Anda di halaman 1dari 50

REFERAT

HEPATITIS VIRUS

Disusun Oleh :

Dian Ayu Stephanie Lavi


406148013
Pembimbing :

dr. Dyani Kusumowardhani, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI SULIANTI SAROSO
PERIODE 31 AGUSTUS 7 NOVEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Referat Hepatitis Virus

HALAMAN PENGESAHAN
Penyusun

: Dian Ayu Stephanie Lavi (406148013)

Perguruan Tinggi

: Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Bagian

: Ilmu Kesehatan Anak

Periode

: 31 Agustus 7 November 2015

Judul

: Hepatitis Virus

Pembimbing

: dr. Dyani Kusumowardhani, Sp. A

Telah diperiksa dan disetujui tanggal :


Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Prof. Dr. Suliyanti Saroso
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengetahui,
Pembimbing Referat

dr. Dyani Kusumowardhani, Sp. A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat dan kuasaNya yang dilimpahkan kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul
Hepatitis Virus. Tugas referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan
Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara periode 31
Agustus 7 November 2015 di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso serta agar dapat menambah
kemampuan dan ilmu pengetahuan bagi para pembacanya.
Saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada:

dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.Asebagaipembimbing


dr. Dedet Hidayat, Sp.A
dr. Desrinawati, Sp.A
dr. Dewi Murniati, Sp.A
dr. Ernie Setyawati, Sp.A
dr. Rismali Agus, Sp.A
dr. Sri Sulastri, Sp.A
Saya menyadari bahwa tugas referat ini jauh dari sempurna dan untuk itu saya

mengharapkan saran dan kritik yang membangun sehingga tugas laporan kasus ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Akhir kata, atas segala perhatian dan dukungannya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 10 Oktober 2015

Penyusun

BAB I

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus


PENDAHULUAN

Hepatitis adalah terjadinya inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati


yang dapat disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan
metabolik, maupun kelainan autoimun. Infeksi yang disebabkan virus,
bakteri, maupun parasit merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut.
Virus hepatitis merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tersebut .(1)
Infeksi virus hepatitis merupakan infeksi sistemik dengan hati
sebagai organ target utama, dengan kerusakan berupa inflamasi dan atau
nekrosis hepatosit serta infiltrasi panlobular oleh sel mononuklear.
Terdapat 6 jenis virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu
virus hepatitis A, B, C, D, E, dan G. Semuanya memberikan gejala klinis
hampir sama; bervariasi mulai dari asimtomatis, bentuk klasik, sampai
hepatitis fulminan yang dapat menyebabkan kematian. Kecuali virus
hepatitis G yang memberikan gejala klinis sangat ringan, semua infeksi
yang disebabkan oleh virus hepatitis dapat berlanjut dalam bentuk
subklinis , penyakit hati yang progresif dengan komplikasi sirosis, atau
karsinoma hepatoselular. Virus hepatitis A, C, D, E dan G adalah virus RNA
sedang virus hepatitis B adalah virus DNA. Virus hepatitis A dan hepatitis E
tidak menyebabkan penyakit kronis sedangkan virus hepatitis B, D dan C
dapat menyebabkan infeksi kronis.(1)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus

BAB II
HEPATITIS A

Pendahuluan
Hepatitis A merupakan penyakit self-limiting dan memberikan
kekebalan seumur hidup. Insidensi tinggi banyak didapatkan di negara
berkembang seperti Asia, Afrika, Mediterania, dan Amerika Selatan. Lebih
dari 75% anak yang berusia sampai 5 tahun mengalami infeksi virus
hepatitis A (HAV) dalam bentuk subklinis.

(1)

Pada anak yang terinfeksi HAV, hanya 30% yang menunjukkan


gejala klinis (simtomatis), sedangkan 70% adalah subklinis (asimtomatis).
Bentuk klasik yang meliputi 80% penderita simtomatis biasanya akut dan
sembuh dalam waktu 8 minggu, tetapi dapat terjadi bentuk yang berbeda
yakni protracted, relapsing, fulminant, cholestatic, autoimmune trigger,
dan manifestasi ekstrahepatik seperti gagal ginjal akut, hemolisis yang
sering

terjadi

pada

penderita

defisiensi

glucose-6-phosphate

dehydrogenase (G6PD), efusi pleura dan pericardial, gangguan neurologis,


vaskulitis, dan artritis. Manifestasi ekstrahepatik timbul karena adanya
kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi.

(1)

Virologi
HAV

adalah virus

RNA 27-nm nonenvelope,

termasuk

genus

Hepatovirus, famili Picornavirus. HAV bersifat termostabil (-20C sampai


56C), tahan asam (pH 3.0), dan tahan terhadap empedu sehinga mudah
menyebabkan

transmisi

fekal

oral.

Kerusakan

hepar

yang

terjadi

disebabkan oleh mekanisme imun yang diperantarai sel-T. Infeksi HAV


tidak menyebabkan terjadinya hepatitis kronis atau persisten. Infeksi HAV
menginduksi proteksi jangka panjang terhadap re-infeksi.

(1,2)

Host infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa


primata yang dapat menjadi host alamiah. Karena tidak ada karier, infeksi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus


HAV terjadi melalui transmisi serial dari individu yang terinfeksi ke individu
lain yang rentan. Transmisi HAV pada manusia melalui rute fekal-oral.
Virus yang tertelan bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena
porta ke hepar dengan melekat pada reseptor viral yang ada di membran
hepatosit. HAV matur yang sudah bereplikasi kemudian diekskresikan
bersama empedu dan keluar bersama feses.

(1,2)

Epidemiologi
Di negara berkembang yang masih endemis HAV, seperti Afrika,
Amerika Selatan, Asia Tengah, dan Asia Tenggara, paparan terhadap HAV
hampir mencapai 100% pada anak berusia 10 tahun. Di Indonesia
prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar antara 35-45%
pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih dari 90% pada usia 30 tahun. Di
Papua pada umur 5 tahun prevalensi anti HAV mencapai hampir 100%.
Penelitian seroprevalensi di Yogyakarta tahun 1997 menunjukkan 30-65%
pada umur 4 sampai 37 tahun. Pada tahun 2008 terjadi outbreak di sekitar
kampus Universitas Gajahmada yang menyerang lebih dari 500 penderita,
yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang berada di sekitar
kampus. Di Negara maju prevalensi anti HAV pada populasi umum di
bawah 20% dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada negara
berkembang.

(1)

Adanya perbaikan sanitasi lingkungan akan mengubah epidemiologi


hepatitis A sehingga kasus infeksi bergeser dari usia muda pada usia lebih
tua, diikuti konsekuensi timbulnya gejala klinis. Infeksi pada anak
menunjukkan gejala klinis ringan atau subklinis, sedangkan infeksi pada
dewasa memberi gejala yang lebih berat.

(1)

Patogenesis
HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah,
menuju hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan
RNA-dependent polymerase. Proses replikasi ini tidak terjadi di organ lain.
Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa HAV diikat oleh Imunoglobulin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus


A (IgA) spesifik pada mukosa saluran pencernaan yang bertindak sebagai
mediator antara HAV dengan hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein
pada hepatosit. Selain IgA, fibronektin dan alfa-2-makroglobulin juga dapat
mengikat HAV. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli,
masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris.
Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV belum sepenuhnya dapat
dijelaskan,

namun

menyimpulkan

bukti

adanya

secara

suatu

langsung

mekanisme

maupun

tidak

langsung

imunopatogenetik.

Tubuh

mengeliminasi HAV dengan melibatkan proses netralisasi oleh IgM dan


IgG, hambatan replikasi oleh interferon dan apoptosis oleh sel T sitotoksik
(cytotoxic T lymphocyte / CTL).

(1,2)

Gejala Klinis
Gejala muncul secara mendadak yaitu panas, mual, muntah, tidak mau
makan, dan nyeri perut. Pada bayi dan balita, gejala-gejala ini sangat
ringan dan jarang dikenali, dan jarang terjadi ikterus (30%). Sebaliknya
pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, hampir semuanya (70%)
simtomatik dan dapat menjadi berat. Dibedakan menjadi 4 stadium yaitu:
1. Masa inkubasi, berlangsung selama 18-50 hari (rata-rata 28 hari)
2. Masa prodromal, terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau
lebih. Gejalanya adalah fatigue, malaise, nafsu makan berkurang,
mual, muntah, rasa tidak nyaman di daerah kanan atas, demam
(biasanya <39C), merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu.
Tanda yang ditemukan biasanya hepatomegali ringan dengan nyeri
tekan.
3. Fase ikterik, dimulai dengan urin yang berwarna kuning tua,
seperti teh, diikuti oleh feses berwarna seperti dempul, kemudian
warna sklera dan kulit perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala
anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat.
4. Fase penyembuhan, ikterik menghilang dan warna feses kembali
normal dalam 4 minggu setelah onset.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus


Gejala klinis terjadi tidak lebih dari 1 bulan. Sebagian besar penderita
sembuh total, tetapi relaps dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak
dikenal adanya petanda viremia persisten maupun penyakit kronis.
Terdapat 5 macam gejala klinis:

(1)

(1)

1. Hepatitis A klasik
Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar
1 minggu sebelum jaundice. Sekitar 80% dari penderita yang
simtomatis mengalami jenis klasik ini. IgG anti-HAV pada bentuk ini
mempunyai aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari
kompleks IgA-HAV, sehingga dapat dieliminasi oleh sistem imun,
untuk mencegah terjadinya relaps.
2. Hepatitis A relaps
Terjadi pada 4-20% penderita simtomatis. Timbul 6-10 minggu
setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan
terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala klinis dan laboratoris dari
serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian
sebelum timbulnya relaps. Gejala relaps ringan daripada bentuk
pertama.
3. Hepatitis A kolestatik
Timbul

pada

10%

penderita

simtomatis.

Ditandai

dengan

pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas,


gatal-gatal, dan jaundice. Pada saat ini kadar AST, ALT, dan ALP
secara perlahan turun kearah normal tetapi kadar bilirubin serum
tetap tinggi.
4. Hepatitis A protracted
Pada bentuk protracted (8.5%), klirens dari virus terjadi perlahan
sehingga pulihnya fungsi hati memerlukan waktu yang lebih lama,
dapat mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar ditemukan adanya
inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan
lobular hepatitis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus


5. Hepatitis A fulminan
Terjadi pada 0.35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat
menyebabkan kematian. Ditandai dengan memberatnya ikterus,
ensefalopati, dan pemanjangan waktu protrombin. Biasanya terjadi
pada minggu pertama saat mulai timbulnya gejala. Penderita
berusia tua yang menderita penyakit hati kronis (HBV dan HCV)
berisiko tinggi untuk terjadinya bentuk fulminan ini.
Diagnosis
Diagnosis hepatitis A dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan IgM antiHAV. Antibodi ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinfeksi HAV dan
bertahan dalam waktu 3-6 bulan. Sedangkan IgG anti-HAV dapat dideteksi
5-6 minggu setelah terinfeksi, bertahan sampai beberapa dekade,
memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup. RNA HAV dapat dideteksi
dalam cairan tubuh dan serum menggunakan polymerase chain reaction
(PCR) tetapi biayanya mahal dan biasanya hanya dilakukan untuk
penelitian.

(1)

Pemeriksaan ALT dan AST tidak spesifik untuk hepatitis A. Kadar ALT
dapat mencapai 5000U/l, tetapi kenaikan ini tidak berhubungan dengan
derajat beratnya penyakit maupun prognosisnya. Pemanjangan waktu
protrombin mencerminkan nekrosis sel yang luas seperti pada bentuk
fulminan. Biopsi hati tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis
hepatitis A.

(1)

Pengobatan
Tidak ada pengobatan anti-virus spesifik untuk HAV. Infeksi akut dapat
dicegah dengan pemberian immunoglobulin dalam 2 minggu setelah
terinfeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat
secara rawat jalan, tetapi 13% penderita memerlukan rawat inap, dengan
indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan kesulitan masukan per oral,
kadar SGOT-SGPT >10 kali nilai normal, koagulopati dan ensefalopati.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Referat Hepatitis Virus


Pengobatan

meliputi

istirahat

dan

pencegahan

terhadap

bahan

hepatotoksik, misalnya asetaminofen. Pada penderita tipe kolestatik dapat


diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek. Pada tipe fulminan perlu
perawatan di ruang perawatan intensif dengan evaluasi waktu protrombin
secara periodik. Parameter klinis untuk prognosis yang kurang baik
adalah: (1) pemanjangan waktu protrombin lebih dari 30 detik, (2) umur
penderita kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun, dan (3) kadar
bilirubin serum lebih dari 17mg/dL atau waktu sejak dari icterus menjadi
ensefalopati lebih dari 7 hari.

(1,2)

Pencegahan
Karena tidak ada pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A
maka pencegahan lebih diutamakan, terutama terhadap anak di daerah
dengan endemisitas tinggi dan pada orang dewasa dengan risiko tinggi
seperti umur lebih dari 49 tahun yang menderita penyakit hati kronis.
Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien yaitu: perbaikan
higiene makanan-minuman, perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan
isolasi

pasien

(sampai

dengan

minggu

sesudah

timbul

gejala).

Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat 2 bentuk imunisasi


yaitu imunisasi pasif dengan immunoglobulin (IG), dan imunisasi aktif
dengan inactivated vaccines (Havrix, Vaqta, dan Avaxim)

(1,2)

Imunisasi pasif
Indikasi pemberian imunisasi pasif
1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita
2. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan
seorang penderita atau keluarganya menderita hepatitis A
3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita Hepatitis
A
4. Individu dari Negara dengan endemisitas rendah yang melakukan
perjalanan ke negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi
dalam waktu 4 minggu. IG juga diberikan pada usia dibawah 2 tahun
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

10

Referat Hepatitis Virus


yang ikut berperan sebab vaksin tidak dianjurkan untuk anak
dibawah 2 tahun
Dosis IG 0.02 ml/kgBB untuk perlindungan selama 3 bulan, dan 0.06
ml/kgBB

untuk

perlindungan

selama

bulan

diberikan

secara

intramuskular dan tidak boleh diberikan dalam waktu 2 minggu setelah


pemberian live attenuated vaccines (measles, mumps, rubella, varicella)
sebab IG akan menurunkan imunogenisitas vaksin. Imunogenisitas vaksin
HAV tidak terpengaruh oleh pemberian IG yang bersama-sama.

(1)

Tabel 1. Dosis Imunoglobulin yang dianjurkan pada saat, sebelum


dan setelah
Kejadian
Sebelum paparan
Saat paparan
Setelah paparan

Lama perlindungan dalam

Dosis IG

bulan
(ml/kgBB)
Jangka pendek (1-2)
0.02
Jangka panjang (3-5)
0.06
0.02
Sumber: Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi

IDAI
Imunisasi aktif
Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix dan Vaqta, Avaxime. Semuanya
berasal dari inaktivasi dengan formalin dari sel kultur HAV. Havrix
mengandung preservatif (2-phenoxyethanol) sedangkan Vaqta tidak.
Vaksin disuntikkan secara intramuskular 2 kali dengan jarak 6 bulan dan
tidak diberikan pada anak dibawah 2 tahun karena transfer antibodi dari
ibu tidak jelas pada usia ini.

(1,2)

Tabel 2. Dosis Havrix yang dianjurkan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

11

Referat Hepatitis Virus


Umur

anak Dosis (EL.U) Volume

(tahun)
2-18
>18

(mL)
720
1440

Jumlah

Waktu

dosis

dalam

bulan
0.5
2
0.6-12
1.0
2
0.6-12
Sumber: Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi

IDAI
Efikasi dan imunogenisitas dari kedua produk adalah sama walaupun
titer geometrik rata-rata anti-HAV pada Vaqta lebih tinggi. Dalam
beberapa studi klinis kadar 20mIU/l pada Havrix dan 10mIU/l pada Vaqta
mempunyai nilai protektif. Kadar protektif antibodi mencapai 88% dan
99% pada Havrix, 95% dan 100% pada Vaqta pada bulan ke 1 dan ke 7
setelah imunisasi. Diperkirakan kemampuan proteksi bertahan antara 5-10
tahun atau lebih. Tidak ditemukan kasus infeksi hepatitis A dalam waktu 6
tahun setelah imunisasi.
Walaupun

(1)

jarang,

kemungkinan

reaksi

anafilaksis

harus

diperhitungkan. Seperti pada vaksin HBV kemungkinan gejala sindroma


demielinisasi

pernah

dilaporkan

(sindrom

Guillain-Barre,

transverse

myelitis, dan multiple sclerosis), walaupun frekuensi kejadiannya tidak


berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak divaksinasi.

(1)

Indikasi imunisasi aktif:


1. Individu yang akan bekerja ke Negara lain dengan prevalensi HAV
sedang sampai tinggi
2. Anak-anak 2 tahun keatas pada daerah dengan endemisitas tinggi
atau periodic outbreak
3. Homoseksual
4. Pengguna obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi, karena
banyak golongan ini yang mengidap Hepatitis C kronis
5. Peneliti HAV
6. Penderita dengan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum dan
sesudah

transplantasi

hati,

karena

kemungkinan

mengalami

hepatitis fulminan meningkat.


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

12

Referat Hepatitis Virus


7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi faktor VIII dan IX)
Vaksinasi aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari
kontak penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi mencapai 79%
dan jumlah penderita yang divaksinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi
sekunder adalah 18:1. Rasio ini dipengaruhi oleh status imunologi dalam
masyarakat.

(1)

Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang
bersamaan tetapi berbeda tempat penyuntikannya. Hal ini memberikan
perlindungan segera tetapi dengan tingkat protektif yang lebih rendah.
Oleh karena kekebalan dari infeksi primer adalah seumur hidup, dan lebih
dari 70% orang dewasa telah mempunyai antibodi, maka imunisasi aktif
HAV pada orang dewasa sebaiknya didahului dengan pemeriksaan
serologis. Pemeriksaan kadar antibodi setelah vaksinasi tidak diperlukan
karena tingginya angka serokonversi dan pemeriksaan tidak dapat
mendeteksi kadar antibodi yang rendah.

(1)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

13

Referat Hepatitis Virus

BAB III
HEPATITIS B
Pendahuluan
Pada

tahun

1965,

Blumberg

dan

rekan-rekannya

di

Philadelphia

menemukan antibodi pada darah penderita hemofilia yang bereaksi


terhadap antigen pada serum dari orang Aborigin Australia. Antigen ini
ditemukan pada penderita hepatitis virus dan dinamai antigen Australia
yang sekarang telah diketahui sebagai HBsAg

(1)

Virologi
Virus Hepatitis B (VHB) manusia (human HBV) termasuk golongan
hepadnavirus tipe 1 dan merupakan virus hepadna yang pertama kali
ditemukan. Hepadnavirus juga ditemukan pada marmut, tupai, dan bebek;
tetapi virus yang menginfeksi binatang tersebut tidak dapat menular pada
manusia. Selain manusia, human HBV juga dapat menginfeksi simpanse.
Virus hepatotropik ini mengandung DNA dengan cincin ganda sirkular yang
terdiri dari 3200 nukleotida dengan diameter 42nm dan terdiri dari 4 gen.
HBV dapat ditemukan dalam 3 komponen yaitu partikel lengkap dengan
diameter 42nm, partikel bulat berdiameter 22nm, dan partikel batang
dengan lebar 22nm dengan panjang bervariasi sampai 200nm. Pada
sirkulasi, komponen terbanyak adalah bentuk bulat dan batang yang
terdiri atas protein, cairan dan karbohidrat yang membentuk hepatitis B
surface antigen (HBsAg) dan antigen pre-S. Bagian dalam dari virion
adalah core. Core dibentuk oleh selubung hepatitis B core antigen (HBcAg)
yang membungkus DNA, DNA polymerase, transcriptase, dan protein
kinase untuk replikasi virus. Komponen antigen yang terdapat dalam core
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

14

Referat Hepatitis Virus


adalah hepatitis e antigen (HBeAg). Antigen ini menjadi petunjuk adanya
replikasi virus yang terjadi pada limfosit, limpa, ginjal, pancreas, dan
terutama hati. HBeAg merupakan petanda tak langsung derajat beratnya
infeksi.

(1,2)

Epidemiologi
WHO memperkirakan adanya 400 juta orang sebagai pengidap HBV
pada tahun 2000. Pada daerah dengan endemisitas tinggi infeksi sering
terjadi pada usia dini, ditularkan secara vertikal dari ibu ke anak maupun
horisontal di antara anak kecil. Sebagai contoh di daerah pedesaan
Senegal (Afrika Barat) angka infeksi mencapai 25% populasi pada umur 2
tahun, 50% pada umur 7 tahun, dan 80% pada umur 15 tahun. Sedangkan
pada daerah dengan endemisitas sedang-tinggi antara 8-20% infeksi
terjadi pada umur yang lebih tua, ditularkan secara horisontal pada masa
anak dengan kontak erat seperti penggunaan sikat gigi, pisau cukur atau
berciuman, dan kontak seksual pada dewasa muda. Sebaliknya pada
daerah dengan prevalensi rendah penularan secara horisontal terjadi oleh
penyalahgunaan obat, penggunaan instrumen yang tidak steril pada klinik
gigi, tusuk jarum, tindik daun telinga, dan tato. Di Indonesia pada
penelitian terhadap donor darah di beberapa kota besar didapatkan angka
prevalensi antara 2.5-36.2%.

(1)

Pada ibu yang melahirkan dengan HBeAg positif, bayi memiliki risiko
tertular sebesar 90%, sedangkan bila hanya HBsAg yang positif maka
risikonya 10% apabila tidak dilakukan tindakan imunoprofilaksis. Sembilan
puluh persen bayi yang tertular akan berkembang menjadi infeksi kronis
dan 25% akan meninggal karena penyakit hati kronis. Penularan vertikal
dapat terjadi pada masa intrauterin maupun pada saat kelahiran dan masa
perinatal. HBV tidak selalu didapatkan dalam air susu ibu, namun yang
dikhawatirkan adalah luka pada puting susu sehingga bayi menelan ASI
yang mengandung darah dan HBV. Bayi dari ibu pengidap HBV yang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

15

Referat Hepatitis Virus


mendapat ASI dan belum menerima imunoprofilaksis mempunyai risiko
tertular hampir sama besar dengan bayi yang minum susu formula (PASI).
(1)

Patogenesis
Di Indonesia, jalur penularan infeksi HBV (virus hepatitis B) yang
terbanyak adalah secara parenteral yaitu secara vertikal (transmisi)
maternal-neonatal atau horisontal (kontak antar individu yang sangat erat
dan lama, seksual, iatrogenik, penggunaan jarum suntik bersama). HBV
dapat dideteksi pada semua sekret dan cairan tubuh manusia, dengan
konsentrasi

tertinggi

terdapat

pada

serum.

Infeksi

terjadi

apabila

seseorang mendapat paparan terhadap cairan tubuh orang yang terinfeksi


melalui kulit atau mukosa.

(1,2)

Bayi dari ibu dengan HBsAg positif berisiko terinfeksi HBV, akan
tetapi infeksi HBV paling sering terjadi pada bayi dengan ibu HBeAg positif
atau menderita hepatitis B akut pada trimester tiga kehamilan. Faktorfaktor yag berkaitan langsung dengan keadaan HBsAg positif pada bayi,
antara lain:

(1)

1. Titer HBsAg ibu


2. Status HBeAg ibu (hampir 90% bayi yang lahir dari ibu dengan
HBeAg positif menderita hepatitis B kronis; sedangkan bayi dari ibu
dengan HBeAg negative karier memiliki risiko sebesar 20%)
3. DNA HBV positif pada serum ibu
4. HBsAg positif pada darah plasenta
5. Saudara kandung dengan HBsAg positif
Sembilan puluh delapan persen transmisi terjadi pada saat proses
kelahiran, diduga melalui ingesti darah maternal oleh bayi pada saat
proses kelahiran. Meskipun demikian, transmisi virus dapat terjadi in-utero
melalui kebocoran plasenta (2%). HBeAg dapat menembus plasenta dari
ibu ke fetus. Belum ditemukan bukti bahwa menyusui merupakan salah
satu rute transmisi HBV.

(1)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

16

Referat Hepatitis Virus


Bayi yang terinfeksi HBV dari ibu dengan HBsAg positif tidak akan
menunjukkan manifestasi infeksi HBV secara serologis sampai berumur 13 bulan. Meskipun infeksi HBV perinatal memiliki manifestasi klinis yang
minimal, akan tetapi 90% bayi dengan HBsAg positif akan menderita
hepatitis kronis atau keadaan karier kronis. Hal ini diduga disebabkan
karena sistem imun bayi yang belum matur. Hepatitis fulminan dapat
terjadi pada transmisi perinatal ini, meskipun jarang terjadi (1-2%). Bayi
yang terinfeksi juga memiliki risiko tinggi menderita hepatitis B kronis,
sirosis, dan karsinoma hepatoseluler.

(1,2)

Risiko terinfeksi HBV tidak hanya pada periode perinatal saja, namun
bayi yang rentan juga berisiko terinfeksi HBV dari anggota keluarga yang
lain. Infeksi postnatal dapat terjadi di lingkungan yang banyak dijumpai
karier HBsAg dan rendahnya vaksinasi.

(1)

Virus Hepatitis B merupakan virus nonsitopatik dan menyebabkan


kerusakan jaringan melalui reaksi imunologis. Beratnya kerusakan jaringan
hati menggambarkan derajat respons imunologis. Pada hepatosit yang
terinfeksi oleh HBV melalui mekanisme imunitas seluler terjadi eksposisi
antigen virus, yaitu HBcAg dan HBeAg, pada permukaan sel yang
bergabung dengan class I major histocompatibility complex (MHC I) dan
menjadi target dari sel T sitotoksik (CTL) untuk terjadinya proses lisis.
Partikel virus yang tidak utuh dan berasal dari sel yang lisis tidak
menimbulkan infeksi, sedangkan virus utuh yang keluar akan dinetralisir
oleh antibodi penetral (neutralizing antibody). Mekanisme imunologis juga
berperan

pada

mengandung

manifestasi

HBsAg

dapat

ekstrahepatik.
menimbulkan

Komples

imun

poliarteritis

yang

nodosa,

glomerulonephritis membranosa, polimialgia, vaskulitis dan sindroma


Guillain-Barre.
Mekanisme

(1)

timbulmnya

infeksi

kronis

mungkin

disebabkan

oleh

gangguan imunologis sehingga HBcAg dan MCH I tidak dapat dieksposisi


pada permukaan sel, atau sel T sitotoksik tidak teraktivasi. Anak laki-laki
lebih mudah mengalami infeksi kronis daripada anak perempuan. Selain
itu umur timbulnya infeksi sangat berpengaruh terhadap kejadian infeksi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

17

Referat Hepatitis Virus


kronis. Infeksi HBV umur 3 tahun lebih sering menimbulkan hepatitis
kronis daripada infeksi diatas umur 3 tahun.
Gejala Klinis

(1)

(1)

1. Hepatitis Akut
Manifestasi klinis infeksi HBV cenderung ringan. Kondisi asimtomatis
ini terbukti dari tingginya angka pengidap tanpa adanya riwayat
hepatitis akut. Apabila menimbulkan gejala hepatitis, gejalanya
menyerupai hepatitis virus yang lain tetapi dengan intensitas yang
lebih berat. Gejala yang muncul terdiri atas gejala seperti flu dengan
malaise, lelah, anoreksia, mual dan muntah, timbul kuning atau
ikterus dan pembesaran hati, dan berakhir setelah 6-8 minggu. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar ALT dan
AST sebelum timbulnya gejala klinis, yaitu 6-7 minggu setelah
terinfeksi. Pada beberapa kasus dapat didahului gejala seperti
serum sickness, yaitu nyeri sendi dan lesi kulit (urtikaria, purpura,
makula, dan makulopapular). Ikterus terdapat pada 25% penderita,
biasanya

mulai

timbul

saat

minggu

setelah

infeksi

dan

berlangsung selama 4 minggu. Gejala klinis ini jarang terjadi pada


infeksi neonatus, 10% pada anak dibawah umur 4 tahun, dan 30%
pada dewasa. Sebagian besar penderita hepatitis B simtomatis akan
sembuh tetapi dapat menjadi kronis pada 10% dewasa, 25% anak,
dan 80% bayi.
2. Hepatitis kronis
Definisi hepatitis kronis adalah terdapatnya peningkatan kadar
aminotransferase atau HBsAg dalam serum, minimal selama 6
bulan. Sebagian besar penderita hepatitis kronis adalah asimtomatis
atau

bergejala

ringan

dan

tidak

spesifik.

Peningkatan

kadar

aminotransferase serum (bervariasi mulai dari minimal sampai 20


kali nilai normal) menunjukkan adanya kerusakan jaringan hati yang
berlanjut. Fluktuasi kadar aminotransferase serum mempunyai
korelasi dengan respons imun terhadap HBV. Pada saat kadar
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

18

Referat Hepatitis Virus


aminotransferase serum meningkat dapat timbul gejala klinis
hepatitis

dan

IgM

anti-HBc.

Namun

gejala

klinis

ini

tidak

berhubungan langsung dengan beratnya penyakit, tingginya kadar


aminotransferase serum, atau kerusakan jaringan hati pada biopsi.
Pada penderita hepatitis kronis-aktif yang berat (pada pemeriksaan
histopatologis didapatkan bridging necrosis), 50% diantaranya akan
berkembang menjadi sirosis setelah 6 tahun. Kecepatan terjadinya
sirosis mungkin berhubungan dengan beratnya nekrosis jaringan
hati yang dapat berubah dari waktu ke waktu sehingga untuk
melakukan perkiraan kapan timbulnya sirosis pada individu sukar
untuk ditentukan.
3. Gagal hati fulminan
Gagal hati fulminan terjadi pada tidak lebih dari 1% penderita
hepatitis B akut simtomatik. Gagal hati fulminan ditandai dengan
timbulnya ensefalopati hepatikum dalam beberapa minggu setelah
munculnya gejala pertama hepatitis, disertai ikterus, gangguan
pembekuan, dan peningkatan kadar aminotransferase serum hingga
ribuan unit. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya reaksi
imunologis yang berlebihan dan menyebabkan nekrosis jaringan hati
yang luas.
4. Pengidap sehat
Pada golongan ini tidak didapatkan gejala penyakit hati dan kadar
aminotransferase serum berada dalam batas normal. Dalam hal ini
terjadi toleransi imunologis sehingga tidak terjadi kerusakan pada
jaringan hati. Kondisi ini sering terjadi pada bayi di daerah endemik
yang terinfeksi secara vertikal dari ibunya. Prognosis bagi pengidap
sehat adalah (1) membaik (anti-HBe positif) sebesar 10% setiap
tahun, (2) menderita sirosis pada umur diatas 30 tahun sebesar 1%,
dan (3) menderita karsinoma hati kurang dari 1%.
Diagnosis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

19

Referat Hepatitis Virus


Dasar diagnosis hepatitis B adalah diagnosis klinis dan serologis. Pada saat
awal infeksi HBV terjadi toleransi imunologis, dimana virus masuk ke
dalam sel hati melalui aliran darah dan dapat melakukan replikasi tanpa
adanya kerusakan jaringan hati dan tanpa gejala klnis. Pada saat ini DNA
HBV, HBsAg, HBeAg, dan anti-HBc terdeteksi dalam serum. Keadaan ini
berlangsung terus selama bertahun-tahun terutama pada neonatus dan
anak yang dinamakan sebagai pengidap sehat. Pada tahap selanjutnya
terjadi reaksi imunologis dengan akibat kerusakan sel hati yang terinfeksi.
Pada akhirnya penderita dapat sembuh atau berkembang menjadi
hepatitis kronis.

(1,2)

Tabel 4. Penanda serologis infeksi HBV


Antigen
HBsAg
HBeAg

Interpretasi
Sedang infeksi
Proses

Bentuk klinis
Hepatitis akut, hepatitis
kronis, penanda kronis
dan Hepatitis akut, hepatitis

replikasi

sangat menular
Antibodi
Anti-HBs
Anti-HBc total

Resolusi infeksi
Sedang infeksi

kronis
Kekebalan
atau Hepatitis akut, hepatitis

pernah infeksi

kronis, penanda kronis,

IgM anti-HBc

kekebalan
Infeksi akut atau infeksi Hepatitis akut, hepatitis

Anti-HBe

kronis yang kambuh


kronis
Penurunan
aktivitas Penanda

kronis,

replikasi

kekebalan

Infeksi HBV

Hepatitis akut, hepatitis

Pemeriksaan
molekular
PCR DNA HBV
Hibridisasi DNA HBV

Replikasi

aktif

kronis, penanda kronis


dan Hepatitis akut, hepatitis

sangat menular
kronis
Sumber: Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi
IDAI
Pengobatan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

20

Referat Hepatitis Virus


Pada hepatitis virus akut, sebagian besar kasus akan sembuh dan
sebagian kecil menjadi kronis. Prinsipnya adalah suportif dan pemantauan
gejala penyakit. Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan
masukan per oral, kadar SGOT-SGPT >10 kali nilai normal, atau bila ada
kecurigaan hepatitis fulminan. Namun tidak demikian pada neonatus, bayi,
dan anak di bawah 3 tahun dimana infeksi HBV tidak menimbulkan gejala
klinis hepatitis akut dan sebagian besar (80%) akan menjadi kronis.
Pengobatan hepatitis B kronis merupakan masalah yang sulit; sampai saat
ini hasilnya tidak memuaskan, terutama pada anak. Tujuan pengobatan
hepatitis B kronis adalah penyembuhan total dari infeksi HBV sehingga
virus tersebut dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh
reaksi imunologis didalam hati terutama sirosis serta komplikasinya dapat
dicegah.

Hanya

penderita

kronis

dengan

peningkatan

kadar

aminotransferase serum yang akan memberikan hasil baik terhadap


pengobatan.

(1,2)

1. Interferon alfa
Pengobatan dengan interferon-alfa-2b (IFN-2b) adalah pengobatan
standar

untuk

dekompensasi

penderita
hati

hepatitis

(asites,

kronis

ensefalopati,

dengan

gejala

koagulopati,

dan

hipoalbuminemia) dengan penanda replikasi aktif (HBeAg dan DNA


HBV)

serta

Kontraindikasi

peningkatan
penggunaan

kadar

aminotransferase

interferon

adalah

serum.

neutropenia,

trombositopenia, gangguan jiwa, adiksi terhadap alkohol, dan


penyalahgunaan obat. Dosis interferon adalah 3 MU/m secara
subkutan tiga kali dalam seminggu, diberikan selama 16 minggu.
Efek samping interferon dapat berupa efek sistemik, autoimun,
hematologis, imunologis, neurologis, dan psikologis. Efek sistemik
dapat berupa lelah, panas, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi,
anoreksia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, nyeri perut,
dan rambut rontok. Efek autoimun ditandai dengan timbulnya autoantibodi, antibodi anti-interferon, hipertiroidisme, hipotiroidisme,
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

21

Referat Hepatitis Virus


diabetes, anemia hemolitik, dan purpura trombositopenik. Efek
hematologis berupa penurunan jumlah trombosit, jumlah sel darah
putih dan kadar hemoglobin. Efek imunologis berupa mudah terkena
infeksi bacterial seperti bronkitis, sinusitis, abses kulit, infeksi
saluran kemih, peritonitis, dan sepsis. Efek neurologis berupa
kesulitan konsentrasi, kurang motivasi, gangguan tidur, delirium dan
disorientasi,

kejang,

koma,

penurunan

pendengaran,

tinnitus,

vertigo, penurunan penglihatan, dan perdarahan retina. Sedangkan


efek psikologis berupa gelisah, iritabel, depresi, paranoid, penurunan
libido, dan usaha bunuh diri.
Penderita yang mendapat pengobatan interferon harus dievaluasi
secara klinis dan laboratoris (ALT dan AST, albumin, bilirubin,
pemeriksaan darah tepi) setiap 4 minggu selama pengobatan.
Pemeriksaan HBsAg, HBeAg, dan DNA HBV dilakukan pada saat
mulai, selesai pengobatan, dan 6 bulan paska pengobatan. Dosis
interferon harus diturunkan atau pengobatan dihentikan apabila
didapatkan gejala dekompensasi hati, depresi sumsum tulang,
depresi kejiwaan berat, dan efek samping yang berat. Antara 1040%

penderita

memerlukan

pengurangan

dosis,

dan

5-10%

pengobatan harus dihentikan. Sekitar 2% timbul efek samping berat


termasuk infeksi bakteri, penyakit autoimun, depresi kejiwaan berat,
kejang, gagal jantung, gagal ginjal, dan pneumonia.
Keberhasilan

pengobatan

dipengaruhi

oleh

(1)

tingginya

kadar

transaminase serum, relatif rendahnya kadar DNA HBV serum, jenis


kelamin perempuan, tidak berasal dari Asia, serta adanya gambaran
hepatitis

kronis-aktif

pada

biopsi.

Dari

beberapa

penelitian

didapatkan 46% penderita yang diobati mengalami serokonversi


dengan timbulnya antibody anti-HBe dan 8% dengan timbulnya
antibody anti-HBs. Timbulnya anti-HBe dan hilangnya DNA HBV
menurunkan kejadian gagal hati dan angka kematian. Relaps terjadi
pada 14% penderita pada tahun pertama setelah pengobatan.

(1)

2. Analog nukleosida
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

22

Referat Hepatitis Virus


Lamivudin, famsiklovir, dan adenovir adalah golongan analog
nukleosida yang menghambat replikasi HBV. Lamivudin efektif dan
kurang menimbulkan efek samping daripada interferon. Dosisnya 3
mg/kgBB sekali sehari selama 52 minggu atau 1 tahun. Terjadi
perbaikan gambaran histologis pada 52-67% kasus, sedangkan
hilangnya HBeAg dan timbulnya anti-HBe sebesar 17-18%. Penelitian
pada anak menunjukkan serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe
sebesar

23%.

Pada

penderita

memperbaiki skor Child-Pugh.

dekompensasi

hati,

lamivudine

(1)

Lamivudin adalah obat utama untuk penderita dengan replikasi aktif


dan peningkatan kadar aminotransferase serum dengan spesifikasi:
kontraindikasi penggunaan interferon terutama penderita yang
mengalami dekompensasi hati, penderita dengan mutasi pre-core
HBV mendapat imunosupresif dalam jangka lama dan kemoterapi.
Pada penderita yang mengalami kegagalan pengobatan dengan
interferon dapat diberikan lamivudin. Apabila dengan pemberian
lamivudin terjadi mutasi YMDD pada HBV, maka dapat diberikan
adefovir atau gansiklovir.

(1)

Penggunaan lamivudin pada anak selama 52 minggu dengan dosis 3


mg/kgBB

memberi

respons

yang

signifikan

terhadap

virus.

Kombinasi terapi antara interferon dengan lamivudin tidak lebih baik


dibanding pengobatan dengan lamivudin saja.

(1)

Pencegahan
Indonesia termasuk negara dengan endemisitas sedang-tinggi. Saat
ini program imunisasi masal HBV dilakukan di 130 dari 216 negara, tetapi
pada negara berkembang cakupan imunisasi masih terbatas karena
permasalahan dana. Vaksin pertama yang beredar sejak tahun 1981
adalah derivat plasma. Vaksin jenis ini relatif murah, diproduksi dengan
cara konsentrasi, pemurnian, dan pemrosesan kimiawi HBsAg yang
diisolasi dari plasma karier HBV. Vaksin ini mempunyai imunogenitas dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

23

Referat Hepatitis Virus


efikasi perlindungan yang sangat baik. Vaksin HBV rekombinan pertama
diperkenalkan pada tahun 1986 dan yang kedua pada tahun 1989. Saat ini
ada 10 produk vaksin rekombinan.

(1,2)

Prioritas utama vaksinasi adalah bayi, anak, kelompok berisiko tinggi


(misalnya kontak erat dengan pengidap), petugas laboratorium, petugas
rumah sakit (terutama unit hemodialisis), dan penderita penyakit darah.
(1,2)

Untuk pencegahan penularan secara vertikal pada masa perinatal,


terhadap seorang ibu yang melahirkan dengan HBsAg positif dengan atau
tanpa adanya HBeAg, maka kepada bayinya diberikan vaksinasi pasif HBIG
dan vaksinasi aktif. Pemberian HBIG saja tanpa vaksinasi aktif hanya
memberikan perlindungan selama 6 bulan sehingga masih memungkinkan
terjadinya infeksi HBV. Faktor yang berpengaruh dalam reaksi imunologis
adalah dosis vaksin, umur, dan kondisi imunologis. Sebaiknya diberikan
dosis sesuai dengan rekomendasi yaitu antara 5-10 mcg. Bila dosis
dikurangi

maka

nilai

titer

antibody

juga

turun.

Lebih

tua

umur,

serokonversi makin berkurang. Biasanya nonresponder terdapat pada


mereka yang mengalami gangguan imunitas. Kadang terjadi nonresponder
palsu karena kesalahan tempat menyuntikkan yaitu masuk ke subkutan
bukan ke otot.

(1,2)

1. Uji saring sebelum vaksinasi


Uji saring pravaksinasi dianjurkan pada kelompok khusus berisiko
tinggi termasuk pengguna obat secara intravena, homoseksual,
multiple sex partner, dan kontak erat dengan penderita HBV. Hasil
uji saring sangat bervariasi antara 0,1-20% dengan anti-HBc positif
dan 80% dari mereka memberi respons positif terhadap vaksinasi.
Hal ini menyebabkan direkomendasikannya vaksinasi hanya untuk
penderita dengan anti-HBc positif. Bayi baru lahir dengan risiko
rendah (ibu HBsAg negative saat melahirkan) dan anak-anak di luar
Asia atau Kepulauan Pasifik tidak memerlukan uji saring, dan
imunisasi dapat diselesaikan dalam waktu 6-18 bulan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

(1)

24

Referat Hepatitis Virus


2. Pemeriksaan paska vaksinasi
Secara luas, dalam program vaksinasi tidak dilakukan pemeriksaan
paska vaksinasi. Pemeriksaan ini biasanya hanya dilakukan pada
pekerja kesehatan dengan risiko tinggi tertular melalui darah
maupun cairan tubuh. Pemeriksaan paska vaksinasi dilakukan satu
atau dua bulan setelah suntikan ketiga. Pada bayi dengan ibu HBsAg
positif yang telah divaksinasi sebaiknya dilakukan pemeriksaan
penanda infeksi HBV pada umur 12 bulan.

(1)

3. Penanganan nonresponder
Untuk pada nonresponder dilakukan vaksinasi ulangan dengan 3 kali
suntikan. Biasanya setengah dari mereka akan mencapai kadar
seroprotektif. Bagi yang anti-HBs-nya tidak muncul atau anti-HBsnya kurang dari 10 mIU/mL, tampaknya tidak akan memberikan hasil
yang memuaskan walaupun dilakukan penggantian jenis vaksin.
Untuk masa mendatang, bagi para nonresponder ini dapat diberikan
(1)

pemberian

vaksin

yang

mengandung

pre-S2-HBsAg,

(2)

pemberian vaksin HBV bersama-sama T-helper cell peptide, (3)


pemberian kombinasi HBsAg dengan HBcAg, atau (4) transfer
limfosit dari responder. Untuk penderita dialisis yang respon
imunologisnya

sangat

rendah

hal-hal

tersebut

diatas

kurang

bermandaat. Sebaiknya para penderita penyakit ginjal, diberi


vaksinasi sebelum penyakitnya lanjut dan menjalani dialisis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

(1)

25

Referat Hepatitis Virus

BAB IV
HEPATITIS C

Pendahuluan
Virus Hepatitis C (HCV), pada dekade tahun 1970-an dikenal sebagai
penyebab kasus Hepatitis Non A Non B (NANB) yang merupakan sebagian
besar atau lebih dari 90% kejadian Hepatitis paska transfusi. Saat ini Virus
Hepatitis C merupakan salah satu penyebab utama penyakit hati kronis.
Hanya sekitar 20-30% penderita yang terinfeksi Virus Hepatitis C sembuh
setelah fase akut. Fase kronis penyakit HCV ini ditandai dengan gejala
klinis yang minimal dan apabila timbul, gejala tersebut ringan dan tidak
spesifik seperti rasa lelah, lemah, mual, nafsu makan turun, dan mialgia.
Teknik pemeriksaan anti-HCV, yaitu suatu uji yang sensitif dan spesifik
terhadap antibodi virus pada penderita hepatitis NANB.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

(1)

26

Referat Hepatitis Virus

Virologi
HCV merupakan virus RNA dengan genom positif, termasuk famili
Flaviviridae dan Pestivirus karena organisasi genetikanya yang saling
menyerupai. HCV berdiameter 30-60 nm, dengan panjang 9.4 kb atau
9413 nukleotida, mempunyai suatu open reading frame (ORF) dapat
melakukan mengkode suatu protein yang tersusun atas 3010 asam amino.
(1,2)

RNA HCV terdiri atas bagian-bagian:


1. 5 noncoding region
2. Gen yang mengkode core protein
3. Gen yang mengkode envelope protein
4. Gen yang mengkode protein nonstructural (NS1 sampai NS5)
5. 3 noncoding region
Saat ini telah ditemukan 6 grup HCV dengan 11 subtipe dan isolat yang
sangat

banyak.

Pemberian

tatanama

HCV

membandingkan persentase kesamaan nukleotida.

adalah

dengan

cara

(1,2)

Heterogenitas tersebut merupakan akibat dari mutasi selama proses


replikasi, yang merupakan mekanisme untuk menghindarkan diri dari
sistem kekebalan tubuh sehingga infeksi dapat terus terjadi. Ini berarti
bahwa dalam tubuh sesorang penderita HCV dapat ditemukan virus-virus
yang berbeda susunan nukleotidanya.

(1)

Akibat dari heterogenitas tersebut adalah:

(1)

1. HCV mempunyai kemampuan untuk menghindarkan diri dari respon


imunologis menyebabkan kurangnya daya proteksi dan terjadinya
persistensi virus.
2. Mempengaruhi patogenesis perjalanan penyakit, seperti genotip I
dan infeksi dengan beberapa quasispecies menyebabkan penyakit
hati yang berat
3. Kemampuan host dalam hal respons terhadap pengobatan anti virus
adalah rendah seperti pada genotipe 1 dan 4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

27

Referat Hepatitis Virus


4. Kesulitan menentukan region yang dipakai sebagai target dalam tes
diagnosis
5. Kesulitan dalam pembuatan vaksin karena respons imun diduga
sangat spesifik terhadap tipe
Epidemiologi

(1)

1. Prevalensi
Survei epidemiologi memperkirakan terdapatnya 170 juta pengidap
HCV kronis di seluruh dunia. Prevalensi infeksi kronis pada dewasa
bervariasi antara 0.5-25%. Di Amerika Serikat seroprevalensi infeksi
HCV adalah 1.8% dari seluruh populasi. Untuk anak dibawah usia 12
tahun, seroprevalensinya adalah 0.2%, dan untuk usia 12-18 tahun
seroprevalensi sebesar 0.4%. Di Jepang seroprevalensi HCV adalah
1.3% untuk seluruh populasi; sampai usia 20 tahun jumlah carrier
rendah dan meningkat sesuai penambahan umur. Sebelum skrining
dengan cara pemeriksaan serologis terhadap anti-HCV, insidensi
hepatitis paska transfusi adalah 5-16% dengan pemeriksaan C100-3
assay, insidensinya turun menjadi 2-3%. Dengan perbaikan skrining
melalui penambahan pemeriksaan anti NS-3, maka 99% darah donor
pengidap HCV dapat dketahui.
2. Penularan
Epidemiologi virus hepatitis C (HCV) masih belum jelas karena lebih
dari separuh jumlah pengidap kronis tidak diketahui dengan jelas
darimana sumber infeksinya. Walaupun dapat mengenai seluruh
golongan umur, tetapi infeksi pada anak relatif sangat jarang terjadi.
Distribusi yang berkaitan erat dengan umur ini, berhubungan erat
dengan cara penularannya. Penularan melalui transfusi darah,
penggunaan obat-obatan intravena, hemodialisis, tertusuk jarum
suntik, tatu, dan hubungan seksual, lebih banyak terjadi pada orang
dewasa daripada anak-anak. Penularan melalui kontak keluarga
adalah rendah. Transmisi vertikal saat ini merupakan cara penularan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

28

Referat Hepatitis Virus


yang paling sering dijumpai pada anak. Dibawah ini diuraikan cara
penularan virus hepatitis C.
Pemaparan terhadap darah dan produk yang berasal dari darah
Cara penularan paling efisien adalah dengan pemaparan langsung
kerusakan kulit dengan darah penderita HCV, misalnya transfusi darah
yang terinfeksi HCV dan produk-produknya, transplantasi organ dari donor
pengidap kronis HCV, dan pengguna obat bius dengan suntikan intravena.
(1,2)

Di Amerika Serikat sebelum tahun 1986 kejadian hepatitis C paska


transfusi berkisar 5-13%. Dari tahun 1986 sampai 1990, dengan adanya
larangan

bagi

golongan

berisiko

tinggi

untuk

menjadi

donor

dan

dilakukannya pemeriksaan LFT pada donor, angka tersebut turun menjadi


1.5%. Dengan adanya pemeriksaan anti HCV untuk skrining donor, angka
kejadian hepatitis C paska transfusi menjadi 1.0% pada awalnya dan
akhirnya menjadi <0.1%.

(1)

Apabila dengan cara ini masih terjadi infeksi hepatitis C paska


transfusi, hal ini mungkin disebabkan oleh ketidakmampuan pemeriksaan
anti-HCV generasi kedua untuk mendeteksi anti-HCV pada penderita yang
berada dalam masa antara mulai terjadinya infeksi sampai timbulnya antiHCV (antara 4-6 minggu).

(1)

Pada tahun 1994 di Amerika Serikat terjadi outbreak infeksi HCV


yang disebabkan oleh intravenous immunoglobulin. Hal serupa juga terjadi
di Eropa. Pada saat ini, semua produk immunoglobulin dengan standard
RNA HCV negatif saja yang boleh beredar di Amerika Serikat. Cara yang
paling aman dalam pencegahan penularan melalui transfusi darah adalah
memeriksakan sampel darah dengan uji anti-HCV sebelum diberikan
kepada penderita.

(1)

Penularan melalui hubungan seksual


Diantara

pasangan seksual pengidap

HCV kronis

yang

tidak

mempunyai risiko lain untuk terjadinya infeksi, rata-rata prevalensi antiKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

29

Referat Hepatitis Virus


HCV adalah 5% (antara 0-15%). Ada studi yang mendapatkan hasil bahwa
pasangan wanita dari pria pengidap HCV lebih banyak tertular dibanding
apabila yang menderita pengidap kronis adalah wanitanya. Penularan
infeksi HCV juga meningkat dengan bertambahnya jumlah pasangan
hubungan seksual pengidap HCV kronis. Kihara mendapatkan prevalensi
yang lebih tinggi pada wanita pelacur yaitu 11% dibandingkan masyarakat
umum.

(1,2)

Di Indonesia belum diketahui secara jelas cara penyebaran infeksi


HCV, apakah kontak erat dapat merupakan penyebab selain transfusi
darah, jarum suntik pada pengguna obat bius secara intravena, hubungan
seksual.

Sumarto

pada

penelitian

di

daerah

rural

mendapatkan anti-HCV positif dari 103 orang yang diteliti.

Tengger

tidak

(1)

Penularan vertikal dari ibu ke bayi


Penularan (transmisi) vertikal HCV dari ibu kepada bayinya relatif
lebih jarang terjadi daripada penularan vertikal HBV, karena titer HCV
secara umum lebih rendah daripada HBV. Penularan vertikal HCV dapat
terjadi pada proses kelahiran, baik pervaginam maupun operasi. Pecahnya
ketuban lebih dari 6 jam merupakan faktor resiko terjadinya penularan
HCV.

(1,2)

Pada bayi yang lahir dari ibu dengan anti-HCV positif, didapatkan
angka 5% (antara 3-6%). Dengan metode polymerase chain reaction (PCR)
untuk mendeteksi adanya RNA HCV tidak memberi angka yang lebih
tinggi.

(1)

Bila Ibu menderita infeksi HIV bersama dengan infeksi HCV, maka
kemungkinan tertular bagi bayi yang lahir akan lebih besar yaitu 14%
(antara 5-36%) daripada Ibu yang hanya menderita infeksi HCV saja.
Dihipotesiskan

bahwa

Ibu

yang

mengidap

infeksi

HIV

mengalami

penurunan daya imunitas sehingga mengalami viral load dari HCV yang
lebih tinggi menyebabkan mudahnya penularan secara vertikal.

(1)

Tingginya titer RNA HCV mempunyai peranan penting terhadap


terjadinya penularan. Pada Ibu dengan anti HCV positif, tetapi RNA HCV
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

30

Referat Hepatitis Virus


negatif tidak ditemukan viremia pada bayinya dan tidak perlu dilakukan
pemeriksaan RNA HCV.

(1)

Ohto dkk mendapatkan bahwa Ibu dengan titer RNA HCV sebesar
106/ml akan menularkan infeksi kepada bayinya. Disamping tingginya titer
RNA HCV, genotip juga diduga mempunyai peranan dalam penularan
vertikal dari ibu ke bayi. Zucati dkk mendapatkan dalam penelitiannya
bahwa hanya Ibu yang terinfeksi HCV ber-genotip 1b dan 3a yang
menularkan infeksi HCV terhadap bayinya. Genotip 3a dan 1b mempunyai
virulensi tinggi dan kurang responsif terhadap pengobatan dengan
interferon.

Kemungkian

penularan

in-utero

dibuktikan

dengan

ditemukannya viremia pada bayi baru lahir, tetapi viremia mungkin saja
tidak terjadi pada waktu lahir; dalam hal ini apabila seorang bayi dicurigai
tertular HCV maka sebaiknya uji anti-HCV dilakukan pada usia 15 bulan
dimana antobodi ibu sudah sangat turun. Selain pemeriksaan anti-HCV,
pemeriksaan fungsi hati juga penting pada bayi walaupun RNA HCV
negatif waktu lahir; tetapi bila terjadi peningkatan fungsi hati, yaitu ALT
setelah umur 3 bulan, diduga kuat bahwa bayi tersebut tertular secara
perinatal.

(1)

Gejala klinis hepatitis akan terlihat pada usia diatas 3 bulan, apabila
bayi berumur 3-18 bulan tidak terjadi gejala hepatitis, maka kemungkinan
tidak terjadi penularan secara perinatal.

(1)

Penularan infeksi HCV melalui air sus (ASI) belum pernah dilaporkan
walaupun anti-HCV dan RNA HCV juga ditemukan pada ASI. Angka
penularan HCV dari bayi yang minum ASI sama dengan bayi yang minum
susu botol, sehingga infeksi HCV pada ibu bukan merupakan kontraindikasi
untuk pemberian ASI. Kemungkinan adanya RNA HCV pada ASI adalah
karena terjadinya lecet puting susu sehingga terjadi occult hemorrhage.

(1)

Kemungkinan rendahnya penularan infeksi HCV melalui ASI dapat


dijelaskan sebagai berikut:

(1)

1. Jumlah RNA HCV pada ASI sangat rendah sehingga tidak terjadi
infeksi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

31

Referat Hepatitis Virus


2. Mungkin jumlah yang kecil tersebut dapat dinetralisir pada saluran
cerna
3. Mukosa saluran cerna yang intak mencegah penularan melalui oral.
Penularan dalam anggota keluarga
Yang dimaksud disini adalah anggota keluarga yang menderita
infeksi HCV kronis melalui penularan dengan atau tanpa hubungan
seksual. Tanpa adanya faktor risiko yang lain, nilai yang didapat berkisar
antara 0-11% dengan harga rata-rata 4%. Penularan dari penderita anak
kepada saudaranya adalah rendah.

(1)

Patogenesis
HCV mempunyai kemampuan menimbulkan infeksi kronis yang
tergantung pada infeksi non-sitopatik terhadap sel hati dan respons
imunologis dari host. Seperti pada infeksi virus lainnya, eradikasi HCV
melibatkan antibodi penetral (neutralizing antibodies) terhadap virus yang
beredar dalam sirkulasi dan aktivasi sel T sitotoksik untuk merusak sel
yang terinfeksi dan menghambat replikasi intraseluler melalui pelepasan
sitokin. HCV dapat menghindar dari aktivitas antibodi penetral dengan
cara mutasi komposisi antigenetiknya. Mekanisme ini dapat menyebabkan
timbulnya kuasi spesies (quasi-species) yakni dalam sirkulasi seorang
penderita terdapat virus yang homogen tetapi mempunyai variasi
imunologis yang menyebabkan efikasi dari antobodi penetral turun. HCV
mungkin juga menurunkan respons imun antivirus dengan cara infeksi
langsung pada sel limfoid dan mengganggu produksi interferon. Kerusakan
hepatoseluler masih menjadi pertanyaan. Diduga terjadi melalui efek
sitopatik dengan ditemukannya perubahan degeneratif yang disertai
infiltrasi sel radang. Genotip HCV 1b mungkin lebih bersifat sitopatik
daripada genotip yang lain. Mekanisme sitotoksisitas yang diperantarai sel
(cell mediated cytotoxicity) diduga juga berperan dalam kerusakan sel
hati, yang ditunjukkan dengan ditemukannya sel T sitotoksik yang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

32

Referat Hepatitis Virus


bereaksi dengan HLA kelas 1 dan core beserta antigen envelope HCV pada
serum penderita HCV kronis. Infeksi HCV juga dihubungkan dengan
gangguan imunologis seperti krioglobulinemia, vaskulitis, glomerulonefrits,
artritis, dan tiroiditis. Kejadian ini tergantung pada lamanya stimulasi virus
terhadap sistem imun yang menyebabkan timbulnya reaksi antobodi
monoklonal dan pembentukan kompleks imun dari IgG dan IgM atau
karena HCV langsung menyerang jaringan limfoid. Reaksi ini mungkin juga
menimbulkan limfoma.

(1,2)

Gambaran Klinis Infeksi HCV

(1)

1. Hepatitis C akut
Infeksi HCV merupakan 20% bagian dari hepatitis akut di Amerika
Serikat. Perkiraan masa inkubasi sekitar 7 minggu yakni antara 2-30
minggu. Anak maupun dewasa yang terkena infeksi biasanya tidak
menunjukkan gejala dan apabila ada, gejalanya tidak spesifik yaitu
rasa lelah, lemah, anoreksia, dan penurunan berat badan. Sehingga
dapat dikatakan bahwa diagnosis hepatitis C pada fase akut sangat
jarang.

Pada

penderita

dewasa

dengan

gejala

klinis,

30%

menunjukkan adanya ikterus. Pada pemeriksaan HCV (anti-HCV)


mungkin
minggu

belum terdeteksi,
atau

bulan

dan

setelah

didapatkan

terjadinya

setelah beberapa

infeksi

akut.

Kadar

transaminase serum meningkat selama fase akut, dan pada 40%


penderita

akan menjadi normal walaupun tidak berhubungan

dengan status virologis. Hanya 15% penderita sembuh secara


spontan dengan pembuktian menggunakan metode PCR, dan 85%
akan menjadi kronis. Tidak seperti HAV maupun HBV, infeksi HCV
jarang menyebabkan kegagalan hati fulminan.
2. Hepatitis C kronis
Tidak kurang dari 85% penderita hepatitis C akut berkembang
menjadi kronis. Mekanisme mengenai mengapa virus masih tetap
ada atau persisten setelah infeksi akut belum diketahui. Data
menunjukkan adanya

diversitas

dan kemampuan virus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

untuk
33

Referat Hepatitis Virus


melakukan mutasi secara cepat. Sebagian besar penderita tidak
sadar akan penyakitnya, selain gejala minimal dan tidak spesifik
seperti rasa lelah, mual, mialgia, rasa tidak enak pada perut kanan
atas, gatal-gatal dan penurunan berat badan. Beberapa penderita
menunjukkan gejala-gejala ekstrahepatik yang dapat mengenai
organ lain seolah-olah tidak berhubungan dengan penyakit hati.
Gejala ekstrahepatik bisa meliputi gejala hematologis, autoimun,
mata, persendian, kulit, ginjal, paru, dan sistem saraf. Sekitar 30%
penderita menunjukkan kadar ALT serum yang normal sedangkan
yang lainnya meningkat sekitar 3 kali harga normal. Kadar bilirubin
dan fosfatase alkali serum biasanya normal kecuali pada fase lanjut.
3. Sirosis hati
Perkembangan dari hepatitis C kronis menjadi sirosis berlangsung
dalam dua atau tiga dekade. Prevalensi terjadinya sirosis pada
penderita hepatitis C kronis bervariasi antara 20-30% bahkan ada
yang dilaporkan mencapai 76%. Gejala klinis sangat minimal sampai
timbulnya komplikasi akibat sirosis. Terdapat beberapa faktor
prediktif terjadinya progresifitas penyakit yaitu:
-

Umur lebih dari 40 tahun

Laki-laki

Derajat fibrosis pada saat biopsi awal

Status imunologis

Ko-infeksi dengan virus hepatotropik lainnya atau dengan virus


HIV

Infeksi genotip 1

Adanya quasi-species

Overload besi

Konsumsi alkohol

Prognosis penderita sirosis dengan infeksi HCV secara umum adalah


baik sampai terjadinya dekompensasi. Fattovich dkk mendapatkan
dari 384 penderita sirosis kompensasi, survival ratenya mencapai
96%, 91%, dan 79% untuk waktu 3, 5, dan 10 tahun. Niederau dkk
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

34

Referat Hepatitis Virus


melalui studi prospektif terhadap 838 penderita hepatitis C kronis
mendapatkan bahwa apabila terjadi dekompensasi hati, maka
memiliki 5-year survival rate kurang dari 50%. Ini merupakan suatu
indikasi untuk dilakukan transplantasi hati. Dengan adanya resiko
terjadinya karsinoma hepatoseluler, maka secara berkala setiap 6
bulan perlu dilakukan USG dan pemeriksaan alfa-fetoprotein.
4. Karsinoma hepatoseluler
Perkiraan insidens karsinoma hepatoseluler sekitar 0.25-1.2 juta
kasus baru setiap tahun, sebagian berasal dari penderita dengan
sirosis, risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler pada penderita
sirosis

karena

hepatitis

kronis

diperkirakan

sekitar

1-4%.

Perkembangan sejak terjadinya infeksi HCV sampai timbulnya


karsinoma hepatoseluler berkisar antara 10-50 tahun. DiBisceglie
memperkirakan bahwa antara 1.9-6.7% penderita sirosis HCV
berkembang menjadi HCC setelah 10 tahun.
Diagnosis
Secara garis besar diagnosis terhadap infeksi HCV dibagi dalam 2
golongan besar yaitu:

(1)

1. Uji saring
Uji saring merupakan uji terhadap antibodi. Uji ini mempunyai
beberapa keuntungan yaitu mudah tersedia, mudah dilakukan dan
murah. Negatif palsu didapatkan pada penderita dengan gangguan
imunologi yang tidak mampu membentuk antibodi, misalnya pada
penderita transplantasi organ, hemodialisis, penderita HIV, dan juga
pada awal perjalanan penyakit dengan adanya window period yakni
belum terbentuknya antibodi.
2. Uji konfirmasi
Oleh karena uji saring kurang sensitif dan spesifik, diperlukan uji
konfirmasi. Tes konfirmasi digunakan juga pada mereka dengan hasil
pemeriksaan yang rendah tetapi dicurigai tertular HCV seperti pada
donor darah. Uji konfirmasi ini meliputi:
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

35

Referat Hepatitis Virus


a. Recombinant immunoblot assay (RIBA-1, RIBA-2, RIBA-3)
b. Deteksi virologis
c. Biopsi hati
Tes konfirmasi dan genotip rutin dilakukan sebelum memulai pengobatan
dengan obat-obat anti virus. Pembagian lain untuk pemeriksaan HCV
dapat digolongkan dalam 2 golongan besar, yaitu pemeriksaan serologis
dan pemeriksaan molekular.

(1)

Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan serologis dilakukan untuk menemukan antobodi dari
berbagai bagian dari antigen HCV. Juga disebut sebagai diagnosis serologis
untuk menemukan adanya IgG anti-HCV. IgM anti-HCV tidak digunakan
secara rutin. Pemeriksaan paling popular adalah dengan cara Enzyme
Immuno Assays (EIA). EIA generasi pertama ditujukan untuk menemukan
antibodi terhadap protein nonstruktural (C-100) NS-4 dari HCV. EIA
generasi kedua merupakan kombinasi antara protein struktural yaitu
antigen core atau C-22 dengan protein nonstructural dari NS-3 yaitu C-33c
dan NS-4 yaitu C-100 dan C5-1-1 dengan cara mencari antibodi yang
spesifik. EIA generasi kedua jauh lebih sensitif dan spesifik daripada EIA
generasi pertama dimana generasi kedua ini dapat menemukan 95%
penderita infeksi HCV. Disamping itu generasi kedua dapat menemukan
timbulnya serokonversi anti-HCV dengan lebih cepat yaitu antara 4-6
minggu paska infeksi.

(1)

Pemeriksaan IgM anti-HCV kurang bermanfaat karena IgM anti-HCV


dari daerah core tidak timbul pada semua penderita hepatitis C akut,
tetapi tetap ada pada penderita hepatitis C kronis. Chey menemukan
adanya IgM anti-HCV pada 50% penderita infeksi kronis. Sedangkan titer
IgG anti-HCV berhubungan erat dengan viremia, sehingga mungkin titer
IgG tersebut tidak terdapat pada penderita dengan viremia yang rendah.
EIA generasi ketiga merupakan peningkatan sensitifitas dari generasi
kedua, sebab selain antibodi terhadap protein yang berasal dari core, NS-3
dan NS-4, masih ditambah dengan protein rekombinan dari daerah NS-5.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

36

Referat Hepatitis Virus


Penggunaan protein daeah NS-5 ini dapat menyebabkan hasil positif palsu.
(1)

Pemeriksaan serologis untuk konfirmasi dari EIA adalah RIBA


(recombinant immunoblot assay) yang melakukan deteksi antibody
monospesifik

HCV

oleh

nitoselulosa.

Pemeriksaan

protein
ini

rekombinan

bukan

yang

merupakan

diikat

konfirmasi

lapisan
yang

sebenarnya karena menggunakan antigen yang sama, dan dapat terjadi


kesalahan

interpretasi

dalam

pemacaan

hasil.

RIBA

merupakan

perbaikan dari RIBA 2 dengan cara mengurangi hasil yang meragukan


(Indeterminate)

(1)

Aoyagi dkk menggunakan pemeriksaan terhadap HCV-c antigen


dengan metoda EIA dan menyatakan bahwa dengan cara ini dapat
dideteksi adanya viremia pada fase akut, dimana antibodi terhadap
antigen-c belum terbentuk (window period). Pemeriksaan ini juga dapat
digunakan pada penderita HCV dengan gangguan imunitas seperti infeksi
HIV, sensitivitasnya mendekati pemeriksaan RNA HCV.

(1)

Pemeriksaan molekular
Pemeriksaan

secara

molekular

bertujuan

untuk

menemukan

nukleotida virus, dan juga dapat untuk melakukan penghitungan densitas


virus. Pemeriksaan ini juga disebut diagnosis molekular.
Ada 4 cara diagnosis molecular terhadap HCV:

(1)

(1)

1. Polymerase chain reaction (PCR)


2. Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)
3. Ligase chain reaction (LCR)
4. Branched DNA assay (b DNA assay)
PCR, NASBA, dan LCR merupakan pemeriksaan yang berdasar pada teknik
target amplification, sedangkan branched DNA assay berdasar pada teknik
signal amplification. Kelebihan lain dari b DNA assay adalah prosedur
ekstraksi RNA yang mudah dilakukan dan seperti deteksi signal pada
ELISA reader, pemeriksaan ini lebih toleran terhadap adanya kontaminasi.
(1)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

37

Referat Hepatitis Virus

Pengobatan
Tujuan pengobatan adalah mengeliminasi virus dan mencegah
progresivitas penyakit menjadi sirosis maupun karsinoma hepatoseluler.
Saat ini rekomendasi dari FDA adalah pengobatan dengan kombinasi
interferon dan ribavirin.

(1,2)

Tabel 5. Indikasi dan Kontraindikasi Pengobatan Hepatitis C


Kronis
Indikasi

Kontraindikasi

Kontraindikasi

Peningkatan

Depresi berat

Ribavirin
Anemia (Hb <11 g/dL)

AST/LST

Dekompensasi hati

Tidak tahan anemia

Ditemukan HCV-RNA

Penggunaan alkohol

Penyakit

Fibrosis portal atau Penggunaan


inflamasi

jantung

obat- koroner

pada obatan

biopsy hati

pada

Kehamilan

Penyakit autoimun
Penyakit

Tidak tahan kontrasepsi

penyerta Penyakit

vaskular

berat

perifer

Diabetes berat

Gagal ginjal

Hipertensi berat
Gout
Sumber: Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi
IDAI
Sampai saat ini belum ada laporan yang memadai untuk pengobatan
infeksi HCV akut pada anak. Sedangkan pada infeksi kronis ada beberapa
laporan tetapi tidak berskala besar, bukan penelitian multisenter, dan
bukan uji klinis. Dari laporan-laporan tersebut didapatkan sustained
virologic response berkisar 33-45%. Hasil ini ternyata lebih besar daripada
respon pada orang dewasa. Kemungkinan penyebabnya adalah: (1)
penyakit

masih

pada

stadium

awal,

(2)

tidak

ada

faktor

yang

memperberat penyakit, dan (3) dosis interferon relatif lebih tinggi. Atau
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

38

Referat Hepatitis Virus


mungkin karena penelitiannya dalam ruang lingkup yang sempit dan
bukan uji klinis sehingga terjadi artefak statistik.

(1)

Dosis interferon adalah 3 MU/m tiga kali dalam seminggu. Dosis


Ribavirin adalah 8, 12, atau 15 mg/kgBB per hari. Pada penderita hepatitis
C kronis yang mengalami koinfeksi dengan HIV, konsentrasi virus lebih
tinggi

dan

gambaran

histologis

cenderung

lebih

progresif,

maka

pemberian pegylated interferon bersama Ribavirin diharapkan dapat


memberikan hasil yang lebih baik.

(1,2)

Pencegahan
Tidak seperti HAV atau HBV, dimana immunoglobulin memainkan
peranan penting dalam profilaksis primer, pada HCV belum ditemukan
jenis immunoglobulin yang efektif untuk pencegahan post exposure.
Pembuatan vaksin juga terhambat karena tingginya derajat diversitas
genetik.

(1,2)

Sehingga pencegahan dititikberatkan pada:

(1)

1. Uji saring yang efektif terhadap donor darah, jaringan, maupun


organ
2. Uji saring terhadap individu yang berada pada daerah dengan
prevalensi HCV yang tinggi untuk mencegah penyebaran lebih lanjut
3. Pendidikan kesehatan pada pekerja yang erat kerjanya dengan
darah dan cairan tubuh.
Individu-individu yang seharusnya menjalani tes uji saring HCV adalah:

(1)

1. Pengguna obat terlarang dengan suntukan


2. Penerima darah dan produknya
3. Penderita dialisis kronis
4. Individu dengan ALT yang terus menerus meningkat
5. Petugas

kesehatan

yang

pernah

kontak

dengan

darah

yang

terinfeksi HCV
6. Bayi yang lahir dari ibu penderita HCV

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

39

Referat Hepatitis Virus

BAB V
HEPATITIS D

Pendahuluan
Virus hepatitis delta (HDV) ditemukan pertama kali oleh Rizzetto dkk
di Italia pada tahun 1977 dengan menemukan adanya antigen hepatitis
delta pada sediaan biopsi hati. Pemeriksaan serologis untuk mendiagnosis
HDV baru dikembangkan pada tahun 1980.

(1)

Virus hepatitis D (HDV) merupakan virus terkecil, tidak dapat


menyebabkan infeksi bila tidak bersamaan dengan infeksi HBV, dan
ditemukan pertama kali sebagai inti antigen pada sel hati dari penderita
yang terinfeksi HBV. Dahulu HDV dianggap sebagai bagian dari HBV,
namun ternyata merupakan suatu virus RNA lain yang tidak dapat
memproduksi protein penutup sehingga bagian luar dari virus ini ditutup
oleh antigen permukaan dari HBV (HBsAg) dan selalu dihubungkan dengan
gejala klinis yang berat.

(1)

Virologi
HDV adalah virus RNA berdiameter 36 mm. Lapisan luarnya adalah
HBsAg yang membungkus genom RNA dan antigen delta. HDAg adalah
protein yang dikode oleh RNA-HDV ditemukan pada serum dan sel hati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

40

Referat Hepatitis Virus


penderita dengan massa molekul 27000 kD dan 24000 kD. Oleh karena
dibungkus oleh HBsAg maka cara masuknya HDV ke dalam sel hati
kemungkinan besar menggunakan reseptor untuk HBV. Apabila sudah
berada di dalam sel hati maka HDV melakukan replikasi tanpa adanya
HBV. Replikasi dari HDV terjadi di dalam inti sel hati dengan cara yang
sama seperti virus lain walaupun mekanisme transkripsi RNA-HDV belum
jelas. Cara interaksi antara HDAg dengan HBsAg masih belum jelas.

(1,2)

Epidemiologi
Diperkirakan terdapat minimal 15 juta orang terinfeksi HDV di
seluruh dunia dengan asumsi 5% pengidap HBV terinfeksi oleh HDV.
Infeksi HDV terjadi di seluruh dunia dengan prevalensi tinggi di Amerika
Selatan, Afrika Barat, Timur Tengah, Mediterania, dan beberapa pulau di
Kepulauan Pasifik. Masa inkubasi pada superinfeksi antara 2-8 minggu
sedangkan

pada

ko-infeksi

sama

dengan

infeksi

HBV.

HDV

tidak

menimbulkan infeksi tanpa adanya HBV sebagai virus pembantu. Infeksi


HDV dapat terjadi pada saat awal yang sama dengan infeksi HBV
(koinfeksi) atau menimbulkan infeksi pada penderita yang sudah terinfeksi
HBV (superinfeksi). HDV adalah virus blood born sehingga penularan
terjadi secara parenteral. Penularan biasanya terjadi melalui kontak yang
erat dalam keluarga pada daerah dengan prevalensi tinggi terutama di
negara berkembang dengan cara inapparent parenteral. Sedangkan di
daerah dengan prevalensi rendah maka penularan melalui lesi pada kulit
lebih sering terjadi terutama pada penggunaan obat secara suntikan,
transfusi pada penderita penyakit darah, dan infeksi nosokomial.

Koinfeksi

Fulminan
2-20%

Sembuh
90-95%

(1,2)

Superinfeksi

Kronis
2-7%

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

Kronis
70-90%

Sembuh
5-10%

Fulmina
n
10-20%
41

Referat Hepatitis Virus

Sirosis
70-80%

Karsinoma
Hepatoseluler
?
Gambar 1. Kemungkian akibat dari infeksi HDV
Patogenesis
Oleh karena dibungkus HBsAg maka cara masuknya HDV ke dalam
sel hati kemungkinan besar juga menggunakan reseptor untuk HBV. HDV
merupakan virus sitopatik menyebabkan kerusakan langsung pada sel
hati. Tidak ditemukan adanya gambaran spesifik pada pemeriksaan
histopatologi hati kecuali tingkat kerusakan yang lebih berat.

(1,2)

Mekanisme bagaimana infeksi HDV menyebabkan kerusakan hati


masih belum jelas. Pada binatang percobaan tidak terbukti adanya efek
sitopatik, namun pada penderita dengan infeksi HDV kronis terjadi
replikasi intraseluler yang hebat dimana pada kondisi ini beban replikasi
virus yang tinggi dapat memberi efek langsung berupa kerusakan sel hati
(sitopatik). Peran sistem imun pada infeksi HDV tidak jelas. Terjadi infiltrasi
sel radang kronis pada portal trek yang menandakan peranan sistem
imun, namun pengobatan kortikosteroid tidak memberikan efek yang
menguntungkan. Terdapat beberapa auto-antibodi pada serum penderita
dan infeksi kronis HDV namun peranannya pada terjadinya kerusakan sel
hati tidak jelas.

(1)

Gambaran klinis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

42

Referat Hepatitis Virus


Gambaran klinis infeksi HDV tergantung pada mekanisme infeksi.
Pada koinfeksi gejala kinis hepatitis akut lebih berat daripada gejala klinis
HBV saja. Namun untuk menjadi hepatitis kronis kemungkinannya adalah
rendah. Pada superinfeksi jarang terjadi gejala klinis hepatitis akut namun
sering terjadi hepatitis kronis dan pada kejadian superinfeksi risiko
terjadinya hepatitis fulminan lebih tinggi. Pada anak yang menderita gagal
hati fulminan harus dipikirkan kemungkinan infeksi HDV.

(1,2)

Terdapat bentuk gejala klinis yang khusus berupa ikterus yang diikuti
dengan panas mendadak, hematemesis, dan gejala gagal hati fulminan.
Terjadi terutama di daerah lembah sungai Amazon, Amerika Selatan dan
disebut sebagai hepatitis Labrea, black fever atau hepatitis santa marta.

(1)

Diagnosis
Diagnosis dibuat berdasarkan adanya IgM anti-HDV yang timbul
sekitar 2-4 minggu setelah infeksi secara konfeksi dan 10 minggu pada
superinfeksi,
ditemukan

menggunakan
pada

sel

immunofluorescence.

metoda

hati

HDAg

RIA

atau

menggunakan

juga

terdapat

ELISA.

HDAg

pengecatan

pada

serum

dapat
khusus

penderita

menggunakan metode analisis Western blot. RNA HDV hepatik dan RNA
HDV serum dapat ditemukan dengan cara Northern blot, Hibridisasi Insitu.
Metoda PCR juga dapat digunakan untuk mencari HDV RNA.

(1,2)

Pengobatan
Adanya

infeksi

secara

bersamaan

antara

HBV

dan

HDV

menyebabkan pengobatan lebih sukar daripada pengobatan pada infeksi


kronis HBV. Penggunaan interferon-alfa pada penderita HDV kronis minimal
dilakukan selama satu tahun. Bila tidak ada hasil dimana kadar ALT lebih
tinggi dan RNA HDV tetap ada, maka pengobatan dihentikan. Bila terjadi
respons positif ditandai dengan hilangnya RNA HDV dan ALT menjadi
normal, maka pemberian interferon diteruskan sampai HBsAg hilang dari
serum.

(1,2)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

43

Referat Hepatitis Virus


Pecegahan
Belum ditemukan vaksin terhadap HDV, namun karena replikasi HDV
tidak dapat terjadi tanpa adanya infeksi HBV maka imunisasi terhadap
HBV juga mencegah terjadinya infeksi HDV.

(1,2)

BAB VI
HEPATITIS E

Pendahuluan
Hepatitis E dulu disebut sebagai hepatitis non-A non-B dengan
transmisi secara enterik (ET-NANB). Jenis hepatitis ini ditemukan pertama
kali di New Delhi, India pada tahun 1955 dimana terdapat 29.000 kasus
icterus yang diidentifikasi penyebarannya melalui air dari perusahaan air
minum kota yang tercemar tinja. Pada tahun 1980 ditemukan bahwa jenis
hepatitis ini secara pemeriksaan serologis bukan hepatitis A (HAV) dan
juga bukan hepatitis B (HBV)

(1,2)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

44

Referat Hepatitis Virus


Virologi
Virus hepatitis E berdiameter 32-34 nm, berbentuk sferis dan
merupakan partikel yang tidak mempunyai penutup. Merupakan virus RNA
yang terdiri dari 7500 pasangan nukleotida rantai tunggal.

(1,2)

Epidemiologi
Selain di India, epidemi juga terjadi di Republik Kirgiz, Uni Soviet
pada tahun 1955-1956 yang menyerang 10.800 penderita terutama anak
muda sampai usia pertengahan. Juga terjadi di Burma dan Nepal pada
tahun 1976 dengan 20.000 dan 10.000 kasus. Epidemi juga terjadi di
Afrika pada tahun 1980-1981. Di Indonesia terjadi wabah hepatitis E di
Kalimantan Tengah pada tahun 1987-1988 dengan jumlah penderita 2000
orang.

(1)

Patogenesis
HEV dianggap sebagai virus yang bersifat sitopatik. Gambaran
histopatologisnya menyerupai hepatitis virus yang lain. Terdapat 2 macam
gambaran histopatologis yaitu tipe kolestatik dan tipe standar. Tipe
standar ini sama dengan perubahan pada infeksi virus hepatitis lain yaitu
pembengkakan sel hati, degenerasi asidofilik serta infiltrasi leukosit PMN
pada daerah intralobular dan traktus portal. Sedangkan pada tipe
kolestatik ditandai dengan stasis empedu pada kanalikuli dan parenkim
sel. Respons imun humoral menimbulkan IgM dan IgG anti-HEV. IgM
menurun dengan cepat dan hampir hilang pada masa konvalesens
sedangkan IgG anti-HEV masih belum jelas; namun adanya infiltrasi
limfosit

di

hati

dan

ditemukannya

cytotoxic

suppression

immunophenotype menandakan bahwa kerusakan sel hati disebabkan


oleh mekanisme imunologis seluler dan humoral.

(1,2)

Gambaran klinis
Gambaran kinis hepatitis E bervariasi antara bentuk ringan atau
subklinis

sampai

kasus

fatal

yang

menyebabkan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

kematian.

Masa
45

Referat Hepatitis Virus


inkubasinya 2-9 minggu. Bentuk subklinisnya tidak dapat dikenali karena
memberikan gejala seperti flu. Bentuk klinis yang manifes dengan ikterus
akan sembuh sendiri seperti hepatitis A. Perbaikan hiperbilirubinemia dan
ALT dicapai setelah 3 minggu sejak mulai timbulnya sakit. Kasus yang
ringan terutama terjadi pada kelompok anak muda berupa gejala
subklinis. Bentuk klinis dan simtomatis timbul pada dewasa muda dan
umur pertengahan. Kasus yang berat dan menyebabkan kematian terjadi
pada wanita hamil. Tidak pernah didapatkan bentuk kronis.

(1,2)

Diagnosis
Diagnosis Hepatitis E akut ditentukan dengan:

(1)

1. Mikroskop electron imun (IEM); memeriksa virus pada tinja penderita


2. Deteksi antibodi spesifik terhadap virus menggunakan fluorescent
antibody-blocking assay
3. IgM dan IgG anti-HEV secara western blot dan EIA; IgM anti-HEV
ditemukan satu minggu timbulnya gejala klinis.
4. PCR untuk mencari RNA HEV dari serum dan tinja.
Pencegahan
Belum terdapat vaksin terhadap HEV. Immunoglobulin tidak efektif
untuk mencegah HEV. Karena tidak adanya vaksin pencegah hepatitis E,
maka usaha utama untuk pencegahan adalah penyediaan air yang bersih.
Belum ada data yang menjelaskan efikasi pemberian klor untuk mencegah
infeksi HEV.

(1,2)

BAB VII
HEPATITIS G

Pendahuluan
Walaupun diagnosis Hepatitis A, B, C, D, dan E telah dapat dibuat
namun masih ada sekelompok penderita hepatitis paska transfusi dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

46

Referat Hepatitis Virus


sporadik di masyarakat yang belum diketahui penyebabnya. Dahulu
hepatitis jenis ini dinamakan non-A-E. Pada tahun 1996 ditemukan suatu
virus baru penyebab hepatitis non-A-E yang dinamakan dengan virus
hepatitis G dan isolat lainnya virus GB-C. Secara filogenetik berhubungan
dengan virus hepatitis C tetapi tidak menyebabkan gangguan yang serius
pada hati.

(1)

Virologi
Virus hepatitis G (HGV), virus GB-C merupakan virus RNA rantai
tunggal yang terdiri atas 9400 pasang nukleotida dan termasuk golongan
flaviviridae, ditularkan secara parenteral.

(1)

Epidemiologi
HGV atau virus GB-C adalah virus yang ditularkan melalui darah,
sering didapatkan pada penderita penyakit darah yang mengalami
transfusi berulang. Juga pengguna obat secara intravena. Cara lain adalah
inapparent parenteral. Juga dikenal penularan secara vertikal dari ibu ke
bayi yang terjadi selama proses kelahiran dan perinatal. HGV tidak mampu
menembus plasenta. Prevalensi HGV/VGB-C pada donor darah dan
populasi umum di negara maju antara 1-2%. Di negara tropis dan
subtropis prevalensi antara 5-10%. Tingginya prevalensi HGV/VGB-C di
daerah tropis dan subtropis mungkin disebabkan adanya serangga dan
vektor lain. Sebagian besar penderita yang terinfeksi di masyarakat
mempunyai kadar ALT serum normal.

(1)

Patogenesis
Sebagian besar penderita yang terinfeksi HGV/VGB-C mengalami
viremia tetapi tidak didapatkan perubahan gambaran histopatologis yang
berarti dan kadar ALT dalam batas normal. Sampai saat ini tidak
didapatkan

bukti

bahwa

infeksi

HGV

menyebabkan

gejala

klinis.

Ditemukannya HGV/VGB-C pada limfosit dianggap bahwa virus ini


mempunyai sifat biologis seperti virus Epstein-Barr atau CMV.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

(1)

47

Referat Hepatitis Virus

Gambaran klinis
Infeksi HGV/VGB-C tidak menimbulkan gejala peradangan pada hati.
Koinfeksi dengan virus lain tidak memperberat perjalanan penyakit HBV
maupun HCV. Tidak ditemukan kasus hepatitis kronis pada penderita yang
terinfeksi HGV/VGB-C.

(1)

Diagnosis
Diagnosis HGV/VGB-C berdasarkan ditemukannya virus RNA dengan
cara RT-PCR. Cara lain adalah metode branched DNA. Antibodi terhadap
protein E2 secara ELISA dapat ditemukan fase kesembuhan atau infeksi
lampau.

(1)

Pencegahan
Tidak ada metode pencegahan terhadap infeksi HGV/VGB-C.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

(1)

48

Referat Hepatitis Virus


Lampiran:

DAFTAR PUSTAKA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

49

Referat Hepatitis Virus

Arief, S., 2012. Hepatitis Virus. In: Juffrie, M., et al., ed. Buku Ajar
Gastroenterologi-Hepatologi. 3rd ed. Jakarta: IDAI, 285-328.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2012. Pedoman
Pengendalian Hepatitis Virus. Sekretariat Jenderal Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
1.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSPI Sulianti Saroso
Periode 27 Oktober 2015 7 November 2015

50