PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
DAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT RATATOTOK BUYAT
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT
YANG TIDAK MEMILIKI KARTU JAMINAN KESEHATAN
DI KECAMATAN BELANG DAN KECAMATAN RATATOTOK
TAHUN 2013
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini, ..tanggal .bulan .., tahun , bertempat di
Ratahan, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. James Sumendap, SH
Bupati Kabupaten Minahasa Tenggara berkedudukan di Tosuraya selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. Vally Ch. H. Ratulangi, MKes
Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Ratatotok Buyat berkedudukan di Jln. J.W.Lasut
Ratatotok Kabupaten Minahasa Tenggara selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang penyelenggaraan pelayanan
kesehatan masyarakat yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat di Kecamatan Belang dan Kecamatan Ratatotok meliputi Rawat Jalan, Rawat
Inap, Pelayanan Gawat Darurat, Perawatan Persalinan, Pemeriksaan Laboratorium, dan
Penunjang Medis lainnya sesuai dengan ketentuan pelayanan medis bagi pasien yang tidak
memiliki kartu Jaminan Kesehatan dan berdomisili di Kecamatan Belang dan Kecamatan
Ratatotok dengan membawa rujukan dari Puskesmas.
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Kecamatan
Belang dan Kecamatan Ratatotok sesuai Surat Keputusan Bupati Minahasa Tenggara
Nomor.tanggal.tahun..
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik
baiknya.
Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
1. Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini meliputi
prosedur pelayanan kesehatan, jenis pelayanan kesehatan dan pemberian resep obat
sesuai dengan Tarif Pelayanan Kesehatan dari PT. Askes.
2. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan diluar ketentuan Pasal 3 ayat 1, maka
biaya pelayanan tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Menempatkan verifikator untuk melakukan verifikasi, manajemen pelayanan dan
manajemen keuangan pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya
klaim biaya yang akan dibayarkan oleh Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan tembusan berkas kalim dari PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan pasien dari Kecamatan Belang dan Kecamatan Ratatotok yang
tidak memiliki kartu peserta Jaminan Kesehatan dan meneruskan keluhan tersebut
kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.
d. Memperoleh laporan pelayanan rujukan dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Melakukan pengaturan penempatan terhadap verifikator yang ditugaskan oleh PIHAK
KEDUA.
b. Melakukan pengawasan terhadap verifikator dalam melaksanakan tugasnya.
c. Menyelesaikan perbedaan pendapat / perselisihan antara verifikator dengan PIHAK
KEDUA bersama pihak terkait.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan / pembiayaan pelayanan kesehatan
yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara.
e. Melakukan penanganan keluhan yang diajukan oleh PPK.
f. Bersama PIHAK KEDUA, melukukan sosialisasi Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
bagi Masyarakat di Kecamatan Belang dan Kecamatan Ratatotok.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara atas biaya
pelayanan yang telah dilaksanakan terhadap pasien dari Kecamatan Belang dan
Kecamatan Ratatotok yang tidak memiliki kartu Jaminan Kesehatan.
b. Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
pasien yang tidak mempunyai kartu Jaminan Kesehatan.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran
klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang jumlah pasien,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK PERTAMA.
e. Mengajukan usul / keluhan sehubungan penyelenggaraan program ini dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dari Kecamatan Belang dan
Kecamatan Ratatotok yang tidak memiliki kartu Jaminan Kesehatan sesuai dengan
kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku yang mengacu
kepada Tarif Pelayanan Kesehatan dari PT. Askes.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap Kelas III, Pelayanan Gawat
Darurat sesuai dengan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.

c. Mempersiapkan Sumber Daya Manusia yang berkompeten untuk memberikan

pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Verifikator / Tim
Verifikasi untuk diverifikasi.
e. Memberikan bantuan sepenuhnya kepada Verifikator / Tim Verifikasi untuk dapat
melakukan tugas sebagaimana mestinya.
f. Menyampaikan Laporan Pelayanan kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
TARIF PELAYANAN
Besarnya tarif pelayanan kesehatan yang dapat diajukan oleh PIHAK KEDUA adalah
sebagaimana diatur dalam Tarif Pelayanan Kesehatan dari PT. Askes.
Pasal 7

TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

Pengajuan tagihan dilaksanakan berpedoman pada ketentuan sebagaimana dimuat dalam
Tata Cara Pengajuan Tagihan dan Pembayaran dari PT. Askes.
Pasal 8
PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN
1. Klaim tagihan yang sudah di verifikasi diajukan oleh PIHAK KEDUA ke Pemerintah
Kabupaten Minahasa Tenggara untuk dibayar kepada PIHAK KEDUA.
2. Pembayaran sebagaiman dimaksud pada ayat 1 (satu) dilakukan oleh Pemerintah
Kabupaten Minahasa Tenggara melalui Bank yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 9
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu selama terhitung
sejak tanggal sampai dengan ..
2. Selambat lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja
sama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan bersama ini.

3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka

waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
Pasal 10
SANKSI
1. Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagi berikut :
a. Tidak melayani pasien dari Kecamatan Belang dan Kecamatan Ratatotok yang
membawa rujukan dari Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c. Memungut biaya tambahan, biaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat dari
Kecamatan Belang dan Kecamatan Ratatotok yang tidak memiliki Kartu Jaminan
Kesehatan.
d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai dengan kesepakatan ini.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

2. Dalam PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak perjanjian ini, PIHAK PERTAMA
berhak mengusulkan kepada Tim Pengelola
Pasal 11
LAIN LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah :
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah dibidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terkebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian tersebut melalalui Pengadilan.
Pasal 13
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaanKesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara

RSUP Ratatotok Buyat

Bupati

James Sumendap, SH

Direktur

dr. Vally Ch. H. Ratulangi, MKes