Anda di halaman 1dari 14

ASSESMENT GERIATRI

PASIEN DENGAN ASAM URAT DAN DIABETES MELLITUS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat


dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 2 Juni 2014 9 Agustus 2014

Penyusun :

Nabila Zaneta ( 030.09.164 )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat


Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
2014

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH


ASSESMENT GERIATRI

Identitas Pasien
Nama

: Tn. D

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 70 tahun

Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta / 12 Agustus 1944


Alamat

: Jl. H. Ipin no. 28, RT 10 / RW 01 Kelurahan Pondok


Labu, Kecamatan Cilandak. Jakarta Selatan.

Riwayat Pekerjaan

: Kuli angkut alat berat

Nama Orang terdekat : Ny. S


Jumlah Anak : 3

Wanita: 1 Orang Pria : 2 Orang

Jumlah Cucu : 5
Jumlah Cicit : Pembiayaan kesehatan: Jaminan
Sebutkan jenisnya

: BPJS PBI

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik


A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama
Anak Pasien, Ny S, datang ke puskesmas gandaria selatan untuk
meminta rujukan atas orang tuanya yaitu Ny R, 75 tahun, untuk ke poli
neurologi di rumah sakit Fatmawati. 3 tahun yang lalu OS mengalami
Stroke. Anak pasien mengatakan bahwa stroke karena pecahnya pembuluh
darah. Saat kejadian tersebut os tiba tiba merasa lemas pada tubuh sebelah
kanan secara tiba tiba, ketika ingin bangun dari tempat tidur. Keluhan lemas
tersebut baru pertama kali dirasakan. Selain keluhan lemas OS merasakan
tubuh sebelah kanan terasa nyeri dan terasa panas. Tidak ada keluhan mual,
muntah, atau nyeri kepala berlebihan sebelum terjadinya lemas. Lalu
akhirnya os dibawa ke IGD rumah sakit Muhammadiyah dan dirawat selama
2

kurang lebih 10 hari dan dibolehkan pulang dengan kontrol ke poli


neurologi.
Setelah diperbolehkan pulang, OS tidak kontrol rutin ke Poli Neurologi.
OS hanya datang ke poli umum rumah sakit bila mengeluhkan sakit saja.
Selama 2 tahun belakangan, karena stroke tersebut, OS lebih banyak
menghabiskan waktu dikasur karena keterbatasan bergerak dan nyeri. Nyeri
tersebut semakin lama semakin memberat dan mengganggu tidur OS
sehingga kadang OS tidak tidur semalaman. Karena keluhan tersebut
akhirnya keluarga OS menentukan untuk kontrol ke Poli Neurologi Rumah
Sakit Fatmawati.

2. Riwayat pembedahan : Pada bulan Agustus tahun 2013 OS pernah


dioperasi katarak pada mata kanan
3. Riwayat opname Rumah Sakit : 4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pasien rmengaku rajin control
di RS Fatmawati bagian penyakit dalam.
Pemeriksaan gigi / gigi palsu

: Pemakaian gigi palsu tidak ada

CCXCSSSS

SSSSSXCS

X: Tidak ada gigi

87654321

12345678

C: Caries

SCCSSSSS

SSSSCXSS

S: Gigi sehat

87654321

12345678

Lain-lain :
5. Riwayat alergi

: Tidak ada

6. Kebiasaan
a. Merokok
Apakah anda merokok? (Ya)
Apakah orang terdekat anda merokok? (Ya, anak)
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? (1 batang)
3

Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok
pertama setiap hari? (Lebih dari 30 menit)
Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? (ingin berhenti)
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2
minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti
secara total? (Yakin)
b. Minum Alkohol
Apakah anda meminum alkohol ? (Tidak)
c. Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? (Ya)
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan: (Jalan kaki)
Berapa kali dalam seminggu? (2x)
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tersebut? (30
mwnit)
Minum kopi? (Ya)
Berapa jumlah cangkir kopi yang anda minum dalam sehari? (1 gelas)
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter
Metformin
Glibenclamid
Aspilet
Intunal
Captopril
Allopurinol
Vastar (vit bcomp)

Dosis dan pemakaian


500mg, 1x1
5mg, 1x1
80mg, 1x1tablet
3x1
12,5 mg 1x1
300mg, 2x
1x1

Tanpa resep dokter


Tidak Ada

Dosis dan pemakaian


Tidak ada

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap
waktu
a. Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi
teman, aktivitas social)

Sering
sekali

Kadang
kadang

Jarang
sekali

Tidak
pernah

b.Berapa seringkah bulan lalu anda


merasa gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai ?
d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa tak ada
sesuatupun
yang
mungkin
menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu kerja
anda sehari-hari ?
h.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak ada lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak diperhatikan keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangis apa saja
k.Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa bahwa hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?

9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental

Mandi
Bergerak/Berjalan
Transfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Menelpon

Bisa
sendiri Perlu bantuan Tergantung
sepenuhnya
seseorang
orang
lain
sepenuhnya

b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut
ini?
>3 bulan

<3 bulan

tak
5

terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)


Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring
170/100
100
20
2 bulan yl
61
155
25,39 Kg/M2

Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI

2. Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Curiga keganasan
Dekubitus

Duduk
180/100
100
20
1 bulan yl
61
155
25,39 Kg/M2

Berdiri
Saat ini
61
155
25,39 Kg/M2

: Biasa
: Tidak. Lokasi: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak

3. Pendengaran
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

Ya

Tidak

4. Penglihatan
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri

Ya

Tidak

Dapatan
funduskopi:
Kanan
Kiri

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

(Tidak
dilakukan)
(Tidak
dilakukan)

5. Mulut
Higiene mulut

Baik

Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain

Tidak
-

6. Leher
Normal

Derajat gerak
Kel. Tiroid

Abnormal

Bekas luka pada tiroid


: Tidak ada
Massa lain
: Tidak ada
Kelenjar limfe membesar : Tidak
7. Dada
Massa teraba
Kelainan lain

: Tidak ada
: Tidak ada

8. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi:
- suara dasar
- suara tambahan

Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-

Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-

9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama

Reguler

- Bising

Tidak

- Gallop

Tidak
7

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

Ada

Tidak

Tidak

Ada

Tak ada

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen
Hati membesar
Massa abdomen lain
Bising/bruit
Nyeri tekan
Cairan asites
Limpa membesar

: Tidak
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak

11. Rektum/anus (Tidak dilakukan)


Tonus sphincter ani
Pembesaran prostat
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum
Impaksi fekal

Ada
-

Tidak
-

12. Genital / pelvis


Pelvis : Normal
13. Muskuloskeletal
Deformitas
Gerak terbts

Tak ada

Tl. blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

Nyeri
Benjolan
/
peradangan

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan: tidak erdapat adanya deformitas.


Tidak didapatkan keterbatasan gerak. Terdapat rasa nyeri di kaki dikarenakan OS juga
mempunyai riwayat asam urat. Tidak ditemukan benjolan atau peradangan.
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek setelah 5 menit segera (mengulang)

Terganggu

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :


Betul
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama presiden sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

Salah

Jumlah kesalahan
3 kesalahan

: Gangguan intelek ringan

b. Perasaan hati / afeksi : Baik


c. Umum
Normal

Abnormal (jelaskan)
9

Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Penjelasan atas dapatan di atas: Tidak ada kelainan


d. Tanda-tanda lain
Ya
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Penjelasan atas dapatan di atas: Tidak ada kelainan


C. DATA LABORATORIK
Hasil data laboratorik tidak ada di rumah sekarang. Hasil tersebut dibawa oleh
anak OS di kediaman lain
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
Tidak ada
E. DAFTAR MASALAH
Tanggal
2 Juli 2014

4 Juli 2014

Problem/diagnostic
Keluarga pasien meminta rujukan
ke poli Penyakit Dalam rumah sakit
fatmawati
Diagnosis :
- Asam Urat
- Diabetes Mellitus tipe 2
Telah dilakukan kunjungan rumah
dan dilakukan pemeriksaan atas OS
tn. D 70 tahun dengan keluhan
nyeri di kaki khususnya di jari jari
kaki kanan dan kiri sejak 4 hari
yang lalu. Keluhan lemas tersebut

Rencana
Kunjungan ke rumah dilain
kesempatan untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut.

Membahas masalah kesehatan


yang terjadi pada pasien dan
juga keluarga dan memotivasi
pasien untuk berobat teratur
untuk darah tinggi dan
strokenya
10

sudah sejak 3 tahun yang lalu,


muncul tiba tiba, saat ingin bangun
dari tempat tidur, tidak ada riwayat
keluhan yang sama sebelumnya.
Nyeri pada tangan dan kaki
tersebut hilang timbul namun
makin lama makin memberat.
Tidak menjalar, rasanya seperti
ditusuk tusuk, nyeri timbul bila
digerakan atau bila disentuh sudah
nyeri. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hemiparesis dextra,
paresis N VII dan XII Dextra
Sentral. Tanda-tanda depresi,
keterbatasan gerak, dan didapatkan
tanda katarak.
Diagnosis :
- Stroke Hemoragik
(Hemiparesis dextra
spastic, parese N.VII dan
XII sentral)
- HT Grade I
- Artralgia
- Katarak ODS

Membahas kesehatan pasien


kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai stroke dengan
menyarankan keluarga untuk
mulai rutin ke poli neurologi
Rumah Sakit Fatmawati serta
meminum obat yang disarankan
spesialis saraf secara rutin.
Mengedukasi serta memotivasi
untuk menerima saran dilakukan
fisioterapi apabila dokter
spesialis saraf memberikan
saran fisioterapi. Apabila sudah
selesai dapat dilanjutkan
fisioterapi di rumah secara rutin.
Memberikan pengobatan untuk
darah tinggi pasien Captopril 2x
25 mg selama 7 hari, dan
anjuran untuk mengkonsumsi
obat anti hipertensi secara
teratur.
Mengedukasi pasien dan
keluarga bagaimana cara untuk
mengatur pola makan, dan
kepatuhan meminum obat
Melanjutkan obat pereda nyeri
( Kalium Diklofenak) dan
Vitamin (Neurodex) yang sudah
diberikan dari rumah sakit
fatmawati dan menyarankan
untuk minum pereda nyeri bila
masih nyeri saja serta meminum
vitamin secara rutin.
Memotivasi untuk rajin kontrol
ke puskesmas dan minum obat
secara teratur
Istirahat yang cukup bila nyeri
masih dirasakan, namun tidak
dengan terus berbaring.
Melalukan edukasi untuk
mobilisasi tiap 3 jam.
Memotivasi untuk melakukan
pemeriksaan ke poli mata
Memberikan edukasi dan
motivasi kepada pasien untuk
tetap semangat menjalani hidup
serta berfikir postif dan kepada
keluarga untuk selalu
memberikan dukungan kepada
pasien
11

11 Juli 2014

Kunjungan pasca berobat ke rumah


sakit fatmawati. Keluhan lemas
masih dirasakan. Begitu juga nyeri
namun dirasa berkurang. Ku :
tampak sakit berat. Compos mentis.
TD : 140/80 HR : 80 RR : 16 S: 37
Hemiparesis Dextra Spastik, Parese
N. VII dan XII dextra sentral. Nyeri
pada ekstremitas superior dan
inferior dextra ROM terbatas
karena nyeri
Diagnosis :
- Stroke Hemoragik
- HT Grade I
- Artralgia
- Katarak ODS

Melalukan motivasi untuk


minum obat yang sudah
diberikan dari rumah sakit
secara rutin serta kontrol rutin
sesuai dengan yang dianjurkan
oleh dokter fatmawati
Menerapkan dari hasil edukasi
sebelumnya.

F. LAPORAN LANJUTAN
Pasien Ny. R, 75 tahun, dengan keluhan tubuh sebelah kanan lemas sejak 3
tahun yang lalu, tetapi pasien merasa penyakitnya sudah teratasi. Selama ini
pemeriksaan kesehatan bila hanya mengalami keluhan saja, apabila keluhan sudah
berkurang pasien tidak kontrol kembali. Untuk keluhan lemas sudah disarankan kontrol
rutin tiap bulan ke poli neurologi Rumah Sakit Fatmawati namun belum dilakukan.
Selama ini hanya merutinkan minum vitamin serta penghilang nyeri saja serta dibantu
dengan minum obat warung apabila pasien tidak bisa tidur. Setelah diberikan penjelasan
lebih lanjut pasien dan keluarga mengerti dan siap mengubah kebiasaannya untuk
kontrol rutin ke rumah sakit.
Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan. Selain itu indikator
keberhasilan dari kegiatan kunjungan yang dilakukan adalah pasien mau kontrol ke
rumah sakit dan minum obat yang disarankan secara rutin. Pasien memiliki beberapa
faktor resiko :
- Usia Lanjut
- Pola diet yang kurang baik karena tidak mengetahui makanan apa aja yang
sudah harus dihindari dan dibatasi.
- Pasien sudah tidak dapat berolahraga.
- Meminum obat tanpa anjuran dokter.
- Imobilisasi
Pada Pemeriksaan Fisik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sakit berat,
kesadaran compos mentis, status gizi kegemukan/over weight dengan BMI 25,39kg/m2,
tekanan darah 170/ mmHg, dari pemeriksaan mata terdapat katarak pada kedua mata.
12

Pemeriksaaan jantung, paru tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan abdomen tidak
didapatkan kelainan
Pada pemeriksaan muskuloskeletal terdapat kelemahan , peningkatan tonus, dan
peningkatan refleks fisiologis pada ekstremitas superior dan inferior dextra. Pada
pemeriksaan saraf cranialis terdapat paresis N VII dan XII dextra Sentral. Dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pasien menderita Stroke Hemoragik,
Hipertensi Grade I, Artalgia susp Neuropati, Katarak ODS
Pada asesmen geriatrik
Pasien tergolong orang yang tidak mandiri, melakukan aktivitas sehari hari
sendiri perlu bantuan orang lain. Orientasi cukup baik dan daya ingat pasien baik,
mengalami gangguan intelek sedang, mood euthym, afek serasi, sedang mengalami
depresi.
Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care
Edukasi untuk mengobati hipertensi sebagai salah satu faktor resiko terjadinya
stroke serta mengecek kadar kolesterol.
Edukasi untuk melakukan kepatuhan dalam meminum obat stroke dan
memeriksakan diri ke rumah sakit setiap sebulan sekali.
Edukasi mengenai asupan gizi yang sesuai dengan penderita Hipertensi.
Mengurangi konsumsi garam, menghindari makanan yang banyak mengandung
lemak dan kolesterol seperti daging, jeroan, kuning telor, makanan yang
bersantan dan berminyak.
Mengedukasi pasien untuk menurunkan tekanan darah mendekati normal yang
menjadi tujuan utama dengan melakukan terapi gizi dan pemakaian obat anti
hipertensi secara teratur.

Edukasi pasien untuk melakukan kepatuhan dalam meminum obat anti


hipertensi dan memeriksakan tekanan darah serta kesehatannya ke puskesmas
atau ke rumah sakit secara rutin.
Edukasi kepada pasien dan keluarga agar tidak tergantung terhadap obat nyeri.
Edukasi pasien dan anak pasien untuk melakukan mobilisasi tiap 3 jam sekali
untuk mencegah terjadinya dekubitus
Edukasi pasien dan anak pasien makan makanan yang banyak mengandung
serat seperti buah-buahan dan sayuran juga untuk minum air yang cukup.
Edukasi kepada keluarga pasien untuk menerapkan fisioterapi dirumah.
Edukasi kepada keluarga pasien untuk tetap memberikan dukungan kepada
pasien
PLAN OF ACTION
13

Tanggal
2 Juli 2014
4 Juli 2014

11 April 2014

Masalah
Stroke
Hemoragik
Stroke
Hemoragik
HT Grade I
Artralgia

Stroke
Hemoragik
HT Grade I
Artralgia

Kegiatan
Menganamnesa mengenai keluhan
utama serta perjalanan penyakit pasien
Melakukan pemeriksaan fisik,
didapatkan:
TD: 150/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 16x/menit
Edukasi pasien untuk:
Memberikan anjuran untuk ke
rumah sakit
Kontrol rutin ke Rumah sakit dan
Puskesmas
Kepatuhan minum obat
Tidak mengkonsumsi makanan
banyak garam dan berlemak, batasi
makanan yang mengandung
kolesterol.
Tidak tergantung obat nyeri.
Mobilisasi
Pasien telah kontrol ke Rumah Sakit
Keluhan masih sama
TD: 140/00 mmHg
Nadi: 82x/menit
RR: 16x/menit

Tempat
Rumah
pasien

Rumah
pasien

14