FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI KUNIR WONODADI BLITAR

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
I. S I S W A
1 Nama
2 NISN
3 Jenis Kelamin
4 Tempat & Tgl. Lahir
5 Anak ke
6 Jumlah saudara
7 Alamat lengkap
8 Kecamatan
9 Kabupaten
10 Kode Pos
11 No. Telp.
12 Tinggal bersama
13 Jarak tempat tingggal ke sekolah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II. ORANG TUA / WALI

14 Nama Ayah
15 Tempat & Tgl. Lahir
16 Agama
17 Pendidikan
18 Pekerjaan
19 Nama Ibu
20 Tempat & Tgl. Lahir
21 Agama
22 Pendidikan
23 Pekerjaan
24 Alamat Rumah
25 Kecamatan
26 Kabupaten
27 No. Telp
28 Nama Wali
29 Tempat & Tgl. Lahir
30 Agama
31 Pendidikan
32 Pekerjaan
33 Alamat Rumah
34 Kecamatan
35 Kabupaten
36 No. Telp

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

III. ASAL SEKOLAH

37 Nama SD/ MI
38 Alamat SD/ MI

:
:

IV. DAFTAR PRESTASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK

Isi Salah Satu Paling Baik
39 Jenis Lomba/Olimpiade
:
40 Peringkat
:
41 Tingkat
:

Orang Tua/ Wali Murid

DAMAM HURI

ERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

AWIYAH NEGERI KUNIR WONODADI BLITAR
HUN PELAJARAN 2015/2016

Selfia Irda Destiani

26674943
P
Tulungagung,05-12-2002
1
1
Balesono-Ngunut-Tulungagung
Ngunut
Tulungagung
66292
82302550005
Orang Tua
11 km

Damam Huri
Tulungagung,12-05-1968
Islam
SD
Wiraswasta
Irawati
Tulungagung,09-07-1980
Islam
SD
Ibu Rumah Tangga
Balesono-Ngunut-Tulungagung
Ngunut
Tulungagung
82302550005
Damam Huri
Tulungagung,12-05-1968
Islam
SD
Wiraswasta
Balesono-Ngunut-Tulungagung
Ngunut
Tulungagung
82302550005

SDN BALESONO
Balesono-Ngunut-Tulungagung

NON-AKADEMIK

Tulungagung,29-03-2015
Calon Siswa

SELFIA IRDA DESTIANI