Anda di halaman 1dari 13

BUKU LOG KUMPULAN BORANG

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


DI KOTA PROBOLINGGO

Disusun oleh : dr. Nindya Kharina Habsari


Dokter Pembimbing : dr. Arief Fadillah, dr. Ni Nyoman Sudewi, M.MKes

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


BADAN PPSDM KESEHATAN
2015
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta

dr. Nindya Kharina Habsari

Nama Pendamping

dr. Arief Fadillah, dr. Ni Nyoman Sudewi, M.MKes, dr. Dara Kharisma

Nama Wahana

Probolinggo

KIDI propinsi

Jawa Timur

Mulai Tanggal

26 Februari 2015

Selesai Tanggal

25 Februari 2016

Tanda tangan peserta

Identitas:
Nama Dokter

dr. Nindya Kharina Habsari

No. Sertifikat Kompetensi

386/KDPI/SK/U.XXVII/2014

No. STR Internsip

3521100114153329

No. SIP Internsip

056.1/DINKES/IPDU/III/2015

Alumnus FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya


Alamat Rumah

Tahun lulus: 2014

Jl. Argopuro No.4 RT/RW. 002/001 Kraksaan - Probolinggo


Telp: 081216678500

Fax:

Email:
tuanputri55@yahoo.com

Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsipminggu/bulan dengan alasan:


REKAPITULASI PENGELOLAAN KASUS UKP DAN UKM
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
Nama
Wahana
Periode

N
O

1.

: dr. NINDYA KHARINA HABSARI


: RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo; Puskesmas Kota Probolinggo
: 26 Februari 2015 25 Februari 2016

KATEGORI

KEGIATAN

USAHA
JUMLAH KASUS
KESEHATAN UKP
PERORANG
AN
BERDASARK
AN JENIS
a. Laki-laki
KELAMIN
b. Perempuan
BERDASARK a. Bayi-anak (0AN UMUR
14 tahun)
b. Dewasa (15-60
tahun)
c. Lansia (>60
tahun)

TARGET
PENCAPAIAN

PUSKESMA
S KOTA
PROBOLIN
GGO

RUMAH
SAKIT
(IGDPOLIRUANGA
N)
PRESENT
ASE

ABSOL
UTE

PRESENT
ASE

REALISASI
PENCAPAIAN

ABSOL
UTE

PRESENT
ASE

ABSOLUTE

400

100%

28

372

400

100 %

200
225

50 60 %

12

210

222

55 %

50 %
25 40 %

16
6

162
116

178
122

45 %
30,5 %

40 60 %

16

173

189

47 %

15 25 %

83

89

22,5 %

200
100
160
160
240
60 100

BERDASARK
AN
KELOMPOK

a. Kasus Medik
b. Bedah
c. Kegawatdarura
tan
d. Jiwa
e. Medikolegal

200
280

50 70 %

24

176

200

50 %

40 160
40 120

10 40 %
10 30 %

2
2

106
82

108
84

27 %
21 %

4 20
01

15%
05%

1
-

6
1

7
1

1,75 %
0,25 %

TARGET PENCAPAIAN
2.

USAHA KESEHATAN
MASYARAKAT
a. Upaya Promosi Kesehatan
dan Pemberdayaan
Masyarakat
b. Upaya Kesehatan
Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan
Anak serta Keluarga
Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat
e. Upaya Surveillans dan
Pencegahan Penyakit
Menular
f. Upaya Pengobatan Dasar
g. Mini Project

REALISASI
PENCAPAIAN
ABSOLU PRESENTA
TE
SE
2
100 %

PUSKESMAS

RS

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus
1 kasus

100 %
100 %

28
1

28
1

100 %
100 %

ABSOLU
TE
1 kasus

PRESENTA
SE
100 %

1 kasus

3.

PORTOFOLIO

5 kasus

100 %

100 %

4.

PRESENTASI KASUS

1 kasus

100 %

100 %

Probolinggo, 25 Februari 2015


DOKTER PENDAMPING

dr. Arief Fadillah


NIP. 19701210 200604 1 004
198307302010012006

dr. Ni Nyoman Sudewi, M.Kes


NIP. 0214 0114 2 266

dr. Dara Kharisma


NIP.

DAFTAR HADIR PESERTA

Nama Peserta

: dr. Nindya Kharina Habsari

Nama Wahana

: PROBOLINGGO / RSUD Dr. MOH. SALEH

N
O.

BAGIAN

1.

IGD

NAMA DPJP

(26 Juni 2015 25 Oktober 2015)

Peserta

PARAF

dr. Arief Fadillah

Probolinggo,
Dokter Pembimbing

dr. Nindya Kharina Habsari

dr. Arief Fadillah


NIP. 19701210 200604 1

004

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG


Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: dr. Nindya Kharina Habsari

No. STR Internsip

: 3521100114153329

No. SIP Internsip : 056.1/DINKES/IPDU/III/2015


Ala mat Rumah : Jl. Argopuro No.4 RT/RW. 002/001 Kraksaan - Probolinggo
Telp./ HP

: 081216678500

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar -benarnya.
Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,
Probolinggo, 26 Februari 2015

( dr. Nindya Kharina Habsari )

ABSENSI STASE
DAN JAGA

EVALUASI
PENILAIAN
KINERJA
PESERTA

LAPORAN
KASUS

PORTOFOLIO

BORANG UKP