Anda di halaman 1dari 12

BAB I

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. SP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 69 tahun
Pekerjaan
: Pensiunan TNI AD
Alamat
: Komplek MABAD I Srengseng Sawah, Jakarta
Agama
: Islam

II.

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 14 Juni 2013, pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama

: Bercak kehitaman disertai rasa gatal di punggung kaki


kanan dan kiri

Keluhan Tambahan

: Kulit kasar dan menebal

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien mengeluh gatal-gatal pada punggung kaki kanan dan kiri sejak 2 tahun
yang lalu. Awalnya keluhan ini dirasakan pada punggung kaki kanan dan diikuti oleh
punggung kaki kiri. Keluhan gatal ini dirasakan hilang timbul, dan sering muncul
terutama saat tidak beraktivitas dan pada malam hari.
Pasien mengaku rasa gatalnya kadang sulit untuk ditahan, sehingga sering
pasien menggaruk punggung kakinya tersebut, dan merasa lebih enak jika
menggaruknya. Akibat garukan tersebut pasien mengaku timbul bercak kemerahan dan
kulit yang terkelupas hingga luka pada punggung kaki tersebut. Luka kemudian
mengering dan kembali digaruk jika gatal, maka muncul sisik-sisik halus dan kulit
terasa menjadi kasar, lebih tebal dan berwarna lebih gelap dari sekitarnya.
Pasien mengaku sudah pernah mengobati keluhannya ke dokter, obat yang
diketahuinya berupa obat minum yang mengurangi rasa gatal dan salep. Dengan
pengobatan tersebut keluhan pasien berkurang. Namun keluhan kembali dirasakan
terutama diakui bila sedang banyak pikiran.
Saat ini pasien kembali merasakan keluhan gatal semenjak 7 hari sebelum
datang ke rumah sakit, gatal tersebut masih dapat ditahan sehingga mengaruk hanya
sesekali saja. Keluhan kali ini belum diobati oleh pasien. Pasien mengaku bercak
1

kehitaman tersebut tidak disertai adanya kemerahan seperti yang pernah dialami pasien
ketika 2 tahun lalu. Saat ini bercak tersebut dirasakan menebal dan keras. Pasien
menyangkal ada keluhan yang sama ditempat lainnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan sama dengan pasien. Riwayat atopi (asma
bronkhial, rhinitis alergika, dermatitis atopi) dalam keluarga disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK (14 Juni 2013)
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Tanda - tanda vital

: Tekanan Darah: 130/80 mmHg


Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 18 x/menit

Suhu

: Afebris

Status Generalis
Kepala

: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, skera ikterik -/-

THT

: Deviasi septum (-), discharge (-), faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thoraks

: Simetris, ketinggalan gerak (-)

Jantung

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara dasar vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen

: Datar, nyeri tekan (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edema

Status Dermatologikus
Lokasi
: Punggung kaki kanan dan kiri bagian proksimal
Efloresensi
: Terdapat bercak hiperpigmentasi dengan ukuran plakat, batasnya
tegas, tampak likenifikasi, skuama kasar berwarna putih diatasnya .

Gambar 1. Kedua kaki dengan bercak hiperpigmentasi pada pergelangan punggung


kaki

Gambar 2. Kaki kanan

Gambar 3. Kaki kiri


IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

V.

RESUME
Pasien laki - laki, usia 69 tahun, keluhan gatal pada punggung kaki kanan dan kiri
sejak 2 tahun yang lalu. Gatal hilang timbul muncul terutama saat tidak beraktivitas dan
malam hari, diperberat jika sedang banyak pikiran.
Pemeriksaan Fisik

Status dermatologikus
a. Lokasi
b. Efloresensi

: Punggung kaki kanan dan kiri bagian proksimal


: Terdapat bercak hiperpigmentasi dengan ukuran plakat,

batasnya tegas, tampak likenifikasi, skuama kasar berwarna putih diatasnya

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Neurodermatitis sirkumskripta

VII. DIAGNOSIS BANDING


Tidak ada
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Tidak ada
4

IX.

PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
a. Memberikan edukasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan tetap
kontrol.
b. Diusahakan untuk mengurangi garukan pada luka.
c. Mandi dengan menggunakan sabun yang mengandung pelembab, seperti sabun
bayi.
2. Medikamentosa :
Sistemik

: Cetirizine 10 mg 1 x 1 hari

Topikal

: - Salep Betamethasone dipropionate 0,05 % 10 gr ditambahkan asam


salisilat 3%, 2 kali sehari selama 7 hari
- Krim urea 10%

X.

PROGNOSIS
1. Quo ad vitam

: bonam

2. Quo ad funcionam : bonam


3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA
1. Sinonim
Nama lain neurodermatitis sirkumskripta adalah liken simpleks kronikus, istilah
yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut juga liken Vidal.1
2. Definisi
Neurodermatitis sirkumskripta adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip,
ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi)
menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena
berbagai rangsangan pruritogenik.1
3. Epidemiologi
Neurodermatitis tidak umum terjadi pada anak, tetapi pada usia dewasa ke atas;
puncak insidensi pada usia antara 30 hingga 50 tahun. Lebih sering diderita oleh wanita
daripada pria.1,2
4. Etiopatogenesis
Pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya reaksi kulit berupa likenifikasi
dan prurigo nodularis. Hipotesis mengenai pruritus dapat disebabkan oleh adanya
penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu,
limfoma Hodgkin, hipertiroidea, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis
kontak alergik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi.1
Pada prurigo nodularis jumlah eosinophil meningkat. Eosinophil berisi protein X dan
protein kationik yang dapat menimbulkan degranulasi sel mast. Jumlah sel Langerhans
juga bertambah banyak. Saraf yang berisi CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan
SP (substance P), bahan imunoreaktif, jumlahnya di dermis bertambah pada prurigo
nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. SP dan CGRP melepaskan
histamine dan sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi faktor
pertumbuhan saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel perineurum meningkat,
mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural.1
5. Gejala klinis
Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur.
Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul
sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak setelah digaruk dan setelah luka
baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri).1
Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa,
lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal,
6

likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak
jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi.1
Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp,
tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha
bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan
punggung kaki. Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya
pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp.
Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis.1,2
Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau
korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus
berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun
menjadi keras dan berwarna lebih gelap. Lesi biasanya multipel, lokalisasi tersering di
ekstremitas; berukuran mulai beberapa milimeter sampai 2 cm.1

Gambar 2. Neurodermatitis pada dorsum pedis

6. Histopatologi
Gambaran histopatologik neurodermatitis sirkumskripta berupa ortokeratosis,
hipergranulasi, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur. Bersebukan sel radang
limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas, fibroblas bertambah,
kolagen menebal. Pada prurigo nodularis akantosis pada bagian tengah lebih tebal,
menonjol lebih tinggi dari permukaan, sel Schwan berproliferasi, dan terlihat hiperplasi
neural. Kadang terlihat krusta yang menutup sebagian epidermis.1
7. Diagnosis
Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta didasarkan gambaran klinis, biasanya tidak
terlalu sulit. Namun perlu dipikirkan kemungkinan penyakit kulit lain yang memberikan
gejala pruritus, misalnya liken planus, liken amiloidosis, psoriasis, dan dermatitis atopik.1
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada
satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses
likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki,
siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul
pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya
gatal timbul intermiten.2

Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi
likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.2,3
Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan
area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular,
hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.1,2
Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis
sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien
dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik
dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenifikasi generalisata oleh sebab itu merupakan
indikasi untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang
kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi,
maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan
hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan
pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E
dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis
nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hidroksida pada pasien liken
simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.
8. Diagnosis banding
Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :
a. Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan
kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik, pada kasus
penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan
dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang
berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla.
Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.1
b. Plak psoriasis
Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan
karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan, skuama
yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan
Kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor. Penyebabnya belum
diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini
bersifat autoimun, dan residif.2
c. Dermatitis seboroik
Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada
daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini
8

berhubungan dengan malassezia, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari


komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada
bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan
kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya
agak kurang tegas.3
d. Liken Planus
Lesi yang pruritis, erupsi papular yang dikarakteristikan dengan warna kemerahan
berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan
fleksor dari ekstremital, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi
imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan
konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk
siku-siku.3
e. Dermatitis atopi
Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi
selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE
dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa
papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di
lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler,
eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.2
9. Pengobatan
Umumnya garukan akan memperburuk keadaan penyakit, sehingga harus dihindari
oleh penderita. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan antipruritus, kortikosteroid
topikal atau intralesi, dan produk ter.1
Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek sedatif (hidroksizin,
difenhidramin, prometazin) atau tranquilizer. Dapat juga diberikan secara topikal krim
doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8 hari). Kortikosteroid yang dipakai
biasanya yang berpotensi kuat, bila perlu ditutup dengan penutup impermeable, jika tidak
berhasil dapat diberikan suntikan intralesi. Salep kortikosteroid dapat dikombinasi
dengan ter yang mempunyai efek anti inflamasi.1
a. Steroid topikal
Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal
serta

perlahan-lahan

menghaluskan

hiperkeratosisnya.

Karena

lesinya

kronik,

penatalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang
dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit
9

yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3
minggu pada area kulit yang lebih tebal.3
1) Clobetasol
Topikal steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis
protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.
2) Betamethasone dipropionate cream 0,05%.
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi
peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki
permeabilitas kapiler.4
3) Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % ointment
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi
peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki
permeabilitas kapiler.
4) Fluocinolone cream 0.1 % atau 0.05%
Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai
sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.
b.

Obat oral anti anxietas dan sedasi


Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien. Menurut

kebutuhan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada saat pasien
tidur, atau pun keduanya. Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa
digunakan.
c. Agen anti pruritus
Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamine secara
endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan merangsang untuk
tidur. Obat topikal menstabilisasi membran neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi
implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.
1) Dipenhidramin.
Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin.
2) Chlorpheniramine
Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di
pembuluh darah dan traktus respiratori.
3) Hidroxyzine
10

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine diregion


subkortikal system saraf pusat.
4) Klonazepam
Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor - reseptor di SSP,
termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui
reseptor GABA.

d. Agen imunosupresor
Tacrolimus, mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat
mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T, serta
dapat menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNFalfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat
pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI
pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topikal. Indikasi
apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.
e. Immunodilator
Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces
hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin
inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin
sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat
kompleks yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel
T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang
merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang
lain tidak berhasil.
10. Prognosis
Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari), dan status
psikologik penderita.1
Neurodermatitis sirkumskripta dapat menjadi lesi yang persisten dan bersifat
berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya respon terhadap stres emosional.2

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda Adhi (editor). Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin Edisi kelima. Jakarta: FKUI 2007:h. 147-148.
2. Burgin Susan. Lichen Simplex Chronicus. In: Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine 8th Edition. New York: McGraw Hill. 2012. Part 2. Disorders Presenting in Skin
and Mucous Membrane.
3. Holden AC,Berth-jones J. in : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Editors.
Rookstextbook

of

dermatology;

Eczema,

prurigo,

lichenification,

and

erithroderma.7th.Italy : Blackwell science:2004.P. 1741-1743


4. Hogan JD. Lichen Simplex Chronicus. Diakses tanggal 15 Juni 2013. available at
http://emedicine.medscape.com/article/1123423-overview#showall

12