Anda di halaman 1dari 33

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

(HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI

2012

PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI


Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Telp. (0751) 24575 841104
ANDURING PADANG 25151

PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI


Jl. Dr. Moh. HATTA No. 59 Telp. (0751) 24575 841104
ANDURING PADANG 25151

KEPUTUSAN PRESIDEN KOMISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI


No. 002 /SKep-PTRSMA/VI/2012
TENTANG
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RUMAH SAKIT
MARNAINI ASRI
PRESIDEN KOMISARIS PT RUMAH SAKIT MARNAINI ASRI
Menimbang

: a. bahwa hubungan kerja antara pemilik, Direktur dan pengelola perlu


diatur dalam peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws)
b. bahwa Hospital by Laws perlu ditetapkan dengan keputusan Presiden
Komisaris PT Rumah Sakit Marnaini Asri.

Mengingat

: 1. UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. SK Menkes 772/Menkes/SK/IV/2002 tentang Pedoman Internal Rumah
Sakit.
4. Peraturan Menkes 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang penyelenggaraan
komite medik di Rumah Sakit.
5. SK Presiden komisaris PT. Rumah Sakit Marnaini Asri No. 001/SKepPTRSMA/VI/2010 tentang SOTK Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Presiden Komisaris PT Rumah Sakit Marnaini Asri tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital byLaws) Rumah Sakit
Marnaini Asri
Kedua
: Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital byLaws) Rumah Sakit Marnaini
Asri sebagaimana terlampir pada keputusan ini.
Ketiga
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan untuk dilakukan perbaikan
Ditetapkan di Padang
Pada tanggal, 09 Juni 2012
Presiden Komisaris RS. Marnaini Asri

Hj. Marnaini Asri

Lampiran : SK Presiden Komisaris PT Rumah Sakit Marnaini Asri


No. 002 /SKep-PTRSUMA/VI/2012
Tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Marnaini Asri
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam upaya menjawab tantangan meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat
Sumatera Barat khususnya di kota Padang, pada tahun 1995 telah didirikan Klinik Bersalin
ASRI di Kelurahan Anduring Kecamatan Kuranji Kota Padang, pada tahun 2000 terjadi
peningkatan dari klinik Bersalin menjadi Rumah Bersalin ASRI. Seiring dengan
peningkatan pelayanan medis yang dilakukan oleh Rumah Bersalin ini dari tahun ke tahun
telah memberikan inspirasi bagi pihak pengelola untuk mengembangkan diri maka pada
tahun 2002 rumah sakit bersalin ini ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Umum ASRI
melalui surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Provinsi
Sumatera Barat nomor : FM.03.03.8316.IX.2002 tanggal 10 September 2002.
Pada awalnya Rumah Sakit ini berada dibawah Yayasan ASRI, disebabkan oleh
perubahan kebijakan pemerintah tentang Yayasan, dilakukan perubahan menjadi PT Rumah
Sakit Marnaini Asri, sesuai dengan akte Notaris No.27 tanggal 30 Juni 2008. Izin
penyelenggaraan rumah sakit sesuai dengan SK Menkes RI Nomor : YM.02.04.2.2.306
tanggal 30 Januari 2004 yang berlaku untuk 5 tahun (30 Januari 2004 sampai 30 Januari
2009) dan surat izin sementara penyelenggaraan rumah sakit yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan Kota Padang No. 1183/Regdit-P.SDM/DKK/VII/2011 .
Rumah Sakit telah mempunyai Gedung yang cukup megah 2 lantai dengan jumlah
tempat tidur, pelayanan yang diberikan adalah pelayanan rawat jalan, gawat darurat, rawat
inap, laboratorium, farmasi, tindakan medis, kebidanan dan bedah.
Dirumah sakit ini sekarang telah ada Dokter konsulen kebidanan & penyakit
kandungan, penyakit dalam, Bedah, Kes anak, THT, Patologi anatomi, dikelola oleh 80
orang tenaga.
Untuk mengelola Rumah Sakit ini perlu dilengkapi dengan perangkat-perangkat
hukum seperti, peraturan internal rumah sakit(hospital bylaws), peraturan internal staf
medis (medical staff bylaws), keputusan-keputusan, peraturan-peraturan, kebijakankebijakan, standard prosedur operational (SPO)
Dalam mengatur statute Rumah Sakit dibuat Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital byLaws) adalah merupakan anggaran rumah tangga rumah sakit yang mengatur
tentang organisasi kedudukan, peran, tugas, kewajiban 3 unsur pokok Rumah Sakit yaitu :
Pemilik, Direktur, Staf Medis Rumah Sakit yang merupakan triad atau tiga tungku
sejarangan, sehingga perlu ada pengaturan yang jelas agar fungsi bisnis dan fungsi iptek
dapat berjalan selaras, yang pada akhirnya dapat tercapainya efisiensi, efektifitas dan
kualitas pelayanan. Pedoman yang digunakan menetapkan hospital bylaws adalah
keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit.

Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws), berdasarkan


Peraturan Menkes No. 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di Rumah Sakit dalam menyusun Hospital Bylaws ini bagian yang mengatur Staf Medis
telah mengacu pada S.K Menteri Kesehatan tersebut diatas.

BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Pemilik : adalah pemilik Rumah Sakit yang tercantum pada akte pendirian Rumah
Sakit.
2. Direktur adalah direktur rumah sakit Marnaini Asri
3. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapakan tata kekola klinis
(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
displin profesi medis.
4. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di
rumah sakit.
5. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws ) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisame staf medis dirumah
sakit.
6. Kewenangan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
7. Penugasan klinis (clinical appoinment) adalah penugasan Direktur kepada seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
8. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)
9. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
10. Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakanoleh profesi medis.
11. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.
12. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur
tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi dan
peraturan internal staf medis.

13. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola korporasi(corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara pemilik, pengelola dan komite medik.
14. Peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit.

BAB III
KONSEP DASAR DAN PRINSIP
Pengertian, Fungsi, Tujuan dan Manfaat
Pasal 2
2.1. Pengertian
Peraturan internal rumah sakit atau hospital bylaws adalah :

Suatu produk hukum yang merupakan anggaran rumah tangga rumah sakit yang
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

Peraturan internal rumah sakit mengatur :


-

Organisasi pemilik

Peran , tugas, dan kewenangan pemilik

Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit

Organisasi staf medis

Peran, tugas dan kewenangan staf medis

2.2. Fungsi, Peraturan Internal Rumah Sakit


Mengacu kepada pengertian peraturan internal rumah sakit diatas maka fungsi
peraturan internal rumah sakit adalah :

Sebagai acuan bagi pemilik rumah sakit dalam melakukan pengawasan rumah
sakitnya.

Sebagai acuan bagi Direktur rumah sakit dalam mengelola rumah sakit dan
menyusun kebijakan yang bersifat teknis operasional.

Sarana untuk menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu.

Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan rumah
sakit.

Sebagai acuan bagi penyelesaian konflik dirumah sakit antara pemilik, Direktur
rumah sakit dan staf medis.

Untuk memenuhi persyaratan akreditasi rumah sakit.

2.3. Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit


2.31. Tujuan Umum :
Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur pemilik rumah
sakit atau yang mewakili, Direktur rumah sakit dan tenaga medis sehingga
penyelenggaraan rumah sakit dapat efektif, efisiensi dan berkualitas.
2.32. Tujuan Khusus :
a. Dimilikinya pedoman oleh rumah sakit dalam hubungannya dengan
Pemilik, Direktur rumah sakit dan staf medis.
b. Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis operasional
rumah sakit.

c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medis.


2.4. Manfaat peraturan Internal rumah sakit
2.41.

Untuk rumah sakit

RS memiliki acuan hukum dalam bentuk anggaran rumah tangga.

RS memiliki kepastian hukum dalam pembagian kewenangan dan tanggung


jawab baik eksternal maupun Internal yang dapat menjadi alat/sarana
perlindungan hukum bagi RS atas tuntutan/gugatan.

Menunjang persyaratan akreditasi RS

Memiliki alat/sarana untuk meningkatkan mutu pelayanan RS.

RS memiliki kejelasan arah dan tujuan dalam melaksanakan kegiatannya.

2.42.

Untuk pemilik

Mengetahui tugas dan kewajibannya

Acuan dalam menyelesaikan konflik Internal

Acuan dalam menilai kinerja Direktur rumah sakit

2.43.
-

Untuk Direktur rumah sakit


Memiliki acuan tentang batas kewenangan, hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang jelas sehingga memudahkan dalam menyelesaikan masalah
yang timbul serta dapat menjaga hubungan serasi dan selaras

2.44.

Mempunyai pedoman resmi untuk menyusun kebijakan teknis operasional.


Untuk staf medis

Mengetahui tugas dan fungsi sebagai pemberi pelayanan medis

menyusun standard pelayanan medis, standard prosedur operasional

Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran

Menjaga mutu pelayanan medis

2.45.

Untuk pemerintah

Mengetahui arah dan tujuan rumah sakit tersebut didirikan

Acuan dalam menyelesaikan konflik dirumah sakit

2.46.

Untuk masyarakat

Mengetahui visi, misi dan tujuan rumah sakit

Mengetahui hak, dan kewajiban pasien.

BAB IV
NAMA, PEMILIK DAN KEDUDUKAN
Nama Rumah Sakit
Pasal 3
Nama Rumah sakit : Rumah Sakit Umum Marnaini Asri
Pemilik
Pasal 4
Pemilik Rumah Sakit : PT. RS. MARNAINI ASRI
- Akte Notaris

: PT Rumah Sakit Marnaini Asri No.27,30 Juni 2008. akte Notaris/


PPAT Muhamad Aliyan Prawita SH.

- Izin Operasional : SK Menkes No. YM 02.04.22.306 tanggal 30 Januari 2004.


Kedudukan
Pasal 5
Kedudukan : Jl. Dr. Moh Hatta No 59 Anduring Padang Telp (0751) 24575-841104
Padang 2515
Pasal 6
Logo Dan Atribut Rumah Sakit

1. Arti Logo
- Gambar logo M singkatan dari Marnaini Asri. Menggunakan warna merah
artinya melambangkan suatu tekat dan semangat dalam memberikan pelayanan
-

medis.
Lingkaran menandakan RSU. Marnaini Asri dan petugas medis, penunjang medis dan

umum berada dalam satu kesatuan.


2. Atribut RSU. Marnaini Asri
Medis : Jas warna putih
Tenaga keperawatan :
Perempuan :
o Senin, Selasa, Rabu, Kamis : Hijau Toska
o Jumat, Sabtu, Minggu : Putih
Laki-laki
o Senin Minggu
: Putih
Tenaga Medis Non Keperawatan & Non Medis Lainnya :

Perempuan
- Senin Minggu
: Hijau Muda
Laki-laki
- Hari Kerja ( selain jumat) : Batik
- Jumat : Batik
Pasal 7
Tanggung Jawab Pemilik
1. Menetapkan tujuan rumah sakit
2. Mengawasi mutu pelayanan rumah sakit
3. Mengawasi keterjangkauan pelayanan
4. Meningkatkan peran masyarakat
5. Melakukan integrasi dan koordinasi

BAB V
VISI, MISI, TUJUAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT

Pasal 8
Visi:
Menjadi Rumah Sakit Swasta Terbaik di Sumatera Barat
Misi :
1. Memberikan pelayanan Rumah Sakit yang prima yang ditandai pelayanan cepat,
tepat informatif dan ramah.
2. Meningkatkan sarana dan prasarana Rumah Sakit
3. Peningkatan kompetensi SDM Rumah Sakit
4. Menjalin kerja sama dengan berbagai institusi dalam membuat jejaring pemasaran
Tujuan:
1. Tujuan Umum
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2. Tujuan khusus
Rumah Sakit Marnaini Asri didirikan adalah untuk membantu pemerintah dalam
pelayanan kesehatan menuju terwujudnya derajat kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat yang optimal.
Stategi
1. Meningkatkan jenis dan mutu produk jasa pelayanan kesehatan dengan produk
jasa pelayanan kebidanan merupakan produk unggulan.
2. Meningkatkan kinerja karyawan melalui motivasi pengembangan karier,
peningkatan kesejahteraan dan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.
3. Menciptakan suasana yang serasi dan saling membutuhkan antara rumah sakit
dengan pelanggan eksternal dan pelanggan internal.
4. Menciptakan suasana lingkungan yang konduktif, aman, baik bagi pasien,
keluarga, masyarakat dan karyawan Rumah Sakit.
Tugas, Fungsi dan Value
Pasal 9
Tugas
Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan paripurna, pendidikan
dan pelatihan.

Fungsi

Untuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud ayat diatas, Rumah Sakit mempunyai
fungsi:
1. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan
paripurna tingkat sekunder.
2. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan dalam rangka
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam pemberian pelayanan
kesehatan.
3. Pelaksanaan administrasi umum dan keuangan.
Value
Filosofi rumah sakit
Kesembuhan, Keselamatan, Kenyamanan dan Kepuasan pasien adalah Kebahagiaan kami
(5K)

BAB VI
DIREKSI, KOMISARIS PT RUMAH SAKIT

Direksi
Pasal 10
1. Perseroan diurus dan dipimpin oleh Direksi yang terdiri dari seorang anggota
Direksi atau lebih.
2. Jika diangkat lebih dari seorang anggota Direksi, maka seorang diantaranya dapat
diangkat sebagai Direktur Utama.
3. Anggota Direksi diangkat oleh Rapat Umum Pemegang Saham, untuk jangka waktu
5 ( Lima ) tahun dengan tidak mengurangi hak Rapat Umum Pemegang Saham
untuk memberhentikannya sewaktu-waktu.
4. Jika oleh sebab apapun jabatan seorang atau lebih atau semua anggota Direksi
lowong, maka dalam jangka waktu 30 ( tiga puluh) hari sejak terjadi lowongan
harus diselenggarakan Rapat Umum Pemegang Saham untuk mengisi lowongan itu
dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Anggaran
Dasar.
5. Jika oleh sebab apapun semua jabatan anggota Direksi lowong untuk sementara
Perseroan diurus oleh anggota Dewan Komisaris yang ditunjuk oleh rapat dewan
komisaris.
6. Anggota

Direksi

berhak

mengundurkan

diri

dari

jabatannya

dengan

memberitahukan secara tertulis kepada Perseroan paling kurang 30 (tiga puluh) hari
sebelum tanggal pengunduran dirinya.
7. Jabatan anggota Direksi berakhir jika
-

Mengundurkan diri sesuai ketentuan ayat 6

Tidak lagi memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan

Meninggal dunia

Diberitahukan berdasarkan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham


Tugas dan Wewenang Direksi
Pasal 11

1. Direksi berhak mewakili Perseroan didalam dan diluar pengadilan tentang dalam
segala hal dan dalam segala kejadian, mengikat Perseroan dengan pihak lain dan
pihak lain dengan perseroan, serta menjalankan segala tindakan, baik mengenai
pengurusan maupun kepemilikan dengan pembatasan bahwa untuk :

Meminjam atau meminjamkan uang atas nama Perseroan (tidak termasuk


mengambil uang Perseroan di Bank)

Mendirikan suatu usaha atau turut serta pada perusahaan lain baik didalam
maupun diluar negeri harus dengan persetujuan presiden komisaris.

2. a. Direktur Utama berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama
Direksi serta mewakili Perseroan.

b. Dalam hal Direktur Utama tidak hadir atau berhalangan karena sebab apapun
juga yang tidak perlu dibuktikan kepada pihak ketiga, maka salah seorang
anggota Direksi lainnya berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama
Direksi serta mewakili Perseroan.
3. Dalam hal hanya ada seorang anggota Direksi, maka segala tugas dan wewenang
yang diberikan kepada Direktur Utama atau anggota Direksi yang lain dalam ini
berlaku pula baginya.
Rapat Direksi
Pasal 12
1. Penyelenggaraan Rapat Direksi dapat dilakukan setiap waktu
a. Apabila dipandang perlu oleh seorang atau lebih anggota Direksi.
b. Atas permintaan tertulis dari seorang atau lebih anggota Dewan Komisaris, atau
c. Atas permintaan tertulis dari 1 (satu ) orang atau lebih pemegang saham yang
bersama-sama mewakili 1/10 (satu per sepuluh) atau lebih dari jumlah seluruh
saham dengan hak suara .
2. Pemanggilan rapat Direksi dilakukan oleh anggota Direksi yang berhak bertindak
untuk dan atas nama Direksi menurut ketentuan Pasal 11 ini.
3.

Pemanggilan rapat Direksi dilakukan dengan Surat Tercatat yang disampaikan


paling lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat diadakan dengan tidak memperhitungkan
tanggal panggilan dan tanggal rapat.

4. Panggilan rapat itu harus tercantumkan acara, tanggal, waktu dan tempat rapat.
5. Rapat Direksi diadakan ditempat kedudukan Perseroan atau tempat kegiatan usaha
Perseroan. Apabila semua anggota Direksi hadir atau diwakili panggilan terlebih
dahulu tersebut tidak disyaratkan dan Rapat Direksi dapat diadakan dimanapun juga
dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat.
6. Rapat Direksi dipimpin oleh Direktur Utama dalam hal Direktur Utama dalam hal
Direktur Utama tidak dapat hadir atau berhalangan yang tidak perlu dibuktikan
kepada pihak ketiga, rapat Direksi yang dipilih oleh dan dari antara anggota Direksi
yang hadir.
7. Seorang anggota Direksi dapat diwakili dalam Rapat hanya oleh anggota Direksi
lainnya berdasarkan surat kuasa.
8. Rapat Direksi adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat apabila
lebih dari (satu per dua) jumlah anggota Direksi hadir atau diwakili dalam rapat.

9. Keputusan Rapat Direksi diambil berdasarkan musyawarah untuk mufakat. Apabila


tidak tercapai maka keputusan diambil dengan pemungutan suara berdasarkan suara

setuju paling sedikit lebih dari (satu per dua) jumlah suara yang dikeluarkan
dalam rapat.
10. Apabila suara yang setuju dan tidak setuju berimbang ketua rapat akan menentukan.
11. a. Setiap anggota Direksi yang hadir berhak mengeluarkan 1(satu) suara dan
tambahan 1 (satu) suara untuk setiap anggota Direksi lain yang diwakilinya.
b. Pemungutan suara mengenai diri orang dilakukan dengan surat tertutup tanpa
tanda tangan sedangkan pemungutan suara mengenai hal-hal lain dilakukan
secara lisan kecuali ketua rapat menentukan lain tanpa ada keberatan dari yang
hadir.
c. Suara blanko dan suara yang tidak sah dianggap tidak dikeluarkan secara sah dan
dianggap tidak ada serta tidak dihitung dalam menentukan jumlah suara yang
dikeluarkan.
12.

Direksi dapat juga mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan Rapat
Direksi, dengan ketentuan semua anggota Direksi memberikan persetujuan
tersebut. Keputusan yang diambil dengan cara demikian mempunyai kekuatan
yang sama dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat Direksi.
Dewan Komisaris
Pasal 13

1. Dewan komisaris terdiri dari seorang atau lebih anggota Dewan komisaris. Apabila
diangkat lebih dari seorang anggota Dewan komisaris, maka seorang diantaranya
dapat diangkat sebagai komisaris Utama .
2. Yang telah diangkat sebagai anggota Dewan komisaris hanya warga Negara
Indonesia, hal ini tidak berlaku bagi Perseroan yang sahamnya dimiliki oleh orang
asing yang memenuhi persyaratan yang ditentukan peraturan perundang-undangan.
3. Anggota Dewan komisaris diangkat oleh Rapat Umum pemegang saham untuk
jangka waktu 5(lima) tahun, dengan tidak mengurangi hak Rapat Umum Pemegang
Saham untuk memberhentikan sewaktu-waktu.
4. Jika oleh sebab apapun jabatan anggota Dewan Komisaris lowong, maka dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya lowongan harus diselenggarakan
Rapat Umum Pemegang Saham untuk mengisi lowongan itu dengan memperhatikan
ketentuan ayat 2.
5. Anggota Dewan Komisaris berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan
memberitahukan tersebut kepada Perseroan paling 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal pengunduran dirinya.

6. Anggota Dewan Komisaris dapat memberhentikan sewaktu-waktu berdasarkan


Rapat Umum Pemegang Saham dengan menyebutkan alasannya.

7. Keputusan untuk memberhentikan anggota dewan Komisaris sebagaimana


dimaksud pada ayat 6 diambil setelah yang bersangkutan diberi kesempatan unutk
membela diri dalam Rapat Umum Pemegang Saham.
8. Dalam hal keputusan untuk memberhentikan anggota Dewan Komisaris
sebagaimana dimaksud pada ayat 7 dilakukan dengan keputusan diluar Rapat
Umum Pemegang Saham sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 91 Undang-undang Perseroan Terbatas anggota Dewan Komisaris yang
bersangkutan diberitahu terlebih dahulu tentang rencana pemberitahuan dan
diberikan

kesempatan

untuk

membela

diri

sebelum

diambil

keputusan

pemberhentian.
9. Pemberian kesempatan untuk membela diri sebagaimana dimaksud pada ayat 7
tidak diperlukan dalam hal yang bersangkutan tidak berkeberatan atas
pemberhentian tersebut.
10. Jabatan anggota Dewan Komisaris berakhir apabila
a. Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia
b. Mengundurkan diri sesuai dengan ketentuan ayat 5
c. Tidak lagi memenuhi persyaratan perundang-undangan yang berlaku
d. Meninggal dunia
e. Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham.
Tugas Dan Wewenang Dewan Komisaris
Pasal 14
1. Dewan komisaris dalam rangka pengawasan dan pemberian nasihat kepada Direksi
setiap waktu dalam jam kerja kantor Perseroan berhak memasuki bangunan dan
halaman atau tempat lain yang dipergunakan atau yang dikuasai oleh Perseroan dan
berhak memeriksa semua pembukuan, surat dan alat bukti yang lainnya, memeriksa
dan mencocokkan keadaan uang kas dan lain-lain serta berhak untuk mengetahui
segala tindakan yang telah dijalankaan.
2. Dalam menjalankan tugas Dewan Komisaris berhak memperoleh penjelasan dari
Direksi tentang segala hal yang diperlukan oleh Dewan Komisaris.
3. Dewan Komisaris diwajibkan mengurus Perseroan untuk sementara, dalam hal
seluruh anggota Dewan Komisaris diberhentikan untuk sementara atau Perseroan
tidak mempunyai seorang pun anggota Direksi. Dalam hal demikian Dewan
Komisaris berhak untuk memberikan kekuasaan sementara kepada seorang atau
lebih diantara anggota Dewan Komisaris atau tanggungan Dewan Komisaris.
4. Dalam hal hanya ada seorang anggota Dewan Komisaris, segala tugas dan
wewenang yang diberikan kepada Komisaris Utama atau Dewan Komisaris dalam
ini berlaku pula baginya.

Rapat Dewan Komisaris


Pasal 15
Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 juga berlaku bagi rapat Dewan
Komisaris.
Rencana Kerja, Tahun Buku Dan Laporan Tahunan
Pasal 16
1. Direksi menyampaikan rencana kerja yang memuat juga anggaran tahunan
Perseroan kepada Dewan Komisaris untuk mendapat persetujuan sebelum tahun
buku dimulai.
2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus disampaikan paling lambat
hari sebelum dimulainya tahun buku yang akan datang.
3. Tahun buku Perseroan berjalan dari tanggal 1 (satu) Januari sampai dengan tanggal
31 (tiga puluh satu) Desember. Pada setiap akhir bulan Desember buku Perseroan
ditutup. Untuk pertama kalinya buku Perseroan dimulai pada tanggal akta pendirian
ini dan ditutup pada tanggal 31 (tiga puluh satu) Desember.
4. Direksi menyusun laporan tahunan dan menyediakannya dikantor Perseroan untuk
dapat diperiksa oleh para pemegang saham terhitung sejak tanggal pemanggilan
Rapat Umum Pemegang Saham tahunan.
Penggunaan laba, pembagian dividen interim dan
Pembagian dividen
Pasal 17
1. Laba bersih Perseroan dalam suatu tahun buku seperti tercantum dalam neraca dan
perhitungan laba rugi yang telah disahkan oleh Rapat Umum Pemegang Saham
tahunan dan merupakan saldo laba yang positif, dibagi menurut cara
penggunaannya yang ditentukan oleh Rapat Umum Pemegang Saham tersebut.
2. Jika perhitunganan laba rugi pada suatu tahun buku menunjukkan kerugian yang
tidak dapat ditutup dengan dana cadangan, maka kerugian itu akan tetap dicatat dan
dimasukkan dalam perhitungan laba rugi dan dalam tahun buku selanjutnya
Perseroan dianggap tidak mendapat laba selama kerugian yang tercatat dan
dimasukkan dalam perhitungan laba rugi itu belum tertutup seluruhnya.

Penggunaan Cadangan
Pasal 18

1. Penyisihan laba bersih untuk cadangan sampai mencapai 20% (dua puluh persen)
dari jumlah modal ditempatkan dan disetor hanya boleh dipergunakan untuk
menutup kerugian yang tidak dipenuhi oleh cadangan lain.
2. Jika jumlah cadangan telah melebihi 20%(dua puluh persen), Rapat Umum
Pemegang Saham dapat memutuskan agar jumlah kelebihannya digunakan bagi
keperluan Perseroan.
3. Cadangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 yang belum dipergunakan untuk
menutup kerugian dan kelebihan digunakan cadangan sebagaimana dimaksud pada
ayat 2 yang penggunaannya belum ditentukan oleh Rapat Umum Pemegang Saham
harus dikelola dengan cara yang tepat menurut pertimbangan Direksi, setelah
memperoleh persetujuan Dewan Komisaris serta memperhatikan peraturan
perundang-undangan.
Susunan Organisasi
Pasal 19
Susunan organisasi RSU. Marnaini Asri terdiri dari :
1. Direktur
2. Komite Medis
3. Kasi Pelayanan Medis
4. Kasi Penunjang Medis
5. Kasi Keperawatan
6. Kasi Rekam Medis
7. Kasubag Umum & Kepegawaian
8. Kasubag Keuangan & Program
9. Instalasi
10. Satuan Pengawas Intern
Pasal 20
Komite Medis, Kasi Pelayanan Medis, Kasi Penunjang Medis, Kasi Keperawatan, Kasi
Rekam Medis, Kasubag Umum & Kepegawaian, Kasubag Keuangan & Program,
Instalasi, Satuan Pengawas Intern berada dibawah dan bertanggung jawab pada Direktur.

Kasi Pelayanan Medis, Kasi Pelayanan Medis


dan Kasi Pelayanan Keperawatan
Pasal 21
Kasi Pelayanan Medis mengkoordinir pelayanan :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
Kasi Penunjang Medis mengkoordinir pelayanan :
1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Laboratorium
3. Instalasi Gizi
4. Instalasi IPSRS
Kasi Keperawatan membawahi pelayanan keperawatan pada :

1. Instalasi Gawat Darurat


2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
Ketenagaan
Pasal 22
Jenis Tenaga :
Tenaga yang bekerja di Rumah Sakit terdiri dari berbagai disiplin, ilmu terdiri dari tenaga
medis, paramedis perawatan, paramedis non perawat, tenaga administrasi, tenaga keuangan,
tenaga lain-lain yang menunjang kegiatan seperti supir, satpam, cleaning service, pengelola
dapur dan laundry.
Pengangkatan dan pemberhentian
Pengangkatan dan pemberhentian tenaga rumah sakit ditetapkan dengan keputusan Direktur
dengan persetujuan Presiden Komisaris dan Direktur Utama tugas, Tanggung Jawab
ditetapkan dengan keputusan Direktur.
Bangunan, Peralatan, Perlengkapan Dan Obat-Obatan
Pasal 23
1.

Gedung untuk pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan dengan


mempedomani standarisasi Rumah Sakit yang ditetapkan Departemen Kesehatan RI.

2.

Peralatan medis mengacu para peralatan yang berdaya dan berhasil guna.

3.

Pengadaan peralatan medis berdasarkan usulan pemakai (user), disesuaikan dengan


skala prioritas dan ketersediaan dana.

4.

Rumah Sakit secara bertahap melengkapi kebutuhan tenaga listrik, penyediaan air
bersih, pengadaan IPAL, alat pemadam kebakaran, alat komunikasi.

5.

Pengadaan obat-obatan berdasarkan kebutuhan berupa obat-obatan esensial yang


harus tersedia di Rumah Sakit dan obat-obatan yang disesuaikan dengan pedoman
therapy yang telah ditetapkan pemakaiannya dengan surat keputusan Direktur rumah
sakit.
Pengawasan
Pasal 24

Pengawasan :
1. Pengawasan terhadap pelayanan pasien dilaksanakan oleh tim mutu rumah sakit,
Sub Komite peningkatan mutu profesi medis rumah sakit dan tim pengendalian
mutu keperawatan rumah sakit.
2. Pengawasan keuangan dan anggaran dilaksanakan oleh Satuan Pengawas Intern
(SPI).

3. Pengawasan terhadap bangunan dan pekerjaan dilaksanakan oleh pimpinan proyek


pembangunan.
4. Saran terhadap penetapan staf medis dilaksanakan oleh Komite Medis dan Sub
Komite Kredensial.
Pengangkatan :
Kebijakan dalam hal pengangkatan Komite, Sub Komite dan tim tersebut diatas ditetapkan
dengan keputusan Direktur diatur tersendiri diluar keputusan ini.

BAB VII
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Persyaratan
Pasal 25
Direktur rumah sakit adalah tenaga dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang mempunyai
kemampuan dibidang perumah sakitan, memahami dan menghayati etika profesi kesehatan
khususnya profesi kedokteran ( SK Menkes No. 191/Menkes-kesos/SK/II/2001).

Pengangkatan dan Pemberhentiannya


Pasal 26
Direktur Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh presiden komisaris PT
Rumah Sakit Marnaini Asri atas persetujuan rapat pemegang saham untuk masa

3(tiga ) tahun dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya.
Ketentuan pada ayat (1) diatas dengan tidak mengurangi hak presiden komisaris
untuk menghentikan sewaktu-waktu, atas persetujuan rapat pemegang saham.

Alasan Pemberhentian Direktur


Pasal 27
Direktur berhenti atau diberhentikan karena :
Berakhir masa jabatan
Mengundurkan diri atas permintaan sendiri
Meninggal dunia
Bertempat tinggal diluar kota Padang
Tidak mampu lagi melakukan tugas secara terus menerus selama 3(tiga) bulan

Dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan putusan

pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap


Diberhentikan atas keputusan rapat umum pemegang saham.
Uraian Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang Direktur
Pasal 28

A. Kedudukan (Fungsi dan Ruang Lingkup)


Direktur adalah pejabat yang ditunjuk sebagai pimpinan tertinggi Rumah Sakit Umum
Marnaini Asri yang diangkat oleh Dewan Komisaris PT. Rumah Sakit Marnaini Asri
atas persetujuan Dewan Komisaris, untuk mengelola Rumah Sakit dan mencapai tujuan
pelayanan Rumah Sakit serta berpartisipasi dalam mengembangkan kesehatan
masyarakat dan bertanggung jawab langsung kepada Dewan Komisaris PT. RS
Marnaini Asri Padang.

B. Uraian Tugas
a) Tugas Administratif
1.

Membuat rencana kerja dan melaksanakan program kegiatan Rumah Sakit.

2.

Mengembangkan standar mutu dan metode kerja untuk pengukuran /evaluasi


kegiatan rumah sakit.

3.

Melaksanakan program dan kebijakan Dewan Komisaris PT. Rumah Sakit Marnani
Asri, tentang upaya-upaya pelayanan kesehatan.

4.

Mengadakan pertemuan berkala dengan Komite Medik, Kepala Seksi dan Kepala
sub bagian, Ka. Instalasi dan unsur terkait

lainnya untuk mengarahkan dan

mengkordinir kegiatan mereka, memformulasikan program Rumah Sakit serta


untuk memecahkan masalah-masalah administratif.
5.

Mengembangkan dan membina program latihan karyawan.

6.

Menyampaikan laporanlaporan kepada Dewan Komisaris PT.RS Marnaini Asri


mengenai berbagai tahap operasional Rumah Sakit baik secara priodik (tahunan/bulanan)
maupun secara Insidentil.
b) Tugas Kepegawaian

1. Menentukan garis wewenang dan batas tanggung jawab Kasubag, Kasi sesuai dengan
fungsi dan kedudukan masing-masing.
2. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap para karyawan baik mengenai tertib
administrasi, mutu, kesejahteraan dan karier.
3. Mengeluarkan Surat keputusan tentang berbagai peraturan pelaksanaan tentang
Kepegawaian.
c)

Tugas Hubungan Masyarakat


1. Mengadakan hubungan kerja sama dengan :

a. Lembaga-lembaga pemerintah, instansi-instansi pemerintah dan Rumah Sakit


lain untuk tukar menukar informasi dan pelayanan.
b. Lembaga-lembaga masyarakat untuk memasyarakatkan program Rumah Sakit
dan mendorong partisipasi masyarakat secara sukarela.
c. Asosiasiasosiasi nasional dan organisasi profesional untuk ikut serta dalam
pertemuan- pertemuan, guna meningkatkan profesionalisme.
2. Mereview bahan berita tentang keadaan, fungsi dan kegiatan Rumah Sakit untuk
diteruskan keberbagai media guna mempromosikan

nama baik rumah sakit,

memasyarakatkan program Rumah Sakit, itikad baik, kesetiakawanan dan


kerjasama masyarakat.

3. Memasyarakatkan program Rumah Sakit, memelihara dan mengembangkan


kepercayaan masyarakat terhadap nama baik dan prestasi Rumah Sakit,
kesetiakawanan dan kerjasama dengan masyarakat, serta itikad baik

dan misi

Rumah Sakit.
C. Wewenang
1. Mengeluarkan keputusan penting baik yang berkaitan dengan fungsi Rumah Sakit
maupun dengan instansi lain, setelah ada persetujuan /sepengetahuan Dewan
Komisaris PT.RS Marnaini Asri
2.Mengesahkan surat keputusan pengangkatan para karyawan, serta surat perjanjian
hubungan kerja dengan pihak lain, setelah mendapat persetujuan dari Dewan
Komisaris PT. RS Marnaini Asri.
3. Menanda tangani surat-surat keputusan lainya.
4. Menanda tangani laporan dan surat resmi dari RSU Marnaini Asri kepada Dewan
Komisaris PT. RS Marnaini Asri dan instansi lainnya.

BAB VIII
KOMITE MEDIS, STAF MEDIS, DAN SUB KOMITE
KOMITE MEDIK
TUJUAN DAN KEDUDUKAN
Pasal 29
1. Tujuan :
Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (Clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
2. Kedudukan :
1. Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh
direktur.
2. Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf medis.
SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN
Pasal 30
Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota, yang terdiri dari:
-

Subkomite kredensial.

Subkomite mutu profesi

Subkomite etika dan disiplin


TUGAS DAN FUNGSI
Pasal 31

1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang


bekerja di rumah sakit dengan cara :
-

Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.

Memelihara mutu profesi rumah sakit

Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis

2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Penyusunan dan pengkomplikasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
-

Kompetensi

Kesehatan fisik dan mental

Perilaku

Etika profesi

Evaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan

Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis

Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat

Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi


kewenangan klinis kepada komite medik.

Melakukan proses kredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat


penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik

Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis

c. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut :
-

Pelaksanaan audit medis

Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan


bagi staf medis

Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi


staf medis rumah sakit

Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang


membutuhkan.

d. Dalam melaksanakan tugas menjaga displin, etika, dan perilaku profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut :
-

Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran

Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran displin

Rekomendasi pendisiplinan pelaku professional dirumah sakit

Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada


asuhan medis pasien.

WEWENANG
Pasal 32
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin
HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN DIREKTUR
Pasal 33
1. Direktur menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi komite medik
2. Komite medik bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit.

PANITIA ADHOC
Pasal 34
1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh panitia
adhoc
2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan oleh direktur berdasarkan
usulan ketua komite medik
3. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang
tergolong sebagai mitra bestari
4. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter spesialis/dokter gigi
spesialis, dan/atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.
BAB IX
RAPAT
Pasal 35
1. Rapat kerja rutin dilakukan satu kali sebulan

2. Rapat kerja dengan staf medis dilakukan minimal 1 kali 3 bulan.


3. Rapat dengan Direktur dilakukan minimal sekali 3 bulan.
4. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas hal-hal mendesak dilakukan sesuai
dengan kebutuhan.
5. Rapat menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertanggung
jawabannya terhadap suatu program.
6. Sekretaris membuat undangan untuk menghadiri rapat dan harus sudah sampai pada
peserta rapat minimal 3 hari sebelum tanggal rapat.
7. Sekretaris membuat absensi peserta rapat, notulen rapat dan rencanan tindak lanjut.
8. Rapat mengangkat / memperhentikan ketua komite medik, subkomite diatur sbb :
- Rapat dianggap sah kalau dihadiri oleh 50% + 1 orang dari seluruh anggota yang ada.
- Perhitungan quorum didasarkan pada jumlah seluruh anggota yang ada. Bila ada anggota
yang berhalangan dengan izin tidak mempengaruhi quorum.
- Kalau quorum masih belum tercapai saat pemilihan / penghentian, maka
pemilihan/penghentian ditunggu selama 1 jam, bila setelah satu jam quorum belum tercapai
maka kelangsungan pemilihan/penghentian diteruskan dengan yang hadir tersebut.

BAB X
SUBKOMITE
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pasal 36
Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahan staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium
kedokteran/kedokteran gigi Indonesia.

c. Dasar bagi Direktur untuk


menerbitkan penugasan klinis (clinical
apponinment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
rumah sakit
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders)
rumah sakit lainnya.
SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN
Pasal 37
1. Susunan organisasi subkomite kredensial terdiri dari 3 orang
a. Ketua merangkap anggota
b. Sekretaris merangkap anggota
c. Seorang anggota
2. Subkomite kredensial ditetapkan dan bertanggung jawab pada ketua komite medik
3. Keanggotaan berasal dari staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appoinment) dari disiplin ilmu yang berbeda.
MEKANISME KREDENSIAL
Pasal 38
1. Mekanisme kredensial dan kredensial di rumah sakit adalah tanggung jawab komite
medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.
2. Proses kredensial dilaksanakan secara terbuka, adil, objektif sesuai dengan prosedur
dan terdokumentasi
3. Instrumen kredensial dibuat subkomite kredensial dan disahkan dengan keputusan
Direktur rumah sakit
4. Akhir proses kredensial, komite medik, menerbitkan rekomendasi pada Direktur
tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.

BAB XI
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 39
Tujuan
Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan :
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan begi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical
privilege)

c. Mencegah terjadinya kejadian tak diharapkan (medical mishaps)


d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan,evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evalution), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practive evalution)
Upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi dilakukan :
1. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus
kematian (death case), audit medis, journal reading.
2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat ( short course),
aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN
Pasal 40
1. Susunan organisasi subkomite profesi terdiri dari 3(tiga) orang
a. Ketua merangkap anggota
b. Sekretaris merangkap anggota
c. Seorang anggota
2. Keanggotaan terdiri dari staf medis yang memiliki surat penugasan (clinical
appointment ) yang berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
3. Subkomite profesi ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
MEKANISME KERJA
Pasal 41
1. Direktur yang menetapkan kebijakan dan prosedur mekanisme kerja subkomite
mutu profesi berdasarkan masukan komite medik
2. Direktur menyiapkan sumber daya yang dibutuhkan untuk terselenggarnya kegiatan
tersebut
3. Mekanisme kerja berupa :
-

Audit medis

Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medis

Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang


membutuhkan.

BAB XII
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
TUJUAN
Pasal 42

1. Melindingi pasien dari pelayanan staf medis yang tidakl memenuhi syarat
(unqualifed)
2. Memelihara dan meningkatkan mutu professionalism staf medis dirumah sakit.
SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN
Pasal 43
1. komite medik Subkomite etika dan disiplin profesi terdiri dari 3 (tiga) orang
anggota:
-

Ketua merangkap anggota

Sekretaris merangkap anggota

Seorang anggota

2. Keanggotaan terdiri dari staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda
3. Subkomite etika dan disiplin profesi ditetapkan dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medik.
MEKANISME KERJA
Pasal 44
1. Direktur menetapkan kebijakan dan prosedur mekanisme kerja subkomite etika dan
disiplin profesi ditetapkan profesi berdasarkan masukan dari komite medik.
2. Direktur rumah sakit menyiapkan berbagai sumber daya dibutuhkan agar kegiatan
subkomite dapat terselenggara.
3. Mekanisme kerja berupa :
-

Upaya pendisiplinan perilaku professional

Pembinaan profesionalisme kedokteran

Pertimbangan keputusan etis.

BAN XIII

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


Pasal 45
1. Proses pemberian kewenangan klinis dilakukan sebagai berikut :
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan
rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur
kepada ketua komite medik.
c. kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia pelaksana
atau panitia adhoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panitia pelaksana atau
panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
f. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
kompetensi:
- berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
- kognitif;
- afektif;
- psikomotor.
kompetensi fisik;
kompetensi mental/perilaku;
perilaku etis (ethical standing).
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik.
h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan
cara:
menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap Kelompok Staf Medis.
- mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakan daftar
rinckian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).
- mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan
masukan dari subkomite kredensial.
j. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical
appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medik melalui kepala/direktur rumah sakit. Selanjutnya, komite
medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan (proctoring).

l.

Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan


klinis:
a. pendidikan:
- lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
- menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. perizinan (lisensi):
- memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
- memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
c. kegiatan penjagaan mutu profesi:
- menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
- berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. kualifikasi personal:
- riwayat disiplin dan etik profesi
- keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
- keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan
terhadap pasien;
- riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
- memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
e. pengalaman dibidang keprofesian:
- riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
- riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
m. Berakhirnya kewenangan klinis .
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur rumah sakit. Surat penugasan
klinis untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu,
misalnya
dua tahun. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus
melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan. Proses
rekredensial ini
lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana
diuraikan di
atas karena rumah sakit telah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
n. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis.
Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur rumah sakit
didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya staf medis yang bersangkutan
terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental. Selain itu, pencabutan
kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga
karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik. Namun
demikian,kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila
staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam hal kewenangan
klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik akan meminta subkomite
mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang
bersangkutan pulih kembali. Komite medik dapat merekomendasikan kepada
Direktur rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah
melalui proses pembinaan.
BAB XIV
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 46

Setiap staf medis harus bertanggung jawab atas keselamatan ketika menerima pelayanan
medis, kewenangan klinis staf medis ditetapkan oleh Direktur hanya staf medis yang

kompetenlah yang dapat menangani pasien. Komite medik merekomendasikan seorang staf
medis untuk menerima kewenangan klinis tertentu setelah dikredensial, setelah disetujui
Direktur dan menerbitkan surat keputusan untuk melepaskan staf medis yang bersangkutan
untuk pelayanan medis di rumah sakit (clinical appointment).
Dengan memiliki surat penugasan klinis (clinical Appointment), maka seorang staf medis
tergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medis yang memiliki kewenangan
klinis untuk melakukan pelayanan medis dirumah sakit. Dalam keadaan tertentu Direktur
dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara (Temporary Clinical
Appoinment), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.
Direktur dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan
klinis (clinical Appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis
atau alasan tertentu. Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (Clinical
Appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di
rumah sakit. Mekanisme penugasan klinis (clinical appointment) ini merupakan salah satu
instrumen utama tata kelola klinis ( clinical appointment) yang baik.
BAB XV
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 47
Tata kelola klinis (clinical governance) diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf medis
( medical staff rules and regulations) secara tersendiri diluar medical staff by laws. Aturan
profesi tersebut antara lain adalah :
1. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
2. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokter
spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai.
3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan yang
dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.

BAB XVI
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
Pasal 48
Akibat perkembangan ilmu dan teknologi yang cepat, medical by laws RS. Marnaini Asri,
secara umum dapat ditinjau sekali 3 (tiga) tahun, tetapi bila ada hal-hal yang sangat urgen
sekali peninjauan dapat dilakukan setiap saat. Komite medis mengusulkan pada pemilik
rumah sakit melalui Direktur.

BAB XVII
PENUTUP
Dengan ditetapkan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) Rumah Sakit
Marnaini Asri ini, maka SK Presiden Komisaris No. 002/SKep-PTSRUMA/VII/2010

tanggal 05 Juli 2010 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) Rumah
Sakit dinyatakan tidak berlaku lagi. Peraturan ini dapat dirubah dan revisi sesuai dengan
perkembangan rumah sakit melalui keputusan Presiden Komisaris RS Marnaini Asri.

Presiden Komisaris RS. Marnaini Asri

Hj. Marnaini Asri