SKENARIO BLOK 15

Mr. Y 66 tahun, Datang ke rumah sakit MH karena mengalami nyeri epigastric semenjak
6 jam yang lalu ketika sedang bekerja di kebun. Rasa sakit menjalar ke rahang bawah, dan
rasanya seperti terbaka. Mr Y tidak sadarkan diri selama 3 menit. Dia juga mengeluhkan sesak
napas, berkeringat dan nausea (mual). Dia mmiliki riwayat hipertensi. Dan merupakan perokok
berat.

Physical Examination :
Dyspnea, Height 175 cm, BW 68 Kg, BP 150/100 mmHg, HR 58 bpm regular; PR 58 bpm,
regular, equal; RR 24x/ menit
Pallor, diaphoresis, JVP (5-2 cm H2O), muffle heart sound, minimal basal rales (positif) on both
side. Liver : Not palpable, Ankle edema (-)

Laboratory Result :
Hb 14 g/dl; WBC 9800//m3; Diff Count 0/2/5/65/22/6; ESR 20/m3; Platelet 214.000/m3
Total Cholesterol 328 mg%, Triglycerid 285 mg%, LDL 194 mg%, HDL 25 mg%, CK NAC 473
U/L, CK MB 72 U/L, SGOT 26 mg/dl, SGPT 30 mg/dl, Ureum 2,5 mg%, Creatinin 0,9 mg%,
Sodium 138 mg%, Potassiu 3,0 mg/dl.
Additional Exam :
Chest Xray : Cor : CTR > 50%, boot shaped; Lungs : bronchovascular marking increased.
ECG : sinus rhythm, normal axis, HR : 58 bpm, regular, PR interval 0.24 sec; Pathologic Q
wave/ ST elevation lead II, III, avF and ST depression at lead V1, V2, V3.

I. Klarifikasi Istilah

No Istilah
1. Epigastric

Klarifikasi
Nyeri yang terdapat pada bagian tengah dan atas, yang terletak di bawah

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pain
Hipertensi
Dyspnea
Pallor
Diaphoresis
JVP
Muffle Herat

proc. Xiphoideus
Tingginya tekanan darah arteri secara persisten.
Pernapasan yang sukar atau sesak
Pucat, pucat di kulit
Berkeringat, terutama keringat yang banyak
Tekanan yang terdapat pada vena jugularis
Teredam, suara jantung yang normal tetapu teredam karena adanya cairan

8.

sound
Basal rales

diantara jantung dan stetoskop.

Ronki basah suara berisik dan terputus akibat aliran udara yang melewati
cairan. Rales terdengar apabila transudasi terjadi didalam aliran interstitrial
bukan ke dalam alveoli apabila transudasi ke dalam alveoli rales terdengar

9. Edema
10. ESR

mula-mula pada basal paru yang kemudian meluas.

Pengumpulan cairan secara abnormal di ruang intraselular tubuh
Erythrocyte Sedimentation Rate, atau LED adalah kecepatan sel-sel darah

11. CK NAC

merah mengendap di dalam suatu tabung uji dengan satuan mm/jam

Merupakan enzim berkonsentrasi tinggi yang terdapat pada jantung dan otot

CK MB

rangka.
Merupakan bagian dari kreatin kinase yang sebagian besar berada di otot
jantung atau kardium, yang khas untuk mengidentifikasi infark miokard

CTR

akut.
Cardio Thorax Ratio, merupakan suatu cara pengukuran besarnya jantung
dengan mengukur perbandngan antara ukuran jantung dengan lebarnya

Boot shaped

rongga dada pada foto thorax proyeksi PA.

Gambaran jantung secara radiografis yang memiliki apeks yang elevasi

ECG

dengan pembesaran secara melintang.

Grafik yang meneelusuri variasi potensial elektrik yang disebabkan oleh

Sinus

eksitasi otot jantung dan dideteksi pada permukaan tubuh

Irama regular normal jantung yang diatur oleh pace maker natural jantung

Rhythm

yaitu SA node.

II. Identifikasi Masalah

1. Mr. Y 66 tahun, Datang ke rumah sakit MH karena mengalami nyeri epigastric semenjak 6 jam
yang lalu ketika sedang bekerja . Rasa sakit menjalar ke rahang bawah, dan rasanya seperti
terbakar. (VVVV)
2. Mr Y tidak sadarkan diri selama 3 menit. Dia juga mengeluhkan sesak napas, berkeringat dan
nausea (mual). (VVV)
3. Dia memiliki riwayat hipertensi. Dan merupakan perokok berat. (VVV)
4. Physical Examination :
Dyspnea, Height 175 cm, BW 68 Kg, BP 150/100 mmHg, HR 58 bpm regular; PR 58 bpm,
regular, equal; RR 24x/ menit
Pallor, diaphoresis, JVP (5-2 cm H2O), muffle heart sound, minimal basal rales (positif) on both
side. Liver : Not palpable, Ankle edema (-). (VV)

5. Laboratory Result :
Hb 14 g/dl; WBC 9800//m3; Diff Count 0/2/5/65/22/6; ESR 20/m3; Platelet 214.000/m3
Total Cholesterol 328 mg%, Triglycerid 285 mg%, LDL 194 mg%, HDL 25 mg%, CK NAC 473
U/L, CK MB 72 U/L, SGOT 26 mg/dl, SGPT 30 mg/dl, Ureum 2,5 mg%, Creatinin 0,9 mg%,
Sodium 138 mg%, Potassiu 3,0 mg/dl. (V)
6. Additional Exam :
Chest Xray : Cor : CTR > 50%, boot shaped; Lungs : bronchovascular marking increased.
ECG : sinus rhythm, normal axis, HR : 58 bpm, regular, PR interval 0.24 sec; Pathologic Q
wave/ ST elevation lead II, III, avF and ST depression at lead V1, V2, V3. (V)

III. Analisis Masalah

1. Mr. Y 66 tahun, Datang ke rumah sakit MH karena mengalami nyeri epigastric semenjak 6 jam
yang lalu ketika sedang bekerja . Rasa sakit menjalar ke rahang bawah, dan rasanya seperti
terbakar. (VVVV) (Mutia, Yeyi, Andin)
a. Apa arti Klinik dari Nyeri Epigastric
b. Apa saja yang dapat menyebabkan nyeri epigastric?
Nyeri epigastrium yang berasal dari jantung sebagai akibat iskemia miokardium akut
diperkirakan disebabkan oleh defisiensi oksigen dan penimbunan metabolit yang
merangsang ujung-ujung saraf sensoris miokardium.
c. Bagaimana mekanisme terjadinya epigastric pain? (mengapa dapat menjalar ke
epigastric, rahang bawah)
Mr. Y mengalami dislipidemia(dilihat dari profil lipidnya yang tidak normal)
terbentuknya plak di endotel suplai darah oleh arteri koronaria menuju jantung
berkurang suplai oksigen menurun ditambah pekerjaan sebagai tukang kebun
membutuhkan oksigen yang banyak bagi jantung kebutuhan oksigen melebihi suplai
oksigen ke jantung defisiensi oksigen iskemia miokard sel melakukan
metabolisme anaerob menghasilkan asam laktat dan merangsang pengeluaran zat-zat
iritatif lainnya seperti histamine, kinin, atau enzim proteolitik seluler merangsang
ujung-ujung saraf reseptor nyeri di otot jantung nyeri. Nyeri tidak dirasakan pada
daerah jantung, tetapi dialihkan pada dermatom dimana organ tersebut berasal embrio
yakni C3 T5, sehingga nyeri dari jantung dialihkan ke permukaan tubuh bagian yang
dipersarafinya (dada, punggung, lengan, rahang bawah, epigastrium).

2. Mr Y tidak sadarkan diri selama 3 menit. (Yeyi, Andin, Kak Ina)

a. Apa arti Klinis Mr. Y mengalami Syncope (Kehilangan kesadaran selama 3 menit)?
Mekanisme tubuh dalam mengantisipasi perubahan suplai darah ke otak dan
biasanya terjadi secara mendadak dan sebentar atau kehilangan kesadaran dan kekuatan
postural tubuh serta kemampuan untuk berdiri karena pengurangan aliran darah ke otak.

Pingsan, "blacking out", atau syncope juga bisa diartikan sebagai kehilangan kesadaran
sementara yang diikuti oleh kembalinya kesiagaan penuh.
Pada kondisi kehilangan kesadaran dan kekuatan postural tubuh yang tiba-tiba
dan bersifat sementara(seperti yang ada di kasus Mr.Y kehilangan kesadaran selama 3
menit). Kehilangan kesadaran ini terjadi akibat penurunan aliran darah ke system aktivasi
reticular yang berlokasi di batang otak dan akan membaik tanpa terapi kimia ataupun
elektrik. Gejala ini dikenal sebagai sinkop, pada kasus ini sinkop disebabkan oleh
masalah kardiak.
b. Bagaimana patomekanisme terjadinya Syncope?
Hilangnya pada setiap jenis sinkop disebabkan oleh penurunan oksigenasi pada
bagian-bagian otak yang merupakan bagian kesadaran. Terdapat penurunan aliran darah,
penggunaan oksigen dan serebral. Jika iskemia hanya berakhir beberapa menit, tidak
terdapat efek otak. Iskemia yang lama mengakibatkan nekrosis jaringan otak pada daerah
perbatasan dari perfusi antara daerah vaskuler dari arteri serebralis mayor. Masalah pada
jantung mungkin menyebabkan jantung untuk berdenyut terlalu cepat atau terlalu
perlahan.
Selain itu masalah pada klep jantung juga berpengaruh terhadap kekuatan aliran
darah yang dipompa menuju otak. Denyut jantung yang cepat atau tachycardia adalah
irama abnormal yang dihasilkan ruang jantung bagian atas atau bagian bawah dan
mungkin mengancam nyawa. Jika jantung berdenyut terlalu cepat, mungkin tidak ada
cukup waktu untuknya untuk mengisi dengan darah diantara setiap denyut jantung, yang
mengurangi jumlah darah yang dapat diantar jantung keseluruh tubuh. Tachycardia bisa
terjadi pada segala umur dan mungkin tidak berhubungan pada penyakit jantung
atherosclerotic. Dengan bradycardia, atau denyut jantung yang lamban, kemampuan
jantung untuk memompa darah mungkin dikompromikan. Ketika jantung menua, sistik
elektrik dapat menjadi rapuh dan jantung terhalang, atau gangguan-gangguan dari sistim
elektrik dapat terjadi, menyebabkan denyut jantung untuk melambat.
c. Apa dampak terjadinya kehilangan kesadaran selama 3 menit pada Mr. Y?

Belum terjadi dampak yang membahayakan. Hilangnya kesadaaran 3 menit pada Mr. Y
menunjukkan bahwa terjadi penurunan oksigenasi pada bagian-bagian otak yang
merupakan bagian kesadaran.
3. Dia juga mengeluhkan sesak napas, berkeringat dan nausea (mual). (VVV) (andin, Kak Ina,
Ceplin)
a. Apa arti klinis dari Keluhan sesak napas, berkeringat dan nausea pada Mr.Y?
Sebagai respon dari infark miokard, akan terjadi aktivasi saraf simpatis yang kemudian
menimbulkan gejala-gejala tersebut.
Sesak napas :
Berkeringat :
Nausea
:
b. Bagaimana patomekanisme dari sesak napas, berkeringat dan nausea?
Shortness of breath
Pada MI, curah jantung menurun mengakibatkan
hipoksia jaringan
Sebagai kompensasi, denyut jantung dipercepat oleh
respon adrenergik
Peningkatan volume akhir diastolik
ventrikel kiri
Tekanan akhir diastolik ventrikel
kiri naik
Tekanan atrium kiri
naik
Tekanan kapiler
pulmonal naik
Transudasi cairan ke jaringan
interstitium paru
Cairan merembes ke alveoli

Penurunan tekanan oksigen di

paru
Rangsangan ke medula oblongata untuk tetap memenuhi
kebutuhan oksigen

Gagal karena ada obstruksi

cairan di paru
Shortness of
breath

Nausea
MI
Supply oksigen ke jaringan
berkurang
Meningkatkan fungsi kerja saraf
simpatis
Menurunkan peristaltik dan tonus otot usus dengan peningkatan
tonus otot sphincter
Refluks cairan ke
lambung
Nausea

Diaphoresis
MI
Supply oksigen ke jaringan
berkurang
Meningkatkan fungsi kerja saraf
simpatis
Meningkatkan fungsi kerja neuron simpathetic cholinergic yang menginervasi
kelenjar keringat
Pengeluaran keringat
berlebihan

Untuk patofisiologinya :

Nausea
Nausea merupakan efek yang dihasilkan oleh respon neuromuscular. Pada kasus ini,
terjadi ST Elevasi Miocard Infarction dimana sekitar seperempat kasus STEMI
bermanifestasi hiperaktivitas saraf simpatis. Stimulasi saraf simpatis akan
menurunkan gerak lambung dan sekresi asam lambung. Hal inilah yang menyebabkan
terjadinya nausea.
Berkeringat
Aktivasi saraf simpatis juga akan menyebabkan pengeluaran keringat yang berlebihan
dan meningkatkan kontraksi jantung sehingga heart rate nya juga meningkat.
Shortness of breath
Pada infark miokard akut terjadi penurunan curah jantung (suplai darah menurun)
sehingga terjadi hipoksia di jaringan. Sebagai mekanisme kompensasinya, akan
terjadi peningkatan usaha bernapas dan denyut jantung dipercepat oleh respon
adrenergic.

3. Dia memiliki riwayat hipertensi. Dan merupakan perokok berat. (VVV) (kak Ina,Ceplin,
Mareta, Aprita)
a.
b.
c.
d.
e.

Apa saja faktor risiko dan pencetus pada Acute Coronary Syndrome?
Bagaimana hubungan riwayat Hipertensi dan merokok pada kasus Mr.Y?
Bagaimana patofisiologi hipertensi?
Apa komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari hipertensi?
Apa komplikasi yang ditimbulkan dari merokok terkait kasus?

4. Physical Examination : (ceplin, Mareta, Mba Mir, Dena, Tia)

Dyspnea, Height 175 cm, BW 68 Kg, BP 150/100 mmHg, HR 58 bpm regular; PR 58 bpm,
regular, equal; RR 24x/ menit
Pallor, diaphoresis, JVP (5-2 cm H2O), muffle heart sound, minimal basal rales (positif) on both
side. Liver : Not palpable, Ankle edema (-). (VV) (Mareta, Mba Mir, Aprita)
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pada kasus?

b. Bagaamana patomekanisme bradikardi?

c. Apa arti klinis dari Pallor dan bagaimana mekanismenya?
d. Bagiamana patomekanisme terjadinya diaphoresis?
e. Bagaimana patomekanisme terjadinya muffle heart sound?
f.

Apa arti klinis dan bagaimana patomekanisme terjadinya basal rales positif?

5. Laboratory Result : (Mba Mir, Aprita, Dena)

Hb 14 g/dl; WBC 9800//m3; Diff Count 0/2/5/65/22/6; ESR 20/m3; Platelet 214.000/m3
Total Cholesterol 328 mg%, Triglycerid 285 mg%, LDL 194 mg%, HDL 25 mg%, CK NAC 43
U/L, CK MB 72 U/L, SGOT 26 mg/dl, SGPT 30 mg/dl, Ureum 2,5 mg%, Creatinin 0,9 mg%,
Sodium 138 mg%, Potassium 3,0 mg/dl. (V)
a. Bagaimana interpretasi hasil laboratorium? (Arti Klinis)
b. Apa hubungan LED meningkat, total cholesterol, triglyceride dan LDL yang tinggi pada
kasus?
c. Apa arti klinis kelainan pada kasus?

6. Additional Exam : (Aprita, dena, Tia, Mutia)

Chest Xray : Cor : CTR > 50% ( Cardiomegaly), boot shaped; Lungs : bronchovascular
marking increased (mengalami bronkhitis kronis akibat merokok)
ECG : sinus rhythm, normal axis, HR : 58 bpm, regular, PR interval 0.24 sec; Pathologic Q
wave/ ST elevation lead II, III, avF and ST depression at lead V1, V2, V3. (V)
a. Bagaimana Interpretasi additional exam?
b. Bagaimana mekanisme terjadinya kelainan pada kasus?

c. Apa kesimpulan dari hasil pemeriksaan fisik, laboratory, dan additional exam?

HIPOTESIS : Mr. Y mengalami nyeri epigastric karena Miokard Infark

Catatan :
ACS : Biasanya di Chest Pain
Adult : Nyeri di Epigastric
Q wave muncul : Tanda merupakan infark telah terjadi sebelumnya.

Learning Issue
1. Atherosclerosis
2. Vaskularisasi dan Cardiac Output Jantung
2 .Acute Coronary Syndrome
3. Miokard Infarc ( Faktor risiko, pencetus, patofisiologi, tatalaksana, primary and secondary
prevention)
4. Pemeriksaan Heart Sound dan mengukur JVP
5. EKG