TUGAS MAKALAH UJIAN

SINDROM NEFROTIK

Disusun oleh:
Melisa
406148037

Penguji :
dr. Bambang Suwirjo, Sp.PD

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Husada
Periode 9 November 2015 16 Januari 2016

1. Definisi
Sindrom nefrotik adalah salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis
yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif > 3,5 g/hari,
hipoalbuminemia < 3,5 g/dl, hiperkolesterolemia dan lipiduria.
2. Etiologi
Kongenital
o Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)
o Denys-Drash syndrome (WT1)
o Frasier syndrome (WT1)
o Diffuse mesangial sclerosis (WT1, PLCE1)
o Autosomal recessive, familial FSGS (NPHS2, podocin)
o Autosomal dominant, familial FSGS (ACTN4, -actinin-4;
TRPC6)
o Nail-patella syndrome (LMX1B)
o Pierson syndrome (LAMB2)
o Schimke immuno-osseous dysplasia (SMARCAL1)
o Galloway-Mowat syndrome
o Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome
Glomerulonefritis primer paling sering ditemukan
Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui.
Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini
secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri
tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada
anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom
nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang
ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun. Penyakit
ini diturunkan secara resesif autosom atau karena reaksi
fetomaternal. Resisten terhadap semua pengobatan. Gejalanya
adalah edema pada masa neonatus. Pencangkokan ginjal pada
masa neonatus telah dicoba, tapi tidak berhasil. Prognosis buruk
dan biasanya pasien meninggal dalam bulan-bulan pertama
kehidupannya.
o GN lesi minimal (GNLM)
o Glomerulosklerosis fokal (GSF)
o GN membranosa (GNMN)
o GN membranoproliferatif (GNMP)
o GN proliferative lain
Glomerulonefritis sekunder akibat
o Infeksi
HIV, hepatitis virus B dan C
Sifilis, malaria, skistosoma

Tuberculosis, lepra
Keganasan
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma
Hodgkin, myeloma multiple, karsinoma ginjal
Penyakit jaringan penghubung
Lupus
eritematosus
sistemik
(SLE),
arthritis
rheumatoid, MCTD (mixed connective tissue disease)
Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non steroid, preparat emas,
penisilin, probenesid, air raksa, captopril, heroin
Lain lain
Diabetes mellitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi
alograf kronik, refluks vesikoureter atau sengatan lebah

3. Patofisiologi
Reaksi antara antigen-antibodi menyebabkan permeabilitas membrane
basalin glomerulus meningkat dan diikuti kebocoran protein, khusunya
albumin. Akibatnya tubuh kehilangan albumin > 3,5 g/hari sehingga
menyebabkan hipoalbuminemia, yang diikuti gambaran klinis sindrom
nefrotik seperti edema, hiperlipoproteinemia dan lipiduria.
Proteinuria
Proteinuria yang terjadi terutama proteinuria glomerular. Proteinuria
tubulus hanya sebagai pemberat derajat proteinuria pada sindrom
nefrotik.
Peningkatan permeabilitas membran basalis kapiler-kapiler glomeruli
dosertai peningkatan filtrasi protein plasma dan akhirnya terjadi
proteinuria. Mekanisme peningkatan permeabilitas kapiler-kapiler
glomeruli tidak diketahui jelas. Beberapa faktor yang turut menentukan
derajat proteinuria sangat kompleks, diantaranya; konsentrasi plasma
protein, berat molekul protein, muatan elektris protein, integritas barier
membran basalais, muatan elektris pada filtrasi barier, reasorbsi, sekresi
dan katabolisme sel tubulus serta degradasi intratubular dan urin.
Hipoalbuminemia
Plasma protein terutama terdiri dari albumin, yang mempunyai berat
molekul 69.000. Hepar memegang peranan penting untuk sintesis
protein bila tubuh kehilangan sejumlah protein, baik renal maupun nonrenal. Mekanisme kompensasi dari hepar untuk meningkatkan sintesis
albumin, terutama untuk mempertahankan komposisi protein dalam
ruang ekstravaskuler dan intravaskuler.

Pada sindrom nefrotik, selalu terdapat hipoalbuminemia meskipun

sintesis albumin meningkat di hepar. Keadaan hipoalbuminemia dapat
disebabkan oleh beberapa faktor:
Kehilangan protein dari tubuh melalui urin dan usus
Katabolisme albumin, pemasukan berkurang karena nafsu makan
menurun dan mual-mual
Utilisasi asam amino yang menyertai penurunan faal ginjal.
Jika kompensasi sintesis albumin dalam hepar tidak adekuat, plasma
albumin menurun, terjadi keadaan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia
akan diikuti oleh hipovolemia yang mungkin menyebabkan uremia
prerenal dan tidak jarang terjadi oliguric acute renal failure. Penurunan
faal ginjal akan mengurangi filtrasi Natrium dari glomerulus namun
keadaan hipoalbuminemia akan mencegah resorpsi Na ke dalam kapiler
peritubuler. Resorpsi Na secara pasif sepanjang Loop of Henle bersamaan
dengan resorpsi ion Cl secara aktif sebagai akibat rangsangan dari
keadaan
hipovolemia.
Mekanisme
keadaan
hipovolemia
yang
merangsang resorpsi Cl dan Na tdak diketahui pasti. Beberapa macam
diuretik seperti Furosemid yang bekerja pada loop of Henle sangat efektif
menimbulkan natriuresis pada SN.
Retensi Na dan air yang berhubungan dengan sistem renin-angiotensinaldosteron dapat terjadi jika SN telah memperlihatkan tanda-tanda
aldosteronisme sekunder. Retensi air dan natrium ini dapat dikeluarkan
dari tubuh dengan pemberian takaran tinggi diuretik yang mengandung
antagononis aldosteron.
Edema
Gangguan pada membran basal glomerulus akan menyebabkan
peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein dan terjadi
proteinuria, sehingga tubuh akan kekurangan protein termasuk albumin
dan imunoglobulin. Oleh karena itu tubuh akan kekurangan albumin yang
keluar melalui urine, dan kompensasi hati untuk mensintesis albumin
tidak cukup untuk menutup kekurangan tersebut sehingga terjadi
keadaan hipoalbuminemia. Keadaan ini akan menyebabkan tekanan
onkotik plasma menurun dan tidak dapat mengimbangi tekanan
hidrostatik plasma tersebut, sehingga tekanan hidrostatik yang seolaholah membesar tersebut akan mendorong cairan plasma keluar ke ruang
interstisial yang disebut dengan edema. Keadaan edema ini
menyebabkan volume intravaskular menurun dan menyebabkan tubuh
berkompensasi
dengan
mengaktifkan
system
renin-angiotensinaldosteron dan ADH sehingga terjadi retensi air dan natrium.

Kemampuan hepar dalam mengkompensasi sintesis albumin tidak

mencukupi kebutuhan albumin dalam tubuh. Maka keadaan
berkurangnya intake protein oleh karena anoreksia dan malnutrisi serta
penyakit hepar akan memperburuk kekurangan albumin tersebut.
Keadaan hipoalbumin ini akan merangsang peningkatan sintesis LDL dan
VLDL, menurunkan katabolisme lipoprotein, dan meningkatkan precursor
kolesterol . Oleh karena itu di dalam tubuh akan terjadi peningkatan
trigliserida, fosfolipid, dan juga kolesterol sehingga tercapai keadaan
hiperlipidemia. Lipiduria juga terjadi karena manifestasi dari lipid casts
dan free fat droplets yang menembus glomerulus ginjal keluar melalui
urin.
Globulin dalam plasma berikatan dengan vitamin D (25-hidroxycalciferol)
dan tiroksin. Pada keadaan proteinuria globulin juga akan banyak keluar
dari tubuh sehingga tubuh akan kehilangan vitamin D dan tiroksin yang
aktif (konsentrasi vitamin D dan tiroksin bebas serta TSH dalam plasma
tetap). Kehilangan vitamin D aktif akan menyebabkan penurunan
absorpsi kalsium dari usus, sehingga akan terjadi keadaan hipokalsemia,
dan akan terjadi keadaan hiperparatiroidism, osteomalasia dan
menurunnya kadar kalsium yang terionisasi dalam plasma. Keadaan
kadar tiroksin terikat globulin yang menurun kadang-kadang akan
menyebabkan keadaan hipotiroidism.
Pada sindroma nefrotik juga akan terjadi peningkatan agregasi platelet,
peningkatan fibrinogen dan factor koagulasi, serta penurunan
antitrombin, sehingga tubuh akan mengalami hiperkoagulability. Oleh
karena aktivitas koagulasi yang berlebih ini, maka resiko terjadinya
tromboemboli akan meningkat.
Hipoalbumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik dari kapilerkapiler glomeruli, diikuti langsung oleh difusi cairan ke jaringan
interstitial, klinis disebut edema (sembab). Penurunan tekanan onkotik
mungkin disertai penurunan volume plasma dan hipovolemia.
Hipovolemiansi dapat menyebabkan retensi natrium dan air.
Proteinuria masih menyebabkan hipoalbuminemia dan penurunan
tekanan onkotik dari kapiler-kapiler glomeruli dan akhirnya terjadi edem.
4. Tanda dan gejala klinis
Edema perifer, edema periorbital, pitting edema
Ascites
Edema paru
Penurunan jumlah urin, berwarna gelap dan berbusa
Anoreksia
Hematuria

Proteinuria
Diare
Pucat
Gagal tumbuh (anak) dan atrofi otot pada jangka panjang

5. Diagnosis
Pada anamnesis perlu diperhatikan pertanyaan berikut :
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak
mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah
urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti
urin berwarna kemerahan.
Penggunaan obat jangka lama
Kemungkinan berbagai infeksi
Riwayat penyakit sistemik
Pemeriksaan fisik :
Penurunan berat badan
Pada mata dapat terdapat edema periorbital
Tanda dehidrasi dan anoreksia
Pada paru dapat terdapat penurunan suara vesikuler (retensi cairan
edema paru)
Pada abdomen dapat terdapat fluid wave (+), penurunan suara
timpani pada semua kuadran, nyeri ketok cva +/ Pada ekstremitas dapat terdapat edema perifer disertai pitting
edema, penurunan massa otot
Tanda lupus eritematous sistemik
Mencari sumber infeksi dan luka
Pemeriksaan penunjang yang disarankan :
Darah lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit,
trombosit, hematokrit, LED)
Ureum, kreatinin, eGFR dan klirens kreatinin
Kadar albumun dalam serum, kolestrol, trigliserida
Pemeriksaan urininalisa dan urin sedimen
Kadar komplemen C3
Uji mantoux
Pemeriksaan serologic dan biopsi untuk menyingkirkan
penyebab GN sekunder
6. Komplikasi
Penurunan volume intravaskuler (shock hipovolemi)
Kemampuan koagulasi yang berlebihan (thrombosis vena)

Perburukan pernapasan (berhubungan dengan retensi cairan dan

edema paru)
Kerusakan kulit
Infeksi sekunder karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat
hipoalbuminemia
Peritonitis

7. Penatalaksanaan
Pengobatan pada SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan
terhadap penyakit dasar dan pengobatan non spesifik untuk mengurangi
proteinuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi.
Edema diet rendah garam, diuretic, tirah baring. Dapat diberikan
furosemid oral dan bila resisten dapat dikombinasi dengan tiazid,
metalazon, acetazolamid.
Proteinuria memperbaiki hipoalbuminemia, mengurangi risiko
komplikasi yang ditimbulkan. Pembatasan asupan protein menjadi
0,8 1 g/KgBB/hari. Obat ace inhibitor dan Antagonis reseptor
angiontensin 2 dapat menurunkan tekanan darah dan kombinasi
keduanya mempunyai efek dalam menurunkan proteinuria.
Risiko tromboemboli pemberian antikoagulan jangka panjang
(masih kontroversi)
Dislipidemia obat penurun lemak golongan statin seperti
simvastatin, pravastatin dan lovastatin dapat menurunkan kolestrol
LDL, trigliserid, dan meningkatkan kolestrol HDL
Hipokalsemia suplementasi kalsium 250-500 mg/hari dan
vitamin D (125-250 IU). Apabila telah ada tetani perlu diberikan
kalsium glukonas 10% sebanyak 0,5 ml/kgBB intravena.
Berdasarkan International Study of Kidney Disease in Children
(ISKDC), terapi inisial untuk anak dengan sindrom nefrotik idiopatik
tanpa
kontraindikasi
steroid
adalah
prednison
dosis
60mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/hari)
dalam dosis terbagi. Terapi inisial diberikan dengan dosis penuh
selama 4 minggu. Apabila dalam empat minggu pertama telah
terjadi
remisi,
dosis
prednison
diturunkan
menjadi
40
mg/m2LPB/hari atau 1,5 mg/kgBB/hari, diberikan selang satu hari,
dan diberikan satu hari sekali setelah makan pagi. Apabila setelah
dilakukan pengobatan dosis penuh tidak juga terjadi remisi, maka
pasien dinyatakan resisten steroid.
8. Prognosis

Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai

berikut :
Menderita untuk pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau
di atas 6 tahun.
Jenis kelamin laki-laki.
Disertai oleh hipertensi.
Disertai hematuria
Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder
Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal
Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari
timbulnyaa gambaran klinis
Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer
memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid,
tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10%
tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.

Daftar pustaka :
1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 5 bab 131 Sindrom Nefrotik
2. Harrisson edisi 19th volume 2 part 13 bab 338 Glomerular Diseases
3. Konsensus Tata Laksana Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada Anak. Unit Kerja
Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia
4. Buku Ajar Nefrologi Anak FK UI