CASE aldy 1.docx

LAPORAN KASUS
BRONKOPNEUMONIA DISERTAI TONSILOFARINGITIS

VIRAL, INFEKSI SALURAN KEMIH, GIZI BURUK, ANEMIA
DAN SINDROMA DOWN
Disusun oleh:
Aldy Sethiono
406147026
Pembimbing :
dr. Sri Sulastri, Sp.A
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Prof Dr Sulianti Saroso
PeriodE 5 Oktober 2015 12 Desember 2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat dan kuasaNya yang dilimpahkan kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas laporan
kasus yang berjudul Bronkopneumonia disertai Tonsilofaringitis Viral, Infeksi
Saluran Kemih, Gizi Buruk, Anemia dan Sindroma Down. Tugas laporan kasus ini
disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara periode 5 Oktober 2015 12
Desember 2015 di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso serta agar dapat menambah
kemampuan dan ilmu pengetahuan bagi para pembacanya.
Saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada:
- dr. Sri Sulastri, Sp.A, sebagai pembimbing
- dr. Rismali Agus, Sp.A,
- dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A
- dr. Dedet Hidayat, Sp.A
- dr. Dewi Murniati, Sp.A
- dr. Ernie Setyawati, Sp.A
- dr. Desrinawati, Sp.A
Saya menyadari bahwa tugas laporan kasus ini jauh dari sempurna dan untuk itu
saya mengharapkan saran dan kritik yang membangun sehingga tugas case ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Akhir kata, atas segala perhatian dan dukungannya, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, Oktober 2015
Penyusun
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 5 Oktober 12 Desember 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO
IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap
: Aldy Sethiono
NIM
:406147026
Periode
: 5 Oktober 2015 12 Desember 2015
Pembimbing
:dr. Sri Sulastri, Sp.A
Topik
: Bronkopneumonia disertai Tonsilofaringitis Viral, Infeksi
Saluran Kemih, Gizi Buruk, Anemia dan Sindroma Down

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Fa Rahmadina Deanno
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 1 tahun 5 bulan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Budi Mulia RT 12/21 No.7 Jakarta Utara 14420
Pendidikan
: Belum bersekolah
Anak ke
:4
IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah
: Tn. Darsono
Umur
: 36 tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir
: SMA
Alamat
Agama
: Islam
Bangsa/ Suku
: Jawa
Nama Ibu
: Ny. Sarti
Umur
: 34 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA

Alamat
Agama
: Islam
Bangsa/ Suku
: Jawa
Hubungan dengan pasien : orangtua kandung.

ANAMNESA
Tanggal masuk rumah sakit : Jumat, 9 Oktober 2015
Tanggal pemeriksaan
: Senin, 12 Oktober 2015 pkl.17.00
Diambil dari
: Alloanamnesa (Ibu os)
Keluhan Utama
: Demam
Keluhan Tambahan
: Batuk berdahak, pilek, sesak nafas, sulit menelan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke IGD RSPI Sulianti Saroso pukul
01.00 dengan keluhan demam tinggi hari ke 7, terutama pada malam hari, pola
demam naik turun, demam sempat turun dengan obat penurun panas namun tidak
lama kemudian naik lagi, suhu tidak pernah diukur.
Pasien juga mengalami batuk yang berdahak, nafas tampak sesak, pilek
dengan cairan bening, nafas sering berbunyi grok-grok, sudah berlangsung 3
hari.Keluhan mual muntah disangkal. Pasien juga gelisah, sulit tidur,
Ibu pasien juga mengeluh berat badan pasien sulit naik.Pasien sulit menelan
makanan.Saat ini pasien mengonsumsi ASI dan PASI.Nafsu makan dan minum pasien
menurun, dari 3x Makanan utama (2sach sereal) dan 2x Snack, semenjak sakit 3x
1/2sach sereal dan tidak mau makan snack. BAK tidak ada keluhan, BAB lunak, 4-5x
per hari sejak 2 hari ini, jumlah sedikit-sedikit, lendir (-), darah (-).
Pasien tidak pernah keluar kota 1 bulan terakhir, tidak ada kontak dengan
unggas. Riwayat kontak dengan orang di sekitar pasien (baik keluarga, tetangga
maupun teman pasien) yang mengalami keluhan serupa disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.Tidak ada
riwayat asma, flek paru, kejang, alergi obat & makanan dalam keluarga.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah dirawat 4 bulan lalu dengan Bronkopneumonia dan sudah
dinyatakan sembuh. Ibu pasien mengeluh anaknya rentan demam, batuk, dan diare
berulang. Pernah kuning saat usia 4 bln. Riwayat penyakit jantung, alergi obat dan
makanan, asma, TBC, kejang disangkal.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan
Ibu, G4P3A0, memeriksakan kehamilan di puskesmas secara teratur setiap
bulannya selama masa kehamilan.Riwayat penyakit, riwayat perdarahan, riwayat
trauma dan riwayat konsumsi rokok, minuman keras, obat-obatan serta jamu
disangkalnya.Ibu mengaku hanya mengkonsumsi vitamin yang dianjurkan bidan
selama kehamilan.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Kelahiran
Tempat kelahiran
: Puskesmas
Penolong persalinan
: Bidan
Cara persalinan
: Spontan
Masa gestasi
: 40 Minggu
Keadaan bayi
Berat badan lahir
: 3000 gram
Panjang badan lahir
: 50 cm
Lingkar kepala
: Ibu pasien tidak tahu
Langsung menangis
: Langsung menangis
Pucat/Biru/Kuning/Kejang
: Disangkal
Nilai APGAR
: Ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan
: Sindroma Down
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT IMUNISASI DASAR
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien telah menjalani imunisasi yang lengkap
sesuai dengan jadwal.
Imunisasi dasar
Umur
Hepatitis B 0
0 bulan
BCG, Polio 1
1 bulan
DPT/HB 1, Polio 2
2 bulan

DPT/HB 2, Polio 3
3 bulan
DPT/HB 3, Polio 4
4 bulan
Campak
9 bulan
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 16 bulan
Gangguan perkembangan mental dan emosi : Sindroma Down
Psikomotor
Tengkurap
: 8 bulan
Merangkak
: 12 bulan
Duduk
: 14 bulan
Berdiri sendiri : 16 bulan

Berjalan
: belum bisa
Berbicara
: ibu bapak saat 16 bulan
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

ASI diberikan hingga saat ini serta diberikan tambahan berupa susu formula
sejak usia 2 bulan, bubur susu nestle carelac sejak usia 4 bulan hingga saat ini, buah
potong sejak usia 9 bulan hingga saat ini.
Umur
ASI
(bulan)
P.A.S.I
Bubur
(Susu
susu
Buah
Makanan
keluarga
Formula
0-4
SGM)
-
2-4
4-9
9-17
Jenis makanan
Bubur susu Nestle Cerelac
Frekuensi
3x/hari @2sachet

Buah potong (pisang, mangga)
Kadang-kadang
Susu
Setiap hari
Kesan : kuantitas dan kualitas makanan saat ini kurang.
RIWAYAT KEBIASAAN
Memasukkanjari ke mulut
Memasukkan mainan ke mulut
Mencuci tangan secara rutin
Bermain di tanah
:
:
:
:
iya
iya
tidak
iya
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien sering memeriksakan pasien ke posyandu setiap akan vaksinasi,
namun berat badan susah meningkat.

DATA PERUMAHAN DAN KELUARGA

Pasien tinggal di Pademangan bersama kedua orang tua di rumah tingkat satu yang
berukuran 8 m x 6 m, dengan 1 kamar mandi dan 2 kamar tidur.Rumah cukup
ventilasi dan pencahayaan baik. Keadaan lingkungan rumah padat
Kepemilikan rumah : kontrakan
Keadaan rumah :
Padat, ukuran 8 x 6 m2.
Bertingkat satu
2 buah kamar tidur dan 1 buah kamar mandi
Ventilasi (jendela) 1 buah
Pencahayaan : 2 buah lampu, hanya di nyalakan saat malam hari
Berisi 6 orang anggota keluarga (ayah, ibu, 4 orang anak)
Keadaan lingkungan :
Cukup padat antar rumah.
Ayah pasien merokok.
Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga dan ayah bekerja sebagai karyawan swasta
dengan penghasilan 2,5 juta perbulan.

PEMERIKSAAN FISIK
Senin, 12 November2015, jam 17.00
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Suhu
Nadi
Pernafasan
Tinggi badan
Berat badan
IMT
:
:
:
:
:
:
:
:
Tampak sakit sedang,lemas

Compos mentis
37,1 C
152 x/mnt
51 x/mnt
74 cm
6,5 kg
11,87 kg/m2
Plotting Status Gizi menggunakan Z score
Kesan : Gizi Buruk (<-3SD)

Kesan : Perawakan Pendek (2SD)
Kesan : Sangat kurus (<-3SD)

Kesan : Sangat kurus (<-3SD)

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut coklat
keemasan, distribusi jarang, mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, wajah
khas mongoloid.
Mata
Kelopak mata cekung -/-, konjungtiva anemis +/+, konjungtiva bulbi tidak
hiperemis, epifora -/-, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor diameter 3 mm, Reflek
cahaya +/+
Telinga
Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak terlihat sekret, tidak terlihat
serumen, tidak terlihat luka pasca trauma, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri
tarik aurikuler, kelenjar getah bening pre dan retroaurikular tidak teraba membesar.
Hidung
Bentuk normal, sekret (+) serosa, septum deviasi (-), pernapasan cuping
hidung (-).
Mulut
Mukosa bibir kering (-), tampak perioral sianosis (-), lidah kotor (-). Bercak
Koplik (-)
Tenggorokan
Tonsil
T3-T2hiperemis,
kripta
tidak
melebar,
detritus
(-).
Faring
posteriorhiperemis. Bercak eritema di palatum molle (-).

Leher
Trachea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar,kelenjar getah
bening submental, submandibular dextra et sinistra, cervical, supra clavicular tidak
teraba membesar.
Dada
Bentuk normal, retraksi otot-otot intercostalis, supraclavicula, subcostal (-).
Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
simetris dalam diam dan pergerakan nafas

stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat
Sonor, batas paru hepar ICS VI midclavicular line dextra
Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi
: Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV midclavicula line sinistra
PerkusiRedup ,batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra.
Batas jantung kanan midsternum ICS IV
Batas jantung kiri ICS IV midclavicula line sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, murmur (-), gallop (-).
Perut
I
P
P
A
:
:
:
:
cembung, scar (-), striae (-), dilatasi vena (-)

hati dan lien tidak teraba membesar, nyeri CVA (-)
Timpani , tanda cairan bebas (-)
Bising usus (+) normal
Genitalia
: Vulva vagina tidak ada kelainan
Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada edema, sianosis, CRT < 2 detik
Tulang belakang
: bentuk normal, tidak skoliosis, tidak lordosis, tidak kifosis
Kulit
: Turgor kembali cepat , kedua telapak tangan pucat
Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I dan II (-)
Kerniq (-)
Laseque (-)
Refleks fisiologis
Biceps
: +/+ normal
Triceps
: +/+ normal
Lutut
: +/+ normal
Tumit
: +/+ normal
Refleks patologis
Babinski
: -/-
Chaddock
: -/-
Klonus Paha & Kaki
: -/-
Parese
: (-)

RIWAYAT RAWAT INAP

Sabtu, 10Oktober 2015 pkl.07.00 (perawatan hari ke-1)
S : Demam (+) naik turun terutama pada malam hari. BAB (+) frekuensi 4x sejak
dalam sehari, agak lunak, jumlah sedikit-sedikit, ampas (+), warna kuning
kecoklatan. Mual (-), muntah (-), batuk (+) berdahak, pilek (-), nafsu makan menurun,
sulit menelan. Rewel (+)
O :
Keadaan umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Suhu
Nadi
Pernafasan
:
:
:
:
:
:
:
Tampak sakit sedang

Compos mentis
74 cm
6,5 kg
38,1 C
150 x/mnt, reguler, isi cukup
48 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Kepala
khas mongoloid.
Mata
Kelopak mata cekung (-), konjungtiva anemis +/+, konjungtiva bulbi tidak
cahaya +/+, air mata (+) jika menangis.
Telinga
Hidung
Bentuk normal, sekret (-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-).
Mulut
Koplik (-)
Tenggorokan

Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-). Faring

Leher
Trakea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar, kelenjar getah
teraba membesar.
Dada
Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:

Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi
Perkusi
:
Redup , batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra.
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II murni, murmur (-), gallop (-).
Perut
I
P
P
A
:
:
:
:
datar, scar (-), striae (-), dilatasi vena (-)

Timpani, tanda cairan bebas (-)
Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada edem, sianosis, CRT < 2 detik
Tulang belakang
Kulit
Pemeriksaan Lab tgl 9/10/2015

Kimia Lain
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hb
Hasil
137
4,99
96
Hasil
5,6
2,94
8,3
Nilai normal
135 147 mmol/L
3,5 5 mmol/L
95 105 mmol/L
Nilai normal
6,0 18 ribu/L
3,50 5,20 juta2L
10,1 12,9 g/dL

Ht
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
25
121
84
28
34
32 44 %
229 553 ribu/L
73 109 fL
21 33 pq
26 34 g/dL
Imunoserologi
Salmonella Thypi IgM
Salmonella Thypi IgG
Hasil
-
Nilai normal
Negatif
Negatif
A : Tonsilofaringitis Akut; Susp. Demam Dengue; Gizi Buruk ;Anemia

Normositik Normokrom ; Down Syndrome.
P : - RL 500cc/8jam (10tpm)
- Pamol supp 62,5mg p.r.n demam

Minggu, 11 Oktober 2015 pkl.07.00 (perawatan hari ke-2)

S : Demam (+) pada malam hari. BAB (+) frekuensi 2x dalam sehari, lunak, ampas
(+), warna kuning kecoklatan, darah (-) Mual (-), muntah (-), batuk (+) berdahak,
pilek (-), nafsu makan menurun, sulit menelan. Rewel (+)
O :
Keadaan umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Suhu
Nadi
Pernafasan
:
:
:
:
:
:
:
Tampak sakit sedang

Compos mentis
74 cm
6,3 kg
37,8 C
44 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Kepala
khas mongoloid.
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Koplik (-)
Tenggorokan
posteriorhiperemis. Bercak eritema di palatum molle (-). Dahak (+)
Leher

teraba membesar.
Dada
Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
Auskultasi
Perut
I
P
P
A
:
:
:
:

Ekstremitas
Tulang belakang
Kulit
Pemeriksaan Lab tgl 10/10/2015 pkl 08.14

Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hb
Ht
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hasil
5,6
2,87
8,0
25
117
84
28
34
Nilai normal
6,0 18 ribu/L
3,50 5,20 juta2L
10,1 12,9 g/dL
32 44 %
229 553 ribu/L
73 109 fL
21 33 pq
26 34 g/dL
Imunoserologi
Anti Chikungunya IgM
Hasil
-
Nilai normal
Negatif

Dengue IgM
Dengue IgG
Negatif
Negatif
A : Tonsilofaringitis Akut; Gizi Buruk ;Anemia Normositik Normokrom ;

Down Syndrome.
- Pamol supp 62,5mg p.r.n demam
- Nebulizer (Ventolin 1/2amp + Flixodite 1/2amp + NaCl 1cc)
Senin, 12 Oktober 2015 pkl.07.00 (perawatan hari ke-3)
S : Demam (-) BAB (+) frekuensi 1x dalam sehari, lunak, ampas (+), warna kuning
kecoklatan, darah (-) Mual (-), muntah (-), batuk (+) berdahak, bunyi nafas grok-grok
pilek (-), nafsu makan menurun, sulit menelan. Rewel (+)
O :
Keadaan umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Suhu
Nadi
Pernafasan
:
:
:
:
:
:
:
Tampak sakit sedang

Compos mentis
74 cm
6,5 kg
37,1 C
53 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Kepala
khas mongoloid.
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Koplik (-)
Tenggorokan
Leher
teraba membesar.
Dada
Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
Auskultasi
Perut
I
P
P
A
:
:
:
:

Ekstremitas
Tulang belakang
Kulit

Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hasil
6,8
3,15
Nilai normal
6,0 18 ribu/L
3,50 5,20 juta2L

Hb
Ht
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
8,8
26
122
84
28
33
A : Tonsilofaringitis
Akut;
10,1 12,9 g/dL

32 44 %
229 553 ribu/L
73 109 fL
21 33 pq
26 34 g/dL
Gizi
Buruk
(KEP)
;Anemia
Normositik
Normokrom ; Down Syndrome.

- PCT syr 4x 3/4cth p.r.n demam
- Zinc 1x1 cth
- Pulv Batuk (Ambroxol 1/3tab + CTM 0,65 + BComp 1/3tab)
- Periksa Feses Lengkap dan CRP
Selasa, 13 Oktober 2015 pkl.07.00 (perawatan hari ke-4)

S : Demam (-) BAB (-) dalam sehari, mual (-), muntah (-), batuk (+) berdahak,
bunyi nafas grok-grok, tampak sesak, pilek (-), nafsu makan menurun, sulit menelan
makan ataupun minuman. Rewel (+)
O :
Keadaan umum
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Suhu
Nadi
Pernafasan
:
:
:
:
:
:
:
Tampak sakit sedang

Compos mentis
74 cm
6,3 kg
37,0 C
54 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Kepala
khas mongoloid.
Mata
Kelopak mata cekung (+), konjungtiva anemis +/+, konjungtiva bulbi tidak
Telinga
Hidung
Mulut
Koplik (-)
Tenggorokan
Leher
teraba membesar.
Dada
Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
Auskultasi
Perut
I
P
P
A
:
:
:
:

Ekstremitas

Tulang belakang
Kulit

Urinalisa
Berat Jenis
pH
Leukosit Esterase
Nitrit
Albumin
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Hasil
1.010
8.5
8.5
+
-
Nilai normal
1.015 1.025
4.8 7.4
Negatif / uL
Negatif
Negatif / mg/dL
Negatif / mg/dL
Negatif / mg/dL
<=1 mg/dL
Negatif / mg/dL
Urinalisa
Darah
Sedimen Mikroskopis
Eritrosit
Leukosit
Silinder
Epitel
Bakteri
Kristal
Makroskopis
Warna
Kejernihan
Lain lain
Hasil
-
Nilai normal
Negatif / mg/dL
2
+
-
<3 / uL
Negatif / uL
0 1 / LPK
Negatif
Negatif
Negatif
Kuning
Jernih
-
Feses Lengkap :
Parasitologi
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Lendir
Darah
Mikroskopis
Sisa pencernaan
Hasil
Nilai normal
Hitam
Padat
-

Lemak
Karbohidrat
Serat-serat
Leukosit
Eritrosit
Parasit
Telur cacing
Jamur
+
-
0-2/LPB
0-2/LPB
Negatif
Negatif
Negatif
A : IRA bawah susp.BP; Tonsilofaringitis Akut e.c. Viral; Infeksi Saluran

kemih; Gizi Buruk (KEP) ; Anemia Normositik Normokrom ; Down Syndrome.
- PCT drops 3x0,7mL p.r.n demam
- Cefrtriaxon IV 1x300mg
- Zinc 1x1 cth
- Pulv Batuk (Ambroxol 1/3tab + CTM 0,65 + BComp 1/3tab)
- Cek Rontgen
RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 1 tahun 5 bulan, datang
diantar oleh orang tuanya ke IGD RSPI Sulianti Saroso dengan keluhan demam tinggi
hari ke 7, terutama pada malam hari, pola demam naik turun, demam sempat turun
dengan obat penurun panas namun tidak lama kemudian naik lagi, suhu tidak pernah
diukur.
Pasien juga mengalami batuk yang berdahak, nafas tampak sesak, pilek
dengan cairan bening, nafas sering berbunyi grok-grok, sudah berlangsung 3
hari.Keluhan mual muntah disangkal. Pasien juga gelisah, sulit tidur,

Berat badan pasien sulit naik.Pasien sulit menelan makanan dan minuman.Saat
ini pasien mengonsumsi ASI dan PASI.Nafsu makan dan minum pasien menurun, dari
3x Makanan utama (2sach sereal) dan 2x Snack, semenjak sakit 3x 1/2sach sereal dan
tidak mau makan snack.BAK tidak ada keluhan, BAB lunak, 4-5x per hari sejak 2
hari ini, jumlah sedikit-sedikit, lendir (-), darah (-).
Pasien tidak pernah keluar kota 1 bulan terakhir, kontak dengan unggas (-).
Riwayat kontak dengan orang di sekitar pasien yang mengalami keluhan serupa
disangkal.
Pasien pernah dirawat 4 bulan lalu dengan Bronkopneumonia dan sudah
dinyatakan sembuh. Ibu pasien mengeluh anaknya rentan demam, batuk, dan diare
berulang. Pernah kuning saat usia 4 bln. Riwayat penyakit jantung, alergi obat dan
makanan, asma, TBC, kejang disangkal.
Pemeriksaan Fisik Umum (Tanggal Pemeriksaan 12 November 2015)
Keadaan umum
Kesadaran
Suhu
Nadi
Pernafasan
Tinggi badan
Berat badan
IMT
:
:
:
:
:
:
:
:
Tampak sakit sedang, lemas

Compos mentis
37,1 C
152 x/mnt
51 x/mnt
74 cm
6,5 kg
11,87 kg/m2
Pemeriksaan Fisik Sistematis (Tanggal Pemeriksaan 12 November 2015)

Kepala
keemasan, distribusi jarang, mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan,
wajah khas mongoloid.
Mata
Kelopak mata cekung -/-, konjungtiva anemis +/+,konjungtiva bulbi tidak
cahaya +/+
Telinga

Hidung
Bentuk normal, sekret (+) serosa, septum deviasi (-), pernapasan cuping
hidung (-).
Mulut
Koplik (-)
Tenggorokan
Leher
Trachea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar,kelenjar getah
teraba membesar.
Dada
Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi
PerkusiRedup ,batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, murmur (-), gallop (-).
Perut
I
P
P
A
:
:
:
:
Genitalia
cembung, scar (-), striae (-), dilatasi vena (-)

Timpani , tanda cairan bebas (-)
: Vulva vagina tidak ada kelainan

Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada edema, sianosis, CRT < 2 detik
Tulang belakang
Kulit :
Turgor kembali cepat , kedua telapak tangan pucat

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (13/10/2015)
Leukosit
: 5,4
Trombosit
: 97 (6/8/2015)
Hb
: 7,8
Ht
: 24
Segmen
: 62
LED
: 60
Pemeriksaan Feses
: dalam batas normal (12/10/2015)
Urinalisa : (6/8/2015)
pH
8,5
Leukosit Est.
8,5 (tinggi)
Epitel
Sedimen Leukosit :
Pemeriksaan foto thorax AP dan lateral (13/10/2015)
Cor besar normal
Infiltrat perihilar, paracardial kanan, kiri
Hilus normal
Corakan bronkovaskular kasar
Sinus, diafragfma baik
Kesan pemeriksaan
: Bronkopneumonia
DIAGNOSA
Diagnosa
: Bronkopneumonia
Diagnosa tambahan :
Tonsilofaringitis akut e.c. viral
Infeksi Saluran kemih

Anemia Normositik Normokrom
Gizi buruk
Down Syndrome
Diagnosa banding
Tonsilofaringitis e.c. Bakterial (SBHGA)
TBC Paru
PENGOBATAN
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Asupan makanan dan minuman yang adekuat
Dikonsulkan ke dokter spesialis gizi dengan jawaban konsul:

DietMakananpadat(cincanghalus),Biskuit6x1keping,SusuSGM23x90cc
Medikamentosa :
RL500cc/8jam(10tpm)
PCTdrops3x0,7mLp.r.ndemam
CefrtriaxonIV1x300mg
Zinc1x1cth
Nebulizer(Ventolin1/2amp+Flixodite1/2amp+NaCl1cc)
PulvBatuk(Ambroxol1/3tab+CTM0,65+BComp1/3tab)
PROGNOSA
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam

ANALISIS KASUS

BRONKOPNEUMONIA
Teori
Kasus
Faktor Resiko (Buku ajar respi IDAI)
Terdapat berbagai faktor risiko yang
Pada pasien ini, terdapat faktor resiko berupa
menyebabkan tingginya angka mortalitas
adanya riwayat bronkopneumonia 4 bulan
pneumonia pada anak balita di negara
SMRS (pada usia 1 tahun), adanya malnutrisi
berkembang :
(kurva WHO = Gizi buruk), serta Sindroma

Down (terkait imunitas yang rendah)
- pneumonia yang terjadi pada masa bayi,

- berat badan lahir rendah (BBLR),
- tidak mendapat imunisasi,
- tidak mendapat ASI yang adekuat,
- malnutrisi, defisiensi vitamin A,
- tingginya prevalens kolonisasi bakteri
patogen di nasofaring,
- tingginya pajanan terhadap polusi udara
(polusi industri atau asap rokok).
Manifestasi Klinis (Buku ajar respi IDAI dan Buku saku WHO)
Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan
anak bergantung pada berat-ringannya
infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai
berikut:
Gejala infeksi umum, yaitu demam yang
memanjang >7hari, sakit kepala, gelisah,
Gejala klinis pasien berupa :

- Demam berkisar 37,6-38,1 C, menetap
>7hari
- RR 44-52x/menit
malaise, penurunan napsu makan, keluhan

gastrointestinal seperti mual, muntah atau
- penurunan nafsu makan, sulit makan dan
diare; kadang-kadang ditemukan gejala
minum
infeksi ekstrapulmoner.
Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk,
- lemas, gelisah
Kepaniteraan
Kesehatan
Anak RSPI napas
Prof. dr. Sulianti Saroso
sesak
napas, Ilmu
retraksi
dada, takipnea,
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode
5 Oktober
12 Desember
2015hari pertama
- keluhan
GIT seperti
diare pada
cuping hidung, air hunger, merintih, dan
sianosis.
- Batuk berdahak
TONSILOFARINGITIS AKUT VIRAL

Teori
Kasus
Epidemiologi dan Definisi(Buku Respirologi IDAI).

Faringitis biasa terjadi pada anak, jarang
Pasien termasuk anak-anak, berusia
terjadi pada anak dibawah 1 tahun, insidens
diatas 1 tahun 5 bulandimana pada
meningkat
usia
seiring
bertambahnya
umur,
tersebut
insidensnya
mulai
puncaknya di usia 4-7 tahun
meningkat.
Istilah Faringitis akut digunakan untuk
Pasien mengalami peradangan akut
menunjukkan semua infeksi akut pada faring
pada mukosa faring dan tonsil dimana
termasuk tonsilitis (tonsilofaringitis) yang
kelainan ini dialami dibawah 14 hari
berlangsung hingga 14 hari, merupakan
(7
peradangan akut membran mukosa faring
tonsilofaringitis akut
hari)
sehingga
termasuk
dan struktur lain disekitarnya.
Etiologi dan Manifestasi Klinis(Buku Respirologi IDAI)
Etiologi faringitis akut dapat berupa bakteri,
Pada pasien ini terdapat tanda dan
virus, mikolasma, klamidia.
gejala sebagai berikut:
Virus
merupakan
etiologi
terbanyak
- Terjadi diusia dibawah 3 tahun
faringitis akut, terutama pada anak usia

- Demam
3tahun (prasekolah)
Manifestasi
klinis
dari
fariingitis
(streptokokus) antara lain :

- Awitan akut, disertai mual dan muntah
- Faring hiperemis
- Tonsil membesar (T3-T3)
- Kelainan melibatkan mukosa faring,
- Demam
tonsil, dan mulut
- Faring Hiperemis
- Disertai diare, batuk dan pilek
- Nyeri tenggorokan
- Stridor inspirasi
- Tonsil bengkak dengan eksudasi
- Terdapat ronki pada paru (meski

penyebab ronki belum pasti oleh
- KGB leher anterior bengkak dan nyeri
Tonsilofaringitis)

- Uvula bengkak dan merah
- Sulit menelan (kemungkinan akibat

nyeri tenggorokan)
- ekskoriasi hidung disertai lesi impetigo
INFEKSI SALURAN KEMIH

Teori
Kasus
Epidemiologi (Pedoman Pelayanan Medis IDAI)

Infeksi saluran kemih merupakan infeksi
Pasien anak usia 1 tahun 5 bulan, dimana
kedua tersering setelah ISPA pada anak
angka kejadian ISK cukup tinggi pada anak
usia kurang dari 2 tahun, dengan angka
seusianya dan pada anak seusianya demam
mencapai 5%.
menetap yang belum diketahui penyebabnya

dapat dicurigai adanya kemungkinan ISK
Kriteria (Konsesus ISK pada Anak)

American Academy of Pediatrics (AAP)
membuat rekomendasi bahwa
Pada pasien, demam yang dialami menetap >
pada bayi umur di bawah 2 bulan, setiap
7 hari, dimana hal ini mendukung patokan
demam harus dipikirkan kemungkinan
sederhana AAP mengenai gejala ISK yakni
ISK dan perlu dilakukan biakan urin. Pada
demam yang berlangsung >7 hari, sehingga
anak umur 2 bulan sampai 2 tahun
penyebab
dengan demam yang tidak diketahui
tonsilofaringitis
penyebabnya, kemungkinan ISK harus
infeksi bakterial salah satunya infeksi saluran
dipikirkan dan perlu dilakukan biakan
kemih.
demam
menetap
viral,
bukan
melainkan
dari
adanya
urin, dan anak ditata laksana sebagai

pielonefritis.
AAPmembuat patokan sederhana
berdasarkan 5 gejala klinik yaitu:
1. suhu tubuh 390C atau lebih,
2. demam berlangsung dua hari atau lebih,
3. ras kulit putih,
4. umur di bawah satu tahun,
5. tidak ditemukan kemungkinan
penyebab demam lainnya.
Bila ditemukan 2 atau lebih faktor risiko
tersebut maka sensitivitas untuk
kemungkinan ISK mencapai 95% dengan
spesifisitas 31%. (consensus ISK)
Manifestasi Klinis (Konsesus ISK pada Anak)
Gejala klinik ISK pada anak sangat
Pada pasien
Kepaniteraan
Ilmu Kesehatan
Anak RSPI Prof. dr. Sulianti
Saroso ini, gejala yang dialami tidak
bervariasi,
ditentukan
oleh intensitas
spesifik; gejala berupa gejala sistemik seperti
reaksi peradangan, letak infeksi (ISK atas
dan ISK bawah), dan umur pasien.
demam yang tidak terlalu tinggi, penurunan

berat badan, diare, nafsu makan menurun.

GIZI BURUK
Teori
Kasus
Epidemiologi (PPM, Gizi Buruk WHO, Pedoman Gizi Buruk Kemenkes)

United
Nations
(UNICEF)
Childrens
melaporkan
Fund
Indonesia
Pasien tinggal di indonesia.
berada di peringkat kelima dunia untuk

negara dengan jumlah anak yang
terhambat
pertumbuhannya
paling
besar dengan perkiraan sebanyak 7,7

juta balita.
Masalah status gizi terutama diderita
oleh anak-anak yang sedang tumbuh
dengan pesat yaitu kelompok balita
(bawah
lima
tahun)
Pasien berusia 1 tahun 5 bulan termasuk

dalam pertumbuhan yang sedang pesat.
dimana
prevalensinya pada anak balita masing

tinggi + 30-40%.
Diagnosis(PPM, Gizi Buruk WHO, Pedoman Gizi Buruk Kemenkes)
BB/TB: < -3 SD dan atau;
BB/TB <-3 SD
Terlihat sangat kurus dan atau;
Terlihat kurus
Adanya Edema dan atau;
Tidak terdapat edema
LILA < 11,5 cm untuk anak 6-59
LILA <11,5
bulan
Anamnesis (PPM, Gizi Buruk WHO, Pedoman Gizi Buruk Kemenkes)
Anamnesis awal (untuk kedaruratan):
Kejadian mata cekung yang baru

saja muncul
Hasil
(encer/darah/lendir)
Kapan terakhir berkemih
Sejak kapan tangan dan kaki teraba
awal
(untuk
kedaruratan)
Lama dan frekuensi diare dan

muntah serta tampilan dari bahan
muntah
dan
diare
anamnesis
Tidak terdapat mata cekung

Diare 5 hari. Konsistensi encer. Tidak
terdapat darah dna lendir. Frekuensi >
3x/hari.
BAK dalam batas normal
Akral hangat
dingin
Hasil5 anamnesis
lanjutan 2015
(untuk mencari
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode
Oktober 12 Desember
Bila didapatkan hal tersebut di atas,
penyebab dan rencana tatalaksana
sangat mungkin anak mengalami
selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan
ANEMIA
Teori
Kasus
Etiologi dan pemeriksaan
Anemia dapat disebabkan oleh 3
Dari hasil pemeriksaan Laboratorium,
proses patogenik :
pasien
menderita Anemia
normokrom,
- Penurunan produksi eritrosit
dengan
normositik
etiologi
adanya
inflamasi akut akibat infeksi virus dan

bacterial serta gizi buruknya.
- Peningkatan destruksi eritrosit

(hemolisis)
Namun selain kondisi anemia, ditemukan

juga
- Kehilangan darah
kondisi
leucopenia
dan
trombositopenia pansitopenia
Sehingga dicurigai anemia yang terjadi
Berdasarkan
morfologinya,
etiologi dapat berupa anemia aplastik, akibat

adanya depresi sumsum tulang, dicurigai
anemia dibagi atas :
akibat infeksi bacterial, kondisi malnutrisi

1.Anemia mikrositik (MCV rendah)
- Defisiensi besi, Thalasemia, Penyakit
kronis,
Kelainan
Hb,
dan sindroma Down yang diderita pasien

sebelumnya
Anemia
sideroblastik
2.Anemia normositik (MCV normal)
- Penyakit kronis, Perdarahan akut,
keganasan, inflamasi akut, hemolisis
imun, defek enzim/membran eritrosit
(G6PD, HS), hemolitik mikroangiopati
(TTP,DIC,HUS), anemia sickle cell
3. Anemia makrositik (MCV tinggi)
- Defisiensi folat, B12, Kegagalan
sumsumtulang
fanconi),
(anemia
hipotiroid,
drug
aplastik,
induced
(antikonvulsan),
kemoterapi,
Transient
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan
Anak RSPI
Prof. dr. Sulianti Saroso
erythroblastopenia of childhood
SINDROMA DOWN(13, 14)

Teori
Kasus
Diagonsis sindroma down dapat dinilai

dari lahir melalui pemeriksaan fisik.
Diagnosis klinis yang lebih pasti dapat
diperoleh melalui konfirmasi analisis
Pasien memiliki wajah khas mongoloid,

dengan jembatan hidung yang agak datar,
mulut kecil, sendi yang fleksibel.
kromosom
Tanda berikut dapat ditemukan pada
pemeriksaan fisik :
Pasien juga mengalami keterlamabatan
Hipotonus, Reflex moro memburuk,
dalam pertumbuhan dan perkembangan
Sendi yang hiperfleksibel, Penebalan

kulit di punggung dan leher, Wajah
datar khas mongoloid, bentuk telinga
yang berbeda, dysplasia pelvis, garis
tangan melintang single, batang hidung
datar, mulut kecil bentuk kepala
brachicephalic
Pertumbuhannya cenderung lambat,
tinggi badan yang lambat
bertambahnya, biasa disertai obesitas.
Pertumbuhan gigi pertama : 16 bulan

Gangguan perkembangan mental dan
emosi : Sindroma Down
Psikomotor
Tengkurap
: 8 bulan
Merangkak
: 12 bulan
Duduk
: 14 bulan
Berdiri sendiri : 16 bulan

Berjalan
: belum bisa
Berbicara
: ibu bapak saat 16 bulan
Hipotonia dan kelenturan sendi secara

signifikan dapat menghambat
kemampuan motorik kasar dan
Pasien juga rentan mengalami infeksi
meningkatkan resiko dislokasi sendi.
dimana pada 4 bulan lalu pasien sempat
Koordinasi pun memburuk sehingga
dirawat dengan bronkopneumonia, infeksi
mengganggu fungsional.
virus dan anemia. Selain itu sehari-hari
Perkembangannya juga terhambat.
sejak kecil, ibu pasien mengeluh pasien
Gangguan kognitif bersifat variatif.
sering demam tapi tidak tinggi, diare dan
Namun kebanyakan mengalami IQ
pilek yang hilang timbul, juga sulit
yang rendah, kesulitan dalam
menelan dan mendengkur saat bernafas
percakapan dan berbahasa sehingga
atau tertidur.
berpengaruh kepada kemampuan

intelektualnya. Kemampuan auditorik
juga melemah sehingga peran visual
sangat penting. Proses penuaan sel
Faktor
imunitas
yang
rendah
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti

Sarosomenjadi predisposisi
mungkin
semakin cepat
Pengaruh imunitas pada penderita
yang
dialami
pasien
ini,
juga
infeksi
yakni
Tonsilofaringitis, ISK, Bronkopneumonia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Faringitis Akut.Buku Ajar Respirologi. Jakarta:

IDAI; 2012.
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia UKK Nefrologi. Konsensus Infeksi Saluran
Kemih pada Anak. Jakarta: IDAI; 2011.
3. World Health Organization. Pneumonia. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah
Sakit. Jakarta: WHO; 2009.
4. Laporan Riset Kesehatan Dasar tahun 2010.
5. http://emedicine.medscape.com/article/225362-workup Viral Pharingitis
6. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pelayanan Anak Gizi
Buruk. Jakarta: Kemenkes RI; 2011.
7. World Health Organization. Gizi buruk. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah
Sakit. Jakarta: WHO; 2005. p193-214.
8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Malnutrisi Energi Protein. Pedoman Pelayanan
Medis Jilid I. Jakarta: IDAI; 2009. p183-88
9. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pneumonia. Buku Ajar Respirologi. Jakarta:
IDAI; 2012.
10. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pneumonia. Pedoman Pelayanan Medis Jilid I.
Jakarta: IDAI; 2009. p323-28
11. http://emedicine.medscape.com/article/954506-workup#c1
Pediatric
Acute
Anemia
12. http://emedicine.medscape.com/article/954598-clinical#b3
Pediatric
Anemia
Chronic
13. Ram G, Chinen J. Clinical and Experimental Immunology vol 164. British
Society for Immunology: London, 2011. page916

14. MOH.The Clinical Assessmentand Management ofChildren, Young Peopleand Adults
withDown SyndromeRecommended Clinical Practice. Wellington : New Zealand
Ministry of health .October 2001


Bahasa

Selamat datang di Scribd!

CASE aldy 1.docx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Data diunggah

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

CASE aldy 1.docx

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Judul terkait

LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA DISERTAI TONSILOFARINGITIS

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

: 5 Oktober 2015 12 Desember 2015

:dr. Sri Sulastri, Sp.A

: Bronkopneumonia disertai Tonsilofaringitis Viral, Infeksi

Saluran Kemih, Gizi Buruk, Anemia dan Sindroma Down

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

: An. Fa Rahmadina Deanno

: Jl. Budi Mulia RT 12/21 No.7 Jakarta Utara 14420

IDENTITAS ORANG TUA

: Jl. Budi Mulia RT 12/21 No.7 Jakarta Utara 14420

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMA

: Jl. Budi Mulia RT 12/21 No.7 Jakarta Utara 14420

Hubungan dengan pasien : orangtua kandung.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

: Senin, 12 Oktober 2015 pkl.17.00

: Alloanamnesa (Ibu os)

: Batuk berdahak, pilek, sesak nafas, sulit menelan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Panjang badan lahir

: Ibu pasien tidak tahu

: Ibu pasien tidak tahu

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

Berdiri sendiri : 16 bulan

: ibu bapak saat 16 bulan

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

Buah potong (pisang, mangga)

Kesan : kuantitas dan kualitas makanan saat ini kurang.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

DATA PERUMAHAN DAN KELUARGA

Padat, ukuran 8 x 6 m2.

2 buah kamar tidur dan 1 buah kamar mandi

Ventilasi (jendela) 1 buah

Pencahayaan : 2 buah lampu, hanya di nyalakan saat malam hari

Berisi 6 orang anggota keluarga (ayah, ibu, 4 orang anak)

Cukup padat antar rumah.

Ayah pasien merokok.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

Tampak sakit sedang,lemas

Plotting Status Gizi menggunakan Z score

Kesan : Gizi Buruk (<-3SD)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

Kesan : Perawakan Pendek (2SD)

Kesan : Sangat kurus (<-3SD)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

Kesan : Sangat kurus (<-3SD)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

posteriorhiperemis. Bercak eritema di palatum molle (-).

simetris dalam diam dan pergerakan nafas

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso