat Menstruasi
a.

Menarche

: Umur 15 tahun

b.

Siklus

: 28 hari

c.

Lama

: 5 hari

d.

Jumlah

: 2-3 x ganti pembalut sehari

e.

Flour albus

: Kadang-kadang 1 hari sebelum haid

f.

Kelainan

: Tidak ada

4. Riwayat kehamilan sekarang

a. Hamil ke

: 1

b. HPHT

c. HTP

: 08-02-2014

d. Usia Kehamilan

: 9 bulan

e. Penyulit/tanda-tanda bahaya

: Tidak ada

f. ANC

8x di posyandu

g. TT

2x ( lengkap )

01-05-2013

TT1

: 13-06-2013

TT2

: 11-07-2013

h. Riwayat KB

: -

i. Rencana KB

: Suntik 3 bulan

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Hamil

Tempat

Umur

ke
ini

Persalinan
-

Kehamilan
-

Jenis

Penolong

Persalinan Persalinan
-

Riwayat Penyakit
Hamil Bersalin Nifas
-

JK

BBL

Umur

Ket.

(gr)

6. Riwayat Kesehatan yang Lalu / Penyakit yang Pernah Diderita

a.

Penyakit Kardiovaskuler

: Tidak ada

b.

Hipertensi

: Tidak ada

c.

Diabetes melitus

: Tidak ada

d.

Hepatitis

: Belum dilakukan tes

e.

Malaria

: Tidak ada

f.

Penyakit Kelamin/HIV AIDS : Belum dilakukan tes

g.

Campak

: Tidak ada

h.

TBC

: Tidak ada

i.

Anemia Berat

: Tidak ada

j.

Penyakit Ginjal

: Belum dilakukan tes

k.

Gangguan Mental

: Tidak ada

l.

Penyakit Asma

: Tidak ada

m. Riwayat Kembar

: Tidak ada

7. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Status perkawinan

: Menikah sah 1 x lamanya 1 tahun

b. Respon ibu dan keluarga

: Ibu dan keluarga merasa senang dengan

kehamilan ini

c. Pengambilan keputusan

: Suami

d. Kekhawatiran

: Tidak ada

e. Beban kerja

Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga

seperti memasak, mencuci. Menyapu, dll.

f. Kebiasaan hidup sehat

Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi

obat-obatan terlarang ataupun merokok

g. Pendamping

persalinan : Suami dan keluarga

yang di inginkan

8. Riwayat Kebutuhan Biologis

a. Nutrisi
Makan terakhir

: Tanggal 20-01-2014 pukul 08.00 WITA

Porsi

: Satu piring

Komposisi

: Nasi, sayur, ikan

Minum terakhir

: Tanggal 20-01-2014 pukul 10.00 WITA

Masalah / kesulitan

: Tidak ada

b. Eliminasi
BAB terakhir

: Tanggal 19-01-2014 pukul 21.00 WITA

BAK terakhir

: Tanggal 20-01-2014 pukul 07.00 WITA

Masalah / kesulitan

: Tidak ada

c. Istirahat

B.

Istrahat terakhir

: Tanggal 19-01-2014 pukul 22.00 WITA

Lama

: 2 jam

Masalah

: Terganggu karena perut terasa mules

Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum.
a

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Emosi

: Stabil

TB/BB

: 150 cm/ 49 kg

Tanda vital
- TD

: 110/80 mmHg

- N

: 78 x/menit

- S

: 36,50 C

- R

: 18 x /menit

2. Pemeriksaan Fisik
a.Kepala dan Leher
- Kulit kepala dan rambut
Bersih, warna rambut hitam dengan distribusi merata, benjolan (-) ,
luka atau lesi (-), ketombe (-)
- Muka
Pucat (-), oedema(-)
- Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
- Mulut dan gigi
Bibir pucat (-), bersih, caries (-), gusi berdarah (-)

- Leher
Bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar thyroid (-) ,
pembesaran kelenjar limfe (-)
b. Payudara : Bentuk
retraksi/dimpling

simetris,

(-/-),

puting

susu

massa/benjolan

(-/-),

menonjol
nyeri

tekan

(+/+),
(-/-),

pembesaran kelenjar limfe (-/-)

c. Abdomen
-

Luka bekas operasi (-), linea nigra (+).

Palpasi
Leopold I : TFU 25 cm, teraba bokong pada fundus
Leopold II : Teraba punggung dikanan ibu (puka)
Leopold III : Presentasi kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian
PBJJ : 2170 gram
His 4x dalam 10 menit lama 40 detik, intensitas sedang

DJJ (+), irama 11-12-12, frekuensi 140 x / menit

d. Ekstremitas : kuku pucat (-),varises (-/-), oedema (-), refleks patella (+/+)
e. Genetalia :
- Perineum
-

: luka parut (-)

Vulva dan vagina

: luka (-), pembengkakan kelenjar bartolin

(-), varises (-)

-

Pemeriksaan dalam
Tanggal 20-01-2014 pukul 11.05 WITA
VT 4 cm, eff 50%, ketuban , presentasi kepala, UUK melintang,
kepala H I +, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa
G1P0A0H0, UK 37-38 minggu, T/H/IU, Presentasi kepala, k/u ibu dan janin baik,
dengan inpartu kala I fase aktif.
Dasar:

Data Subyektif
-

Ibu mengatakan perut mules hilang timbul menjalar ke pinggang

Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan HPHT 01-05-2013

Data Obyektif
-

K/U baik, kesadaran CM, tanda vital TD : 110/80 mmHg, N : 83 x/menit,

S : 36,5 0 C, R : 18 x /menit

TFU 25 cm (PBBJ : 2170 gram), teraba bokong pada fundus, puka, preskep,
kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian

His 4x dalam 10 menit lama 40 detik, intensitas sedang

DJJ (+), irama (11-12-12), frekuensi 140 x / menit

VT 4 cm, eff 50%, ketuban (+), presentasi kepala, UUK melintang, kepala
H I +, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

B. Masalah
Dasar
C. Kebutuhan

: Ketidaknyamanan
: Ibu mengatakan perut mules hilang timbul menjalar ke pinggang
:

Penjelasan tentang keadaan ibu dan proses persalinan

Penjelasan mengenai ketidaknyamanan yang dirasakan dan cara mengatasinya

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Mandiri

: Observasi kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

dengan partograf

Kolaborasi

: Tidak ada

Rujukan

: Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu kepada ibu hasil pemeriksaan
2. Minta persetujuan pasien/keluarga atas tindakan yang akan di lakukan

3. Observasi kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan

menggunakan partograf
a. DJJ setiap 30 menit
b. Air ketuban dan penyusupan setiap 4 jam
c. Penurunan kepala setiap 4 jam
d. His / kontraksi setiap 30 menit
e. Tekanan darah setiap 4 jam
f. Nadi setiap 30 menit
g. Suhu setiap 2 jam
4. Anjurkan

ibu

untuk

menarik

nafas

panjang

saat

his

datang

dan

menghembuskannya secara perlahan

5. Anjurkan ibu untuk makan minum yang manis-manis seperti air gula, roti dan
lain-lain sebagai sumber tenaga untuk mengedan
6. Berikan rasa nyaman pada ibu, mengatur posisi sesuai dengan keinginan ibu
7. Anjurkan ibu BAK jika di inginkan
8. Hadirkan pendamping yang di inginkan ibu isalnya suami/keluarga
9. Siapkan partus set dan heating set, lingkungan dan tempat untuk persiapan
pertolongan persalinan
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
Hari/tanggal : Senin, 20-01-2014
Waktu
1

: 11.05 WITA

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan janin baik, yaitu TD :
110/80 mmHg, Nadi : 83 x /menit, Suhu : 36,5 oC, Rr : 18 x /menit. DJJ (+),
pembukaan jalan lahir baru 4 cm

Meminta persetujuan pasien/keluarga atas tindakan yang akan dilakukan

Mengobservasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan menggunakan

partograf

Tabel Observasi Kesejahteraan Ibu dan Janin

Serta Kemajuan Persalinan
JAM

HIS
Frek

11.05

4x

lama
40

DJJ
Ints
seda

TANDA VITAL

+/-

Fre

TD

k
140

110/80

83

36,5 oC

PENGELUARAN

KELUHAN

KETERANGAN

Sakit perut bagian

VT 4 cm, eff 50%,

bawah menjalar

ketuban

ke pinggang

melintang, kepala H I,

PERVAGINAM
Blood slym

ng

UUK

tidak teraba bagian kecil

janin/tali pusat.
11.35

4x

40

seda

131

80

Blood slym

Sakit perut

ng

menjalar ke
pinggang

12.05

4x

45

Kuat

141

71

Blood slym

Sakit perut
menjalar
ke pinggang

12.35

4x

45

Kuat

140

80

Blood slym + air

sakit perut

ketuban,

menjalar ke

warna

jernih

pinggang

VT 7 cm, eff 75%,

ketuban (-), UUK di
depan, kepala H II,
tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat.

13.05

4x

45

Kuat

140

80

Blood slym

sakit perut
menjalar ke
pinggang

13.15

4x

45

kuat

140

80

Blood slym, lendir +

sakit perut

darah

menjalar ke
pinggang, ingin
BAB

VT 10 cm, eff 100 %,

ketuban (-), UUK di
didepan, Kepala H
III+, tidak teraba bagian
kecil janin/tali pusat

Menganjurkan

ibu

menghembuskannya

untuk

bernafas

dengan

perlahan,

panjang

jika

mengajarkan

his

datang

pendamping

dan
untuk

melakukan masase pada pinggang ibu

5

Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum yang manis-manis seperti air
gula dan roti sebagai sumber tenaga ibu untuk mengedan

Menutup tirai ditempat ibu yang akan bersalin dan mengatur posisi sesuai dengan
keinginan ibu misalnya miring kiri, berjalan jika ibu merasa masih kuat untuk
berjalan, berjongkok atau nungging
8

Menganjurkan ibu untuk BAK jika ingin BAK agar kontraksi uterus baik dan
penurunan kepala cepat

Menyiapkan ruangan steril, nyaman serta penyinaran cukup

Menyiapkan alat-alat dan perlengkpan dalam menolong persalinan seperti

a. Partus set : handscoon 4-5 pasang, kocher, 1 gunting episiotomi, 1 gunting
tali pusat, 2 klem kelly, 1 benang tali pusat, 1 kateter, kassa
b. Hecting set : 1 nailpoeder, 1 pinset anatomis, 1 pinset chirurgis, kassa
secukupnya, benang cut gut, betadine duk
c. Obat-obatan : oksitosin 10 IU, metergin 0,2 gr, lidokain

VII. EVALUASI
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: 11.10 WITA

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaannya baik

2. Ibu mengerti tentang semua yang disarankan dan bersedia melakukannya
3. His 4x dalam 10 menit selama 40 detik.
4. VT 4 cm, Eff 50%, ketuban(-), presentasi kepala, UUK melintang, penurunan
kepala di H I, tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat.

KALA II
I. PENGKAJIAN DATA
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.15 WITA

A. Data subyektif
1. Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah semakin kuat
2. Ibu mengatakan ingin BAB dan ingin mengedan
B. Data obyektif
1.

Keadaan umum ibu dan janin baik

2.

Tanda vital, TD: 110/80 mmHg, N: 83 x/menit, S: 36,5 oC, R : 18

x/menit

3.

His 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik, intensitas kuat.

4.

DJJ (+), irama teratur (11-12-12), frekuensi 140 x / menit

5.

Doran, teknus, perjol, vulka

6.

VT 10 cm, eff 100%, ketuban(-) warna jernih, teraba kepala,

denominator UUK didepan, kepala H III, tidak teraba bagian kecil janin/tali
pusat.

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa : kala II
Dasar:
1. Ibu mengeluh sakit pinggang dan perut bagian bawah
2.

Ibu merasa ingin BAB

dan ingin mengedan

3.

DJJ (+),irama teratur (1112-12), frekuensi 140 x / menit

4.

His 4x dalam 10 menit

lamanya 45 detik, intensitas kuat

5.

Doran,

teknus,

perjol,

vulka
VT 10 cm, eff 100%,

6.

ketuban(-) warna jernih, teraba kepala, denominator UUK didepan, kepala H

III, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

10

B.

Masalah

: Ketidaknyamanan karena rasa nyeri yang semakin

kuat
Dasar

: Ibu mengeluh sakit pinggang dan perut bagian bawah yang semakin
kuat

C. Kebutuhan
1. Informasi mengenai persalinan kala II
2. Cara meneran yang baik
3. Dukungan keluarga serta pendamping selama proses persalinan
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

- Mandiri

: Pertolongan persalinan sesuai APN 60 langkah

- Kolaborasi

: Tidak ada

- Rujukan

: Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberikan dukungan moril dan anjurkan pendamping tetap memberikan
dukungan secara kontinu
3. Bimbing ibu cara mengedan yang baik
4. Tolong persalinan sesuai dengan langkah APN

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

Hari/ tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.15 WITA

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum ibu dan janin
baik dan memberitahu ibu bahwa sebentar lagi akan melahirkan.
2. Memberikan dukungan moril dan meminta suami atau keluarga untuk menemani
selama proses persalinan.

11

3. Mengajarkan cara mengejan yang baik yaitu; menempelkan dagu ke dada dan
meletakkan kedua tangan ke dalam lipatan paha, dorong yang kuat dan
mengambil posisi yang ibu merasa nyaman. Anjurkan ibu melakukan teknik ini
setiap kontraksi datang

4. Menolong persalinan sesuai APN:

Mengamati tanda dan gejala kala II yaitu keinginan untuk meneran, tekanan
anus, perineum menonjol, vulva membuka.

Memastikan perlengkapan, bahan dan obat obatan, mematahkan ampul

oksitosin 10 UI dan menempatkan tabung suntik steril 3 cc kedalam wadah
partus set.

Menggunakan

celemek,

cuci

tangan,

lalu

menggunakan

handscoen.

Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik.

Membersihkan vulva dan perinium dengan kapas DTT, kemudian melakukan

pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

Mendekontaminasi sarung tangan yang telah digunakan untuk pemeriksaan

dalam kedalam larutan clorin 0,5 % dan merendamnya selama 10 menit.

Memeriksa DJJ untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal dan
ternyata DJJnya (+), irama teratur 11-12-12, frekuensi 140x/menit

Memberitahu ibu bahwa pembukaaan sudah lengkap dan keadaan janinnya

baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman yaitu meminta bantuan kepada
keluarga untuk membantu ibu dalam posisi setengah duduk atau sesuai dengan
keinginan ibu

Melakukan pimpinan untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika hisnya berhenti.
Sambil ibu diminta untuk makan dan minum yang manis, ibu terus di pimpin
untuk meneran.

12

Pada saat kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 6 cm,
meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayinya, dan
meletakkan kain bersih yang diipat 1/3 di bawah bokong.

Membuka partus set

Memakai sarung tangan steril atau DTT.

Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain yang dilipat 1/3
di bawah bokong, sedangkan tangan yang lain menahan puncak kepala bayi
agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. Menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat dan dangkal. Kemudian lahirkan
berturut-turut UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dagu secara keseluruhan

Memeriksa lilitan tali pusat dan ternyata tidak ada lilitan tali pusat

Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
menurut arah punggungnya

Menempatkan kedua tangan dalam posisi biparietal kemudian melahirkan

bahu depan dengan menarik perlahan ke arah bawah dan luar secara lembut.
Selanjutnya mengangkat kepala bayi ke arah atas dan luar untuk melahirkan
bahu belakang.

Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang
berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan
lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan
tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk
menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior
menyangga leher, kepala, bahu dengan ibu jari serta punggung, bahu belakang
dengan jari-jari lain, sementara tangan kiri menyusuri bahu bagian depan dan
keseluruhan lengan bayi, bokong dan tungkai bawah lalu menyelipkan
telunjuk diantara 2 kaki bayi.

Setelah keseluruhan badan bayi lahir, melakukan penilaian awal pada bayi
yang meliputi apakah menangis atau bernapas tanpa kesulitan? (ya), apakah
warna kulit bayi kemerahan? (ya), apakah bayi bergerak aktif? (ya).

13

Mengeringkan seluruh tubuh bayi kecuali tangan tanpa membersihkan

verniks, mengganti handuk basah dengan kain yang kering kemudian
dibiarkan di atas perut ibu

Setelah itu penolong memastikan apakah ada bayi kedua ternyata tidak ada

Setelh itu penolong memberitahu ibu akan disuntik agar rahimnya

berkontraksi dengan baik untuk melahirkan plasenta, lalu dalam 1 menit
setelah bayi lahir penolong menyuntikkan oksitosin 10 IU di paha kanan
bagian distal lateral

Setelah 2 menit pasca lahirnya bayi, penolong menjepit tali pusat dengan klem
kira-kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah distal dan
menjepit kembali tali pusat 2 cm dari klem yang pertama

Kemudian penolong memotong tali pusat dan mengikatnya

Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu, diselimuti lalu dilakukan

IMD (Inisiasi Menyusui Dini).

Penilaian keadaan bayi dengan APGAR SKOR

Tabel Penilaian APGAR

No.

Aspek yang

1 Menit I

Nilai

Nilai Menit kedua

Nilai

dinilai
Appereance

Ekstremitas biru

Seluruh badan merah

Pulse

100 x /menit

100 x /menit

Grimace

Menyeringai

Menangis kuat

Activity

Sedikit fleksi

Sedikit fleksi

Respiratory

Teratur

Teratur

Jumlah

VIII. EVALUASI
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.35 WITA

1. Bayi lahir spontan langsung menangis dengan A-S : 7-9

BB 2600 gram, PB 48 cm, LIKA 31 cm, LIDA 30 cm, LILA 11 cm.
2. Perdarahan 150 cc

14

3. Kontraksi uterus baik.

4. Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya.
5. Ibu mengeluh perutnya mules.
6. Placenta belum lahir
7. Tali pusat terlihat menjulur di vulva

KALA III
I. PENGKAJIAN DATA
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.35 WITA

A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan perutnya terasa mules.
2. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
B. Data Obyektif
1. Kontraksi uterus baik
2. Tidak ada bayi kedua
3. TFU Sepusat
4. Plasenta belum lahir
5. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah tiba-tiba, tali
pusat memanjang, uterus membulat/globuler
II. INTERPRETASI DATA DASAR
a. Diagnosa

: Persalinan Kala III

Dasar:
1.

Bayi sudah lahir

2.

Plasenta belum lahir

3.

Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan

darah tiba-tiba, tali pusat memanjang, uterus membulat/globuler

b. Masalah

: Tidak ada

15

c. Kebutuhan :
1. Informasi tentang keadaan ibu dan kelahiran plasenta
2. Informasi tentang keadaan bayinya
3. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya.
4. Dukungan serta pendampingan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
- Mandiri

: Manajemen aktif kala III

- Kolaborasi

: Tidak ada

- Rujukan

: Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
2. Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
3. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik, lalu suntikkan oksitosin 10 IU pada 1/3
paha bagian luar
4. Lakukan peregangan tali pusat untuk melahirkan plasenta
5. Melakukan masasse fundus secara sirkuler selama 15 detik per 15 kali
6. Periksa kelainan plasenta meliputi kotiledon, selaput dan tali pusat
7. Periksa robekan jalan lahir
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.35 WITA

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik dan saat ini
sedang menunggu kelahiran plasenta

16

2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal, dengan cara

mengukur tinggi fundus uteri tidak lebih dari sepusat.
3. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik, lalu menyuntikkan oksitosin 10 IU IM
pada 1/3 paha bagian luar.
4. Melakukan PTT dengan cara melahirkan tali pusat dengan hati-hati

sambil

mendorong fundus uteri ke arah dorso kranial saat ada his. Kemudian melahirkan
plasenta secara hati-hati, saat plasenta tampak di introitus vagina, ibu diminta
sedikit mengedan untuk melahirkan plasenta, tangan kanan penolong menerima
plasenta kemudian memutar searah jarum jam untuk mengeluarkan sisanya
5. Melakukan masasse fundus uteri dengan arah memutar selama 15 detik atau 15x
6. Memeriksa keadaan plasenta meliputi kotiledon 18 lengkap, selaput amnion dan
karion, tali pusat 2 arteri satu vena,
7. Memeriksa robekan jalan lahir : ternyata ada robekan derajat 2 (mukosa vagina,
comisura posterior, otot perineum)
VII. EVALUASI
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.40 WITA

1. Plasenta lahir lengkap secara schultze, diameter 16 x 18x 2 cm, berat 450 gram,
panjang tali pusat 50 cm.
2. Perineum : terdapat robekan jalan lahir derajat 2 (mukosa vagina, comisura
posterior, otot perineum)
3. Kontraksi baik, perdarahan 150 cc. Keadaan umum ibu baik
KALA IV
I. PENGKAJIAN DATA
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.50 WITA

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan sangat lelah dan perutnya mules
B. Data Obyektif

17

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,5 oC, Rr : 20 x /menit
3. Kontraksi uterus baik
4. TFU 2 jari bawah pusat
5. Perdarahan 150 cc

II.

INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa : Kala IV
Dasar:
-

Ibu mengatakan perutnya mules

Plasenta lahir lengkap

TFU 2 jari bawah pusat

b. Masalah

: Ketidaknyamanan

Dasar:
Ibu mengatakan perutnya mules setelah melahirkan
c. Kebutuhan :
- Penjelasan tentang keadaan ibu dan bayinya
- Penjelasan tentang rasa mules yang dialami

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN
1. Menjelaskan keadaan ibu
2. Ajarkan ibu untuk masase sendiri
3. Berikan ibu makan minum yang cukup
4. Melakukan vulva hygiene dan ganti pembalut yang baru
5. Berikan penyuluhan tentang tanda bahaya masa nifas
6. Anjurkan ibu untuk minum obat teratur

18

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 13.50 WITA

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik dengan TD : 120/80
mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,5 oC, Rr : 20 x / menit
2. Mengajarkan ibu cara masase 15x selama 15 detik dengan arah sirkular agar
kontraksi uterus baik
3. Memberikan ibu makan dan minum yng cukup untuk memulihkan keadaan ibu
yang lelah
4. Melakukan vulva hygiene dan mengganti pembalut yang baru
5. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas yaitu : perdarahan
yang banyak pada jalan lahir, bau busuk pada jalan lahir, pusing lemas pandangan
kabur, demam tinggi, bengkak di muka tangan dan kaki, sakit kepala hebat dan
kejang-kejang, payudara bengkak dan kemerahan. Menganjurkan ibu untuk segera
memberitahu bidan pbila terdapat salah satu tanda bahaya tersebut
6. Menganjurkan ibu untuk minum obat teratur
- Amoxicillin 3 x 1 sebagai antibiotik
- Asam mefenamat 3 x 1 sebagai pengurang rasa sakit
- Tablet Fe 1 x 1
- Vit. A 1 x 1
7. Melakukan observasi kala IV
Tabel Pemantauan KALA IV
Jam
ke
I

II

Waktu
13.50
14.05
14.20
14.35
15.05
15.35

TD

Nadi

Suhu

Tinggi fundus

(mmHg) (x/mnt) (0C)

uteri
120/80
84
36,5 2 jri dibwh pst
120/80
84
2 jri dibwh pst
120/80
80
2 jri dibwh pst
120/80
80
2 jri dibwh pst
120/80
80
37,0 2 jri dibwh pst
120/80
85
2 jri dibwh pst

Kandung Kontraksi
kemih
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong

uterus
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Perdarahan
+ 10cc
+ 5 cc
+ 5 cc
+ 5 cc
+ 3 cc
+ 3 cc

VII. EVALUASI
Hari/tanggal

: Senin, 20-01-2014

Waktu

: Pukul 15.35 WITA

19

Keadaan setelah 2 jm post partum

1. Tidak ada perdarahan post partum
2. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, emosi stabil
3. TFU 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus baik
5. Kandung kemih kosong
6. Perdarahan 30 cc
7. Bayi sudah diberikan vit. K dan imunisasi HB
8. Ibu sudah melakukan mobilisasi seperti miring kiri/kanan, berdiri dan berjalan.

20