TELUSUR
SASARAN
MATERI
Peraturan perundangundangan fasilitas RS
Penerapan ketentuan
tersebut di RS
Kesesuaian hasil laporan atau
hasil pemeriksaan fasilitas RS
oleh petugas yang
berwenang
SKOR
DOKUMEN
Regulasi tentang fasilitas RS
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Dokumen :
Laporan RS tentang fasilitas
Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas
Standar MFK 2
Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan
staf
Maksud dan Tujuan MFK 2
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rumah sakit menyusun satu rencana induk
atau rencana tahunan yang meliputi :
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau
risiko bagi pasien, staf dan pengunjung
c. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
d. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
e. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
f. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.
g. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.
h. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
Rencana tersebut ditulis dan di up to date yang merefleksikan keadaan sekarang atau keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk
mereview dan meng-update
Elemen Penilaian MFK 2
1.
2.
3.
4.
TELUSUR
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Staf RS
MATERI
Adanya pedoman/panduan
untuk penanggulangan
bencana, K3, dan
pemeliharaan fasilitas RS
Proses pemutakhiran
pedoman/panduan tersebut
Impementasi terhadap
pedoman/panduan yang
dibuat
Proses evaluasi secara
teratur terhadap
pedoman/panduan tersebut
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen :
Program kerja keselamatan
dan keamanaan (K3) RS
Jadwal pelaksanaan program
kerja
Evaluasi disertai tindak lanjut
Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan
pelatihan
3.
SASARAN
MATERI
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan
sarana
Ketua dan anggota Panitia K3
Tenaga pengawas
Pelaksanaan pengawasan
dan pengarahan manajemen
risiko fasilitas/ lingkungan RS
Persyaratan petugas yang
boleh melakukan
pengawasan dan pengarahan
TELUSUR
TELUSUR
SASARAN
MATERI
Tersedianya program
monitoring terhadap
manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen:
Program pengawasan
manajemen risiko fasilitas
RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
0
5
10
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen:
Program monitoring
manajemen risiko
2.
Data pemantauannya
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
DOKUMEN
1.
6.
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan
sarana
Ketua dan anggota Panitia K3
Tenaga pengawas
Staf RS terkait
TELUSUR
SASARAN
MATERI
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan
sarana
Ketua dan anggota Panitia K3
Tenaga pengawas
Staf RS terkait
Pendokumentasian hasil
pemeriksaan fasilitas fisik
terkini dan akurat
Tindak lanjut atas temuan
dalam pemeriksaan fisik
untuk mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya
mengurangi risiko
TELUSUR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Acuan:
Kepmen PU 10/2000
Permen PU 24/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/panduan/
SPO keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
Dokumen:
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan
pada masa pembangunan
dan renovasi
MoU dengan penyewa lahan
RS
0
5
10
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen:
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasil
pemeriksaan
Hasil evaluasi
SASARAN
MATERI
1.
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan
0
5
10
BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan bahan dan limbah berbahaya.
Maksud dan Tujuan MFK 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya (lihat juga AP.5.1, EP 1, dan AP.6 EP 1) sesuai rencana.
Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah
medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
Rencana menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
Elemen Penilaian MFK 5
1.
TELUSUR
SASARAN
MATERI
Proses identifikasi bahan dan
limbah berbahaya dan daftar
terbaru dari bahan dan
limbah berbahaya tersebut
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS tentang bahan
dan limbah berbahaya serta
penggunaan APD
Dokumen implementasi :
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Implementasi sistem
pelaporan dan investigasi
dari tumpahan, paparan
(exposure)dan insiden
lainnya
Implementasi dari regulasi RS
tentang bahan dan limbah
berbahaya
Implementasi dari
penggunaan APD jika
terdapat tumpahan dan
paparan dari bahan dan
limbah berbahaya
Dokumen persyaratan staf
yang diperbolehkan
mengelola bahan dan limbah
berbahaya
Implementasi pemasangan
label pada bahan dan limbah
berbahaya.
Semua pihak yang ada di RS
mematuhi rencana
penanganan bahan
berbahaya
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
- MFK 6.1
Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit, seperti kerusakan pada area/ruang rawat pasien akibat gempa atau
wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat masuk kerja. Untuk menanggapi secara efektif, rumah sakit membuat rencana dan program
penanganan kedaruratan seperti itu. Rencana tersebut berisikan proses untuk :
a. menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian;
b. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut;
c. strategi komunikasi pada kejadian;
d. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
e. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;
f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian
g. proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab
rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien
Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui :
ujicoba tahunan seluruh rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun sebagai bagian dan dilakukan bersama dengan
masyarakat; atau
ujicoba sepanjang tahun terhadap elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari rencana tersebut.
Bila rumah sakit mengalami bencana secara nyata, mengaktifasi rencana yang ada, dan setelah itu diberi pengarahan yang tepat, dan situasi ini
digambarkan setara dengan uji coba tahunan.
TELUSUR
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia
K3
Staf RS terkait
MATERI
SKOR
Implementasi
penanggulangan bencana
hasil proses identifikasi
tersebut
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi:
Pedoman penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
Dokumen :
Pelatihan penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
TELUSUR
SASARAN
Pimpinan RS
Staf RS
Penyewa lahan RS
MATERI
Implementasi ujicoba
penanggulangan kedaruratan
komunitas sekurangkurangnya c) sampai g)
Hasil tanya jawab/posttest
dari ujicoba tersebut
Semua pihak yang ada di RS
mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen :
Program penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan
RS
0
5
10
PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.
Standar MFK 7.1.
Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas
sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.
Standar MFK 7.2.
Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan
penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia
K3
Staf terkait
MATERI
SKOR
Program K3 pengamanan
kebakaran, asap atau
kedaruratan lain yang bukan
kebakaran
0
5
10
Implementasi program K3
tersebut oleh semua pihak
yang ada di RS
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi tentang
penanggulangan kebakaran
Dokumen :
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa
lahan RS
termasuk dalam program.
3.
TELUSUR
SASARAN
MATERI
1.
2.
3.
4.
Program meredakan
kebakaran dan pengendalian
(containment) asap
5.
TELUSUR
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia
K3
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia
K3
Staf RS
MATERI
Implementasi uji coba dan
pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
Program pelatihan staf dalam
pengamanan kebakaran
0
5
10
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen :
Program Pengamanan
kebakaran dan evakuasi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi tentang
pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
Dokumen :
Daftar sistem deteksi
kebakaran dan alat
pemadaman
5.
Pendokumentasian ujicoba
dan pemeliharaan sistem
deteksi dan pemadaman
3.
Implementasi evakuasi
pasien
0
5
10
0
5
10
0
5
10
2.
SASARAN
Pimpinan RS
Staf RS
MATERI
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Acuan :
Instruksi Menkes RI No.
84/Menkes/Inst/II/2002
tentang Kawasan Tanpa
Rokok di Tempat Kerja dan
Sarana Kesehatan
Regulasi tentang larangan
merokok
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
5.
6.
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unit
pemeliharaan sarana RS
MATERI
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Dokumen :
Daftar inventaris
peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi
petugas pemeliharaan
alat
0
5
10
0
5
10
SKOR
DOKUMEN
1.
2.
0
5
10
0
5
10
Regulasi tentang
pemeliharaan alat
Dokumen implementasi :
Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan
kalibrasi
SASARAN
Pimpinan RS
2.
MATERI
Sistem penarikan produk/alat
Kebijakan atau prosedur
penarikan kembali
Implementasi dari kebijakan
atau prosedur tersebut
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
Dokumen :
Bukti penarikan
produk/alat
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
DOKUMEN
1.
2.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unit
pemeliharaan sarana RS
Implementasi ketersediaan
air minum 24 jam
Implementasi ketersediaan
listrik 24 jam
0
5
10
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
TELUSUR
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unit
pemeliharaan sarana RS
SASARAN
MATERI
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unit
pemeliharaan sarana RS
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen :
Daftar sumber alternatif
air minum dan listrik
Bukti ujicoba sumber
alternatif air minum dan
listrik
Data hasil ujicoba
0
5
10
0
5
10
Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan
Standar MFK 10.1.
Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur.
Standar MFK 10.2.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan
kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung.
2.
3.
4.
5.
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua dan anggota unit
pemeliharaan sarana
MATERI
Proses identifikasi sistem
pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci di
RS
Proses pemeriksaan sistem
kunci
Proses ujicoba sistem kunci
Proses pemeliharaan sistem
kunci
Tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS tentang
pemeliaraan sistem
pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci
Dokumen :
Daftar sistem pendukung,
gas medis, ventilasi dan
sistem kunci yang ada di
RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
TELUSUR
SASARAN
MATERI
Pemantauan kualitas air
1.
2.
SASARAN
Tenaga pengawas sistem
pendukung/ utiliti medis
MATERI
Pendokumentasian hasil
pemantauan sistem
pendukung/ utiliti
Tindak lanjut hasil
pemantauan
SKOR
0
5
10
0
5
10
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS :
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
DOKUMEN
Dokumen :
Data hasil pemantauan
sistem pendukung/utiliti
0
5
10
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang
aman dan efektif.
Standar MFK 11.1
Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan,
bahan berbahaya dan kedaruratan.
Standar MFK 11.2.
Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti
Standar MFK 11.3
Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan MFK 11 sampai MFK 11.3.
Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien, keluarga dan pengunjung. Karenanya, mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar
dapat melakukan perannya dalam melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan fasilitas
yang aman (safe and secure) (lihat juga MFK.7.2, EP 3)
Setiap rumah sakit harus menentukan jenis dan tingkatan pelatihan bagi stafnya dan mendokumentasikan program pendidikan dan pelatihan. Program
dapat meliputi instruksi kelompok, materi pendidikan tercetak, komponen orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan
rumah sakit. Program dimaksud meliputi instruksi tentang proses pelaporan risiko yang potensial, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan
bahan berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimbulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain.
Staf yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan peralatan medis mendapat pelatihan khusus. Pelatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit, pabrik
peralatan medis tersebut, atau sumber lainnya yang
berpengetahuan banyak.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk melakukan tes berkala atas pengetahuan staf tentang prosedur kedaruratan, meliputi
prosedur pengamanan kebakaran, tanggapan terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya; dan tumpahannya, dan penggunaan peralatan
medis yang mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan staf. Pengetahuan dapat dites melalui berbagai cara, seperti peragaan perorangan atau
kelompok; pementasan simulasi seperti wabah yang timbul di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer; atau cara lain yang cocok dengan
pengetahuan yang dites.Rumah sakit mendokumentasikan siapa saja yang dites dan hasilnya.
TELUSUR
SASARAN
TELUSUR
Pimpinan RS
Staf RS
Penyewa lahan RS
MATERI
SASARAN
Pimpinan RS
Staf RS
MATERI
Implementasi dalam
penanggulangan kebakaran
Implementasi dalam
menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir
atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.
SKOR
DOKUMEN
Rencana Kerja dan Anggaran
0
5
10
Dokumen :
Program manajemen fasilitas
dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
0
5
10
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS tentang
pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan
3.
Implementasi dalam
penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang
berkaitan dengan
kedaruratan
Implementasi dalam
penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau
ekternal (community).
TELUSUR
2.
SASARAN
2.
Staf RS terkait
MATERI
SASARAN
MATERI
Uraian tugas Ketua dan
anggota Panitia K3 dan Ketua
serta anggota unit
pemeliharaan fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS
0
5
10
0
5
10
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS tentang
pengoperasian peralatan
medis dan sistem utiliti
0
5
10
Dokumen implementasi :
Program pelatihan
Sertifikasi
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
Dokumen implementasi :
Program K3 tentang
pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS
Pre/post test
Sertifikasi