KUISONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

Identitas Responden
1. Nama:
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Pekerjaan :
a. Pegawai Negeri
b. Pegawai Swasta
c. Buruh
d. Lain-lain(sebutkan)__________________
5. Sudah berapa lama anda dirawat disini?
a. 1-2 minggu
b. 2-4 minggu
c. > 1 bulan
6. Bagaimana pelayanan administrasi rumah sakit ini?
a. Baik
b. Cukup
c. Buruk
7. Bagaimana ketanggapan dan keramahan dokter terhadap keluhan
pasien?
a. Baik
b. Cukup
c. Buruk
8. Bagaimana sikap perawat selama anda dirawat?
a. Ramah
b. Kurang ramah
c. Tidak ramah
9. Bagaimana menu makanan yang dihidangkan?
a. Baik
b. Cukup
c. Buruk
10. Bagaimana kondisi ruang rawat inap pasien?
a. Bersih dan nyaman
b. Kurang bersih
c. Kurang nyaman
d. Tidak bersih dan tidak nyaman
11.

Bagaimana kondisi kamar mandi/WC?

a. Bersih dan nyaman
b. Kurang bersih
c. Kurang nyaman
d. Tidak bersih dan tidak nyaman

12. Bagaimana sarana medik di rumah sakit ini?

a. Sangat lengkap
b. Cukup lengkap
c. Tidak lengkap
13. Bagimana biaya pengobatan rumah sakit ini?
a. Murah
b. Mahal
14. SARAN
.....
.....
.....
.....
.....