KASUS KECIL

PEREMPUAN USIA 55 TAHUN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

STAGE V, CRONIC HEART FAILURE NYHA IV DENGAN OEDEM PULMO
A: KARDIOMEGALI E: HT, HIPERKALEMIA SEDANG DAN ASIDOSIS
METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN

Oleh:
Pritami

G99141112

Sylva Medika P

G99141113

Faris Khairuddin S

G99141114

Icha Dithyana

G99141115

Residen

dr. Malik

Pembimbing

dr. Ratih Trikusuma Dewi, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA

2016HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
PEREMPUAN USIA 55 TAHUN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
STAGE V, CRONIC HEART FAILURE NYHA IV DENGAN OEDEM PULMO
A: KARDIOMEGALI E: HT, HIPERKALEMIA SEDANG DAN ASIDOSIS
METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN

Oleh :
Pritami

G99141112

Sylva Medika P

G99141113

Faris Khairuddin S

G99141114

Icha Dithyana

G99141115

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Ratih Trikusuma Dewi, SpPD

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur
Suku

: Ny. M
: 01294053
: Perempuan
: 55 tahun
: Jawa

Alamat

: Baturetno, Wonogiri

Agama
Pendidikan
Status
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Kristen
: SMA
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: 25 Januari 2016
: 27 Januari 2016

B. Data Dasar:
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 27 Januari 2016 di bangsal Melati 1 Bed 4C.
1. Keluhan Utama:
Sesak napas sejak 1 hari SMRS.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas sejak
satu hari SMRS. Sesak napas dirasakan terus-menerus, tidak berkurang
bila beristirahat dan memberat saat beraktivitas. Sesak napas memberat
pada posisi berbaring dan berkurang dengan posisi duduk. Sesak napas
tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca, paparan debu, emosi dan
tidak muncul mengi. Pasien juga kadang-kadang terbangun di malam
hari karena sesak. Sesak tidak disertai nyeri dada. Pasien lebih nyaman
tidur dengan tiga bantal.
Pasien juga mengeluh mual, namun tidak muntah. Mual
dirasakan sejak satu hari yang lalu. Mual dirasakan terus menerus.
Mual berkurang setelah pasien makan. Pasien mengaku belum makan
sejak tadi pagi.
BAK pasien normal, dalam sehari lebih dari lima kali, sebanyak
setengah gelas aqua, berwarna kuning jernih, darah (-). Tidak
dirasakan anyang-anyangan dan nyeri pinggang. BAK tidak terdapat
nyeritidak terasa panas dan tidak berpasir. BAB tidak ada keluhan,
dalam sehari 1-2 kali, nyeri (-), konsistensi lunak, warna kecoklatan,
darah (-) dan lendir (-).
Pasien merupakan melakukan hemodialysis rutin sejak bulan
Oktober 2015. Hemodialisis dilakukan sebanyak satu minggu sekali
tiap hari Rabu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit
Riwayat mondok
Riwayat operasi
Riwayat alergi
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat sakit jantung

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

4. Riwayat Keluarga

Ny. M
55 th

Keterangan:
= Pasien

= Laki laki

= Perempuan

= meninggal

Riwayat Penyakit Hipertensi dan DM disangkal.

5. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Minuman berenergi
Makan-minum

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Pasien makan 3-4 kali/hari, 7-8 sendok tiap
kali makan. Makan dengan nasi, sayur, lauk
pauk (tahu, tempe, ikan, telur dan daging).
Minum air putih kurang lebih 5-8 gelas per

Olah raga

hari.
Pasien jarang berolah raga, sehari-hari
hanya melakukan aktivitas fisik ringan.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan usia 55 tahun. Saat ini pasien

bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami dan satu
orang anaknya di rumah milik pribadi. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.
C.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Januari 2016:
1. Keadaan umum :
Tampak

sesak,

Compos Mentis, GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital
Tensi
Nadi

: 160/90 mmHg
:
92 kali/menit,

irama

reguler, isi dan tegangan cukup, equal

Frekuensi nafas : 28 kali/menit
Suhu
: 37,40C
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
4. Kulit : Warna

: 62 kg
: 160 cm
: 24,21 kg/m2 (overweight)
coklat, turgor menurun (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-).

5. Kepala

Bentuk

mesocephal,

atrofi

m.

Temporalis (-), rambut mudah rontok (-), luka (-)

6. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),
nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis
(-)

9. Mulut :

Mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-), ikterik

sublingual (-) sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral
thrush (-)
10. Leher

: JVP R + 4 cm, trakea ditengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), leher kaku (-)
11. Thorax
:
Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),

pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-), spidernevi(-),
atrofi m. Pectoralis (-)
12. Jantung
Inspeksi

Ictus kordis tampak di SIC VI

1 cm lateral linea axillaris anterior sinistra

Palpasi:
Ictus cordis kuat angkat teraba di SIC
VI 1 cm lateral linea axillaris anterior sinistra
Perkusi :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC VI 1 cm lateral linea

axillaris anterior sinistra
Kesan : batas jantung kesan melebar caudolateral

Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising

(+) sistolik di apeks, gallop (-)

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris

- Dinamis

Pengembangan

dada

simetris kanan = kiri, ketertinggalan

gerak(-), retraksi intercostal(-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan

= dinding dada kiri, fremitus raba kanan =

kiri
Perkusi
- Kanan

paru-hepar

redup pada batas relatif

pada

SIC

VI

linea

medioclavicularis dekstra,
- Kiri
:
Sonor, sesuai batas paru
jantung

Auskultasi
- Kanan

menurun

Suara dasar vesikuler

setinggi

SIC

VI,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+) di basal
- Kiri
:
Suara dasar vesikuler
menurun

setinggi

SIC

VI,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+) di basal

b. Belakang
Inspeksi
- Statis
- Dinamis

: Normochest, simetris
:
Pengembangan

dada

simetris kanan = kiri, retraksi intercostal

(-)
Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan dinding dada

kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 4 cm
Auskultasi
- Kanan

menurun

Suara dasar vesikuler

setinggi

SIC

VI,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-) ronkhi basah halus (+) di basal
- Kiri
:
Suara dasar vesikuler
menurun

setinggi

SIC

VI,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (+) di basal
13. Abdomen
Inspeksi
daripada

:
dinding

Dinding
dada,

perut
scar

venektasi(-), caput medusa (-)

Auskultasi
:
Bising usus
kali/menit
Perkusi :
Palpasi :

+
+

(-),
(+)

tinggi

striae

(-),

normal

14

timpani, pekak sisi (+), undulasi (+)

Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

sulit dievaluasi
+
+

lebih

14. Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
HBsAg
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

Hasil

Satuan

DARAH RUTIN
10,2
g/dl
32
%
10.2
ribu/ul
299
ribu/ul
3.52
106/ul
O
KIMIA
90
mg/dl
35
u/l
12
u/l
172
mg/dl
8.5
mg/dl
Nonreactive
ELEKTROLIT
132
mmol/L
6.4
mmol/L
102
mmol/L

10

Rujukan
13.5-17.5
33-45
4.500 11.800
150.000-450.000
4.5-5.9
60-140
<31
<45
<50
0.6-1.1
136-145
3.7-5.4
98-106

B. Analisa Gas Darah

Pemeriksaan
pH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 saturasi

Keterangan

Hasil
Satuan
Rujukan
ANALISA GAS DARAH (O2: 3 lpm NK)
7.35 7.45
7.260
-2 - +3
-14.9
mmol/L
27.0 41.0
24.0
mmHg
83.0 108.0
93.0
mmHg
37 50
29
%
21.0 28.0
10.6
mmol/L
19.0 24.0
11.3
mmol/L
94.0 98.0
97.0
%
: asidosis metabolik terkompensasi sebagian

FiO2 target : 0,26

C. Pemeriksaan EKG

11

Hasil :
Irama

: Sinus ritmis

Heart Rate

: 4x/menit

Axis

: Normoaksis

Gelombang P

: 0,04 detik

Kompleks QRS : 0,06 detik

PR interval

: 0,16 detik

Zona Transisi

: V2-V3

T inverted

: tidak ditemukan

LVH

: tidak memenuhi kriteria Sokolow Lyon (9<35) dan

Kriteria Cornell (11<28)

Kesimpulan

: Sinus ritmis dengan HR 74x/menit, LAD

12

D. Foto Thorax (25 Januari 2016)

Kesan:
Cor: membesar dengan CTR 66%
Pulmo: tampak perihilar hazzines di
kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri
tajam
Hemidiaphragma kanan normal, kiri
kesan depresi
Trakhea di tengah
Kesimpulan:
Kardiomegali dengan edema pulmo

III. RESUME

13

Keluhan utama:

Sesak napas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak napas sejak satu hari
SMRS. Sesak napas dirasakan terus-menerus, tidak berkurang bila
beristirahat dan memberat saat beraktivitas. Sesak napas memberat pada
posisi berbaring dan berkurang dengan posisi duduk. Sesak napas tidak
dipengaruhi oleh perubahan cuaca, paparan debu, emosi dan tidak
muncul mengi. Pasien juga kadang-kadang terbangun di malam hari
karena sesak. Sesak tidak disertai nyeri dada. Pasien lebih nyaman tidur
dengan tiga bantal.
Pasien merupakan melakukan hemodialysis rutin sejak bulan Oktober
2015. Hemodialisis dilakukan sebanyak satu minggu sekali tiap hari

Rabu.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum pasien tampak sesak, compos mentis, tanda vital TD
160/90 mmHg, nadi 92x/menit, RR 28x/menit, suhu 37,40C. Status gizi
kesan lebih dengan IMT = 24,21 kg/m2. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan JVP meningkat R+4, ictus kordis tampak dan teraba di SIC
VI linea aksilaris anterior, perkusi jantung kesan melebar ke kaudolateral,
bising (+) sistolik di apeks, suara dasar vesikuler paru menurun setinggi
SIC VI dan RBH (+) di basal, pekak sisi (+) dan undulasi (+) dan oedema

ekstremitas.
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium darah : Hemoglobin: 10,2, Hematokrit: 32, Eritrosit: 3.52,
SGOT: 35, Ureum: 172, Kreatinin: 8.5, Natrium darah: 132, Kalium
darah: 6.4 terdapat kenaikan SGOT, Ureum, Kreatinin, Kalium darah dan
penurunan Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, Natrium darah.
Analisa Gas Darah : Asidosis Metabolik Terkompensasi Sebagian
Foto toraks : Kardiomegali dengan oedem pulmo

14

15

IV.

DIAGNOSIS
1. CKD Stage V
2. CHF NYHA IV dengan Oedem Pulmo, A: Kardiomegali, E: HT
3. Hiperkalemia Sedang
4. Asidosis Metabolik Terkompensasi Sebagian

16

V.

No

1.

RENCANA AWAL

Renca

Rencana

Diagnosis/

Pengkajian (Assesment)

masalah

Awal

Rencana Terapi

diagnosis

CKD

Anamnesis :

Stage V

Sesak nafas sejak 1 hari

Pasien merupakan pasien

Urin

rutin

rutin HD sejak bulan

Oktober 2015. HD dilakukan

sebanyak satu minggu sekali

tiap hari Rabu.
Pemeriksaan Fisik :

TD 160/90 mmHg, nadi

92x/menit, RR 28x/menit,
o

suhu 37,4 C

Auskultasi Pulmo :
RBH(+/+)

na

Edukasi

Monit

Prognosis

oring

ginjal

yang lalu

USG

Rencana

Bed Rest tidak total

Edukasi

duduk

mengena

Diet ginjal 1700 kkal

VS

Rg<5gr/hr Protein 60

penyakit

BC

Ad

gr/ hari

yang

Ele

IUFD D5% 16 tpm

diderita,

ktr

sanation:
dubia ad

mikro

kemung

olit

malam

Inf. Asam amino keto

kinan

EK

Ad

1 fl/24 jam

komplik

fungsiona

m: dubia

ad malam

CaCO3 3x1

As. Folat 1x800 ug

NAC 2x200 mg

HD + trasnfusi on HD
2 kolf

asi, dan
edukasi
nutrisi

Ad vitam:
dubia ad
malam


Pemeriksaan Lab:

2.

Inj Ca glukonas 1 amp

bolus

Ureum 172 mg/dl,

Kreatinin 8,5 mg/dl

Hb 10,2

Inj D40% 2 flaboth +

10 IU insulin

Inj. Furosemid 40 mg/

8 jam
Bedrest

Anamnesis :

NYHA IV

Pasien datang ke IGD RSDM

rdiogra

A: LVH

dengan keluhan sesak napas

phy

E: HHD

sejak satu hari SMRS. Sesak

Profil

dengan

napas dirasakan terus-menerus

Oedem

dan memberat. Sesak napas

kemungkina

sanation:
dubia ad

Pulmo

telah dirasakan sejak dua bulan

VS

malam

yang

napas

komplikasi,

Ba

dan edukasi

Adfungsi

memberat pada posisi berbaring

lan

onam:

dan berkurang dengan posisi

nutrisi

ce

dubia ad

tidak

cai

malam

perubahan

ran

duduk.

lalu.

Sesak

Sesak

dipengaruhi

napas

oleh

cuaca dan lingkungan. Pasien

juga kadang-kadang terbangun
di malam hari karena sesak.
Sesak tidak disertai nyeri dada.

Echoca

Lipid

tidak

total

setengah duduk
O2 2 lpm
Clonidin 2x0,15 mg
Inj. Furosemid 40 mg/
8 jam

Edukasi

CHF

penyakit

Aw Advitam:
dubia ad
asi
malam
ses

yang

ak

mengenai

diderita,

Ad

Pasien nyaman tidur dengan

tiga bantal.

Pemeriksaan Fisik :

TD 160/90 mmHg, nadi

92x/menit, RR 28x/menit,
suhu 38,40C

JVP meningkat R+4

Cor : Ictus tampak dan

kordis kuat

angkat di

SIC VI linea axillaris

anterior sinistra. Batas
jantung kiri bawah: SIC VI
2 cm linea aksilaris anterior
sinistra.

Auskultasi Pulmo : RBH(+/

+)

3 Hiperkale
3
mia
Sedang

Oedema ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang:
Kalium 6,4

Inf D5% dan Insulin

12,5 IU 16 tpm
D40% 2 fl Insulin dan

Edukasi
mengenai
penyakit

K
U
VS

Ad vitam:
dubia ad
bonam

4.

Asidosis
Metabolik
Terkompen
sasi
Sebagian

Anamnesis:
Sesak nafas
Pemeriksaan Laboratorium
pH: 7.260, PCO2: 24.0 mmHg,
HCO3: 10.6 mmol/L

10 IU
Inj Ca gluconase 1
amp

O2 2-3 lpm
Inj. Bicarbonat 2 fl bolus
IV pelan
Inf Bicarbonat 3 fl dalam
150 cc NaCl 16 tpm
HD

yang

diderita,
kemungkina
n
komplikasi,
dan edukasi
nutrisi

Edukasi
mengenai
penyakit
yang
diderita,
kemungkina
n
komplikasi,
dan edukasi
nutrisi

Ce
k
Ka
liu
m
po
stkor
eks
i

AGD
Post
koreks
i
KUVS

Ad
sanationa
m:
dubia ad
bonam
Ad
fungsiona
m: dubia
ad bonam
Ad vitam:
dubia ad
bonam
Ad
sanationa
m:
dubia ad
bonam
Ad
fungsiona
m: dubia
ad bonam