LAPORAN KASUS PASIEN RUANG KIA-KB

PUSKESMAS NELLE, KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR

Nama Peserta
: dr. Ivan Banjuradja
Nama Pembimbing : dr. Santy Flora D. Delang
IDENTITAS
Nama
Usia
Pendidikan
Pembayaran
Tanggal berobat

: Ny. G
: 39 tahun
: SMP
: JKN PBI
: 31 Agustus 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 1 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu G3P2A0 datang ke Puskesmas Nelle dengan keluhan sakit kepala sejak 1 jam
yang lalu. Diakui sakit kepala terutama pada bagian belakang kepala. Disertai dengan
rasa sakit pada ulu hati sejak 1 jam yang lalu. Pasien mengaku saat ini sedang hamil
dengan usia kehamilan 31-32 minggu. Riwayat kejang disangkal, penglihatan buram,
sesak nafas disangkal oleh pasien. Rasa mulas-mulas yang semakin sering dan keluar
darah lendir dari jalan lahir disangkal oleh pasien. Riwayat ANC teratur setiap bulan
di Puskesmas Nelle, imunisasi TT 1x selama kehamilan ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma Bronkiale (-), Alergi obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma Bronkiale (-)
Riwayat Sosial
Pasien beraktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
Menikah 1 kali, hubungan dengan suami dan keluarga diakui baik
Riwayat Obstetri
Ana

Metode

Penolo

Fasilitas

Jenis

BBL

PB

Usia

Keada

Persalin

ng

Kesehat

Kelamin

(gra

Anak

an

an

Anak

m)

(c

(tahu

an
I

Pervagina

Bidan

Puskesm

Perempu

2.50

m)
Lup

Sehat

II

m
Pervagina

Bidan

as
Puskesm

an
Perempu

0
2.70

a
Lup

Sehat

m
III

as

an
0
Kehamilan saat ini

n)

Riwayat Menstruasi
HPHT : 11 Januari 2015
TP
: 18 Oktober 2015, Usia Kehamilan : 31-32 minggu
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
BB
: 80 kg
TB
: 160 cm
LILA
: 28,5 cm
Tanda Vital
TD
: 180/110 mmHg
Nadi
: 92x/menit
Napas
: 18x/menit
Suhu
: Afebris
Kepala
: Tidak ada kelainan
Mata
: Konjungtiva pucat -/- ; Sklera ikterik -/Mulut
: Oral hygiene baik, faring tenang, tonsil T1/T1
Leher
: tTdak ada kelainan, Pembesaran KGB (-)
Jantung
: Bunyi jantung 1 & 2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen
: Buncit, nyeri tekan (-), Hepar Lien tidak teraba, Bising usus 4x/menit
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (+) di ke-4 ekstremitas, kesan anasarka (+)
STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN LUAR
Leopold I

: Bulat, lunak, tidak melenting, kesan bokong

TFU : pusat dan processus xyphoideus

Leopold II

: Punggung kanan, DJJ(+) 129x/menit via Doppler

Leopold III

: Bulat, keras, melenting, kesan kepala

Leopold IV

: Kepala belum masuk pintu atas panggul

PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan
HASIL LABORATORIUM
Protein urin dipstick (kualitatif)
Glukosa urin (kualitatif)

= +2
= (-)

DIAGNOSIS KERJA
Ibu G3P2A0 usia kehamilan 31-32 minggu, janin tunggal hidup intrauteri, letak kepala
dengan Prekeklampsia Berat (Suspek Impending Eclampsia)
TATALAKSANA :
Non-medikamentosa

 Tirah Baring
Ibu berbaring posisi miring kiri
Rujuk ke IGD RSUD T.C. Hillers, Maumere
Medikamentosa :
IVFD Ringer lactate 18 tetes/menit
Nifedipin 3x10mg per oral
MgSO4 20%
o Initial dose : 4 gram dalam 20 cc Aquades pro injection, bolus
intravena pelan
o Maintenance dose : 6 gr dalam 500 cc Ringer Lactate kecepatan
1gr/jam (18 tetes/menit)