INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Selamat Pagi/Siang/Sore
Perkenalkan saya mahasiswa semester VII Program Studi Pendidikan
Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Sehubungan dengan penelitian
yang sedang saya laksanakan mengenai Gambaran Keluhan Muskuloskeletal
pada Penjahit di Kota Denpasar.
Saya mohon kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
sebagai seorang responden. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan
memberikan dampak yang membahayakan. Semua informasi yang Saudara/i
berikan akan saya rahasiakan dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian. Bila
data Saudara/i dipublikasikan, kerahasiaan identitas Saudara/i akan tetap dijaga.
Oleh sebab itu saya mohon kesediaan Saudara/i untuk mengisi instrumen
penelitian ini dengan sejujur-jujurnya tanpa adanya tekanan dan paksaan.
Demikian informasi ini saya sampaikan, atas partisipasinya saya
mengucapkan terima kasih.

Denpasar,

2014

Peneliti,

Responden

I Kadek Herry Dwipayana

NIM. 1102005126