Anda di halaman 1dari 38

KONSEP DASAR

EPILEPSI
Dosen Pengampu : Aris Fitriyani, S.Kep,Ns,MM

DISUSUN OLEH :

Noni Tri Astuti


P 10220206027
2A

POLITEKNIK KESEHATAN
DEPARTEMEN KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
2008

KONSEP DASAR EPILEPSI

A. Pengertian
1. Epilepsi atau yang lebih sering disebut ayan atau sawan adalah gangguan

sistem saraf pusat yang terjadi karena letusan pelepasan muatan listrik sel
saraf secara berulang, dengan gejala penurunan kesadaran, gangguan
motorik, sensorik dan mental, dengan atau tanpa kejang-kejang (Ahmad
Ramali, 2005 :114).
2. Epilepsi adalah gangguan kronik otak dengan ciri timbulnya gejala-gejala

yang datang dalam serangan-serangan, berulang-ulang yang disebabkan


muatan listrik yang abnormal sel-sel saraf otak, yang bersifat reversibel
dengan berbagai etiologi (Arif Mansjoer , 2000 : 27).
3. Epilepsi adalah serangan kehilangan atau gangguan kesadaran rekuren dan

paroksimal, biasanya dengan spasme otot tonik-klonik bergantian atau


tingkah laku abnormal lainnya (Helson, 2000 : 339-345).
4. Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat (SSP) yang dicirikan oleh

terjadinya bangkitan (seizure, fit, attact, spell) yang bersifat spontan dan
berkala (Harsono, 2007).
5. Epilepsi adalah gangguan kejang kronis dengan kejang berulang yang

terjadi dengan sendirinya, yang membutuhkan pengobatan jangka panjang


(Judit M Wilkinson, 2002 : 576).

B. Etiologi
1. Menurut Pincus Catzel halaman 216-226, penyebab epilepsi yaitu:
a. Pra Lahir-genetika

Kesalahan metabolisme herediter seperti penyakit penimbunan glikogen


dan fenilketonuria. Anomali otak kongenital seperti porensefali, infeksi

dalam rahim seperti rubella, penyakit cytomegalo virus, meningoensefalolitis dan toksoplasmosis.
b. Perinatal

Trauma kelahiran,
hipokalsemia.

infeksi,

hiperbilirubinemia,

hipoglikemia

dan

c. Paska Lahir

Termasuk meningitis, trauma, ensefalitis, ensefalopati (misalnya


keracunan timah hitam, gangguan elektrolit berat, neoplasma dan
kelainan degeneratif SSP.
2. Menurut Arif Mansjoer halaman 27, penyebab epilepsi yaitu :
a. Idiopatik

Sebagian epilepsi pada anak adalah epilepsi idiopatik.


b. Faktor Herediter

Ada beberapa penyakit yang bersifat herediter yang disertai bangkitan


kejang seperti sklerosis tuberosa, neurofibromatosis, fenilketonuria,
hipoparatiroidisme, hipoglikemia.
c. Faktor Genetik

Pada kejang demam dan breath holding spell.


d. Kelainan Kongenital Otak

Atrofi, porensefali
e. Gangguan Metabolik

Penurunan konsentrasi glukosa darah (Hipoglikemia), hipokalsemia,


hiponatremia, hipernatremia
1)

Glukosa digunakan dalam metabolisme dari otak. Kekurangan


glukosa sama merusak seperti kekurangan oksigen.

2)

f.

Air dan elektrolit sepanjang membrane sel bertanggungjawab bagi


keadaan terangsang (eksitabilitas) neuron dan karena setiap
gangguan elektrolit dapat mencetuskan konvulsi.

Infeksi
Radang yang disebabkan bakteri atau virus pada otak dan selaputnya,
toksoplamosis.

g. Trauma

Cedera kepala, kontusio cerebri, hematoma subaraknoid, hematoma


subdural.
h. Neoplasma dan selaputnya

Tumor otak yang jinak (benigna) lebih sering mengakibatkan epilepsi


dibaning tumor ganas. Hal ini didapatkan pada sekitar 25-40 % penderita
tumor otak.
i.

Keracunan
Timbal (Pb), kamper (kapur barus), air.

3. Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi ialah faktor yang mempermudah terjadinya serangan,


yaitu :
a. Faktor sensori

Cahaya, bunyi-bunyi yang mengejutkan, air panas.


b. Faktor sistenis

Demam, penyakit infeksi, obat-obatan tertentu (misal fenotiazin),


hipoglikemia dan kelelahan fisik.
c. Faktor mental

Stress, gangguan emosi.

d. Haid

Penelitian menduga bahwa perubahan keseimbangan hormon semasa


haid ikut berperan dalam mencetuskan serangan.

C. Patofisiologi

Menurut Harsono, sistem saraf merupakan communication network


(jaringan komunikasi). Otak berkomunikasi dengan organ-organ tubuh yang
lain melalui sel-sel saraf (neuron). Pada kondisi normal, impuls saraf dari otak
secara elektrik akan dibawa neurotransmitter seperti GABA (gammaaminobutiric acid dan glutamat) melalui sel-sel saraf (neuron) ke organ-organ
tubuh lain. Faktor-faktor penyebab epilepsi di atas, mengganggu sistem ini
sehingga menyebabkan ketidakseimbangan aliran listrik pada sel saraf dan
menimbulkan kejang yang merupakan salah satu ciri epilepsi.
Gambar : Neurotransmiter

D. Pathway Keperawatan
Idiopatik, herediter, trauma kelahiran, infeksi perinatal, meningitis, dll

System saraf

Ketidakseimbangan aliran listrik pada sel saraf

Epilepsi

Petitmal

Hilang tonus
otot

Akinetis

Mylonik

Kontraksi tidak
sadar yang
mendadak

Keadaan lemah
dan tidak sadar

Perubahan proses
keluarga

Penyakit kronik

Pengobatan,
perawatan,
keterbatasan
paparan

Kurang pengetahuan
penatalaksanaan
kejang

Grandmal

Gangguan
respiratori

Hilang
keasadaran

Spasme otot
pernafasan

Aktivitas kejang

Hipoksia

Kerusakan
memori

Cemas

Jatuh

Risiko
Cedera

Psikomotor

Obstruksi
trakheobronkial

Gangguan
neurologis

Gangguan
perkembangan

HDR

Bersihan jalan nafas


tidak efektif

Perubahan status
kesehatan

Ketidakmampuan
keluarga mengambil
tindakan yang tepat

Resiko Isolasi
Sosial
Manajemen regimen
terapeutik keluarga
tidak efektif

E. Manifestasi Klinis

Menurut Commision of Classification and Terminology of The International


League Against Epilepsy (ILAE) tahun 1981, klasifikasi epilepsi sebagai
berikut :
1. Epilepsi Parsial (Fokal, Lokal)
a. Epilepsi Parsial Sederhana; sawan parsial dengan kesadaran tetap normal.
1)

Dengan Gejala Motorik


a) Fokal motorik tidak menjalar : epilepsi terbatas pada satu bagian

tubuh saja
b) Fokal motorik menjalar : epilepsi dimulai satu bagian tubuh dan

menjalar luas ke daerah lain. Disebut juga epilepsi Jackson


(epilepsi lobus temporalis). Umumnya hampir terjadi pada
semua pasien dengan struktur otak, serangan umumnya dimulai
pada tangan, kaki, dan muka diakhiri dengan seizure grandmal.

c) Versif : epilepsi disertai gerakan memutar kepala, mata, tubuh.


d) Postural : epilepsi disertai lengan dan tungkai kaku dalam sikap

tertentu.
e) Disertai gangguan fonasi : sawan disertai arus bicara yang

terhenti atau pasien mengeluarkan bunyi-bunyi tertentu.


2)

Dengan gejala somatosensoris atau sensasi spesial : epilepsi disertai


halusinasi sederhana yang mengenai kelima pancaindera dan
bangkitan yang disertai vertigo.
a)

Somatosensori
tusuk jarum

: timbul rasa kesemutan atau seperti ditusuk-

b)

Visual

c)

Auditorius : terdengar sesuatu

: terlihat cahaya

d)

Olfaktorius : terhidu sesuatu

e)

Gustatorius : terkecap sesuatu

f)

Disertai vertigo

3)

Dengan gejala atau tanda gangguan saraf otonom (sensasi


epigastrium, pucat, berkeringat, piloereksi, dilatasi pupil)

4)

Dengan gejala psikis


a)

Disfasia : gangguan bicara misalnya mengulang suatu kata atau


bagian kalimat.

b)

Demensia : gangguan proses ingatan misalnya merasa seperti


sudah mengalami, mendengar, melihat, atau sebaliknya tidak
pernah mengalami.

c)

Kognitif : gangguan orientasi waktu, merasa diri berubah.

d)

Afektif : merasa sangat senang, susah, marah, takut.

e)

Ilusi

f)

Halusinasi kompleks

b. Epilepsi Parsial kompleks / Psikomotor


1)

2)

Serangan parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran : kesadaran


mula-mula baik kemudian baru menurun.
a)

Dengan gejala parsial sederhana A1-A4; gejala-gejala seperti


pada golongan A1-A4 diikuti dengan menurunnya kesadaran.

b)

Dengan automatisme : gerakan-gerakan perilaku yang timbul


dengan sendirinya, misalnya menelan-nelan, berjalan, berbicara,
dan lain-lain.

Dengan penurunan kesadaran sejak serangan ; kesadaran menurun


sejak permulaan serangan.

a)

Dengan penurunan kesadaran

b)

Dengan automatisme

c. Epilepsi Parsial yang berkembang menjadi bangkitan umum (tonik-

klonik, tonik, klonik)


1)

Epilepsi Parsial sederhana yang berkembang menjadi bangkitan


umum

2)

Epilepsi Parsial kompleks yang berkembang menjadi bangkitan


umum

3)

Epilepsi Parsial sederhana yang berkembang menjadi bangkitan


parsial kompleks lalu berkembang menjadi bangkitan umum.

2. Epilepsi Umum (Konvulsif / Non Konvulsif)


A. 1. Epilepsi Lena (Absence) atau Petit Mal

Kegiatan yang sedang dikerjakan terhenti, maka tampak


membengong, bola mata dapat memutar ke atas, tak ada reaksi bila
diajak bicara. Biasanya berlangsung selama - menit dan sering
dijumpai pada anak.
2. Epilepsi Lena tak khas
a) Gangguan tonus yang lebih jelas
b) Permulaan dan berakhirnya bangkitan tidak jelas.
B. Epilepsi Mioklonik

Terjadi kontraksi mendadak, sebentar dapat kuat atau lemah sebagian


otot atau semua otot-otot. Sekali atau berulangg-ulang dan dijumpai pada
semua umur.
C. Epilepsi Klonik

Tidak ada komponen tonik, hanya terjadi kejang kelenjot. Dijumpai


sekali pada anak.
D. Epilepsi Tonik

Tidak ada komponen klonik, otot-otot hanya menjadi kaku, juga terdapat
pada anak.
E. Epilepsi Tonik-klonik

Keadaan ini dimulai secara mendadak disertai kehilangan kesadaran.


Sering dijumpai pada umur diatas balita. Kejang berlangsung kira-kira
15-30 detik. Biasanya diawali dengan aura (peringatan akan terjadi
serangan lebih lanjut).
Urutannya sebagai berikut :
1. Aura

Bentuk aura bermacam-macam, misalnya :


a) Merasa sakit perut atau tidak enak di perut.
b) Merasa ada sesuatu di perut, yang kemudian naik ke dada dan

kepala.
c) Nyeri kepala.
d) Telinga berdengung.
e) Membaui bau yang tidak sedap, atau bau busuk.
2. Fase Tonik, yaitu kontraksi yang kaku dari semua otot. Selama fase

ini lidah atau pipi dapat tergigit. Kontraksi otot mencegah


pernapasan dan anak dapat menjadi biru / tidak sadar. Mulut dapat
berbusa karena hembusan nafas.
3. Fase Kronis

Selama fase ini, gerakan menghentak dimulai yang dapat menjadi


keras. Cedera dapat disebabkan oleh gerakan yang kuat. Disertai
inkontinensia urin dan feses.

4. Koma

Otot mengalami relaksasi lengkap. Dapat berlangsung selama 10


menit sampai beberapa jam dan didikuti suatu periode bingung dan
anak menjadi gelisah.

3. Epilepsi Tak Tergolongkan

Termasuk golongan ini adalah bangkitan pada bayi berupa gerakan bola
mata yang ritmik, mengunyah-ngunyah, menggigil dan pernapasan yang
mendadak berhenti sementara.
Kelainan yang meniru Epilepsi menurut Pincus Catzel :
1. Serangan menahan nafas

Biaanya terjadi antara umur 6 dan 39 bulan. Biasanya dicetuskan oleh nyeri,
ketakutan dan frustasi. Bayi menangis sampai semua udara dipaksa keluar
dari dadanya dan cepat mengalami sianosis. Serangan berlanjut disertai atau
tanpa konvulsi.
2. Synkope (pucat pasi)

Seperti serangan menahan nafas, dapat dicetuskan oleh nyeri dan ketakutan.
Anak menjadi pucat, pingsan dan mungkin disertai konvulsi. Dapat pula
disertai henti jantung.
3. Anoksia Serebrum

Dapat disebabkan oleh seranagn pingsan karena penyakit jantung


kongenital.
4. Serangan Pingsan

Lazim pada pubertas dan selama adolensen, yang berhubungan erat adalah
pingsan hipotensi ortostatik.
5. Masturbasi

Masturbasi dapat mengambil bentuk aneh pada masa kanak-kanak. Ia sering


disertai goyangan berirama flushing, wajah dan pandangan
berkonsentrasi kuat. Saat mencapai puncak, anak menjadi lemah dan
linglung.
6. Histeria

Histeria menimbulkan serangan aneh yang tidak boleh dikacaukan dengan


epilepsi murni. Kadang-kadang seorang anak dapat mencontoh serangan
epilepsi pada saudaranya untuk mendapat perhatian dari ibunya.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Elektroensefalogram (EEG)
a) Tujuan : dapat membuktikan fokal atau gangguan disfungsi otak akibat

lesi organic melalui pengukuran aktivitas listrik dalam otak.


b) Pada epilepsy pola EEG dapat membantu untuk menentukan jenis dan

lokasi bangkitan. Didapatkan hasil berupa gelombang epilepsy form


discharge sharp wave spike and wave.
c) Pemeriksaan EEG harus dilakukan secara berkala karena kira-kira 8-12

% pasien epilepsi mempuntai rekaman EEG yang normal.


2. Pemeriksaan Radiologis
a) Foto tengkorak : untuk mengetahui kelainan tulang tengkorak, destruksi

tulang, kalsifikasi intrakranium yang abnormal (yang disebabkan oleh


penyakit dan kelainan), juga tanda peningkatan TIK seperti pelebaran
sutura, erosi sela tursika, dan sebagainya.
b) Pneumoensefalografi dan ventrikulografi

Dilakukan atas indikasi tertentu untuk melihat gambaran system


ventrikel, sisterna, rongga subaraknoid serta gambaran otak.
c) Arteriografi

Untuk mengetahui pembuluh darah di otak; apakah ada pernjakan


(neoplasma, hematom abses), penyumbatan (thrombosis, peregangan,
hidrosefalus) atau anomali pembuluh darah.
d) Pemeriksaan Pencitraan Otak

MRI bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapi data EEG.
Yang berguna untuk membandingkan hipokampus kanan dan kiri dan
mendeteksi kelainan pertumbuhan otak, tumor yang berukuran kecil.
e) Pemeriksaan laboratorium

Dilakukan atas indikasi untuk memastikan adanya kelainan sistemik


seperti hipoglikemi dan hiponatremia.

G. Komplikasi

Menurut Yuda Turana, 2006 :


1. Gangguan Memori
a) Fenomena tip of tounge yaitu penderita tahu kata yang ingin

diucapkan, tapi tidak terpikir olehnya.


b) Checking, yaitu harus kembali memerikaa hal-hal yang dilakukan.
c) Sering lupa dimana meletakkan barang

Lesi pada otak adalah penyebab utama gangguan memori pada epilepsi,
karena lesi pada lobus temporal mempunyai hubungan dengan fungsi
belajar.
2. Gangguan Kognitif

Pada anak, gangguan berbahasa lebih sering terjadi pada anak. Kejang
berulang pada anak berhubungan dengan penurunan fungsi intelek. Dapat
juga disebabkan oleh obat antiepilepsi.
3. Penurunan Fungsi Memori Verbal

Disebabkan oleh operasi yaitu paska operasi epilepsi.


4. Keterbatasan Interaksi Sosial

Hal itu terjadi pada epilepsi lobus frontal, karena peranan korteks prefrontal
yang berperan dalam fungsi emosi, perilaku hubungan interpersonal.
Apabila terganggu dapat mengakibatkan keterbatasan interaksi sosial.
5. Status Epileptikus
6. Kematian

H. Penatalaksanaan
1. Penataksanaan Medikamentosa Menurut Arif Mansjoer, 2000 :

Tujuan pengobatan adalah mencegah timbulnya epilepsi tanpa mengganggu


kapasitas fisik dan intelek pasien.
Obat pilihan berdasarkan jenis epilepsi
No
1.

2.

Bangkitan

Jenis Obat

Fokal / Parsal
Sederhana

CBZ, PB, PTH

Kompleks

CBZ, PB, PTH, VAL

Tonik-klonik Umum

CBZ, PB, PTH, VAL

Umum
Tonik-klonik

CBZ, PB, PTH, VAL

Mioklonik

CLON, VAL

Absena / Petit mal

CLON, VAL

CBZ : karbamazepin
CLON : klonazepan

VAL : asam valproat


PHT : fenitol
PB : fenobarbital
Nama Generik

Efek samping atau berkaitan dengan dosis

Karbamazepin (tegretol)

Pusing, mengantuk, keadaan tidak mantep,


mual, muntah, diplopia, lekopenia ringan.

Klonazepan

Mengantuk, ataksi, hipotensi, depresi respirasi

Fenitol

Masalah penglihatan, hirsutisma, hyperplasia


gusi, distritmia

Fenobarbital

Jenis Obat

Sedasi, peka rangsang, diplopia, ataksia

Dosis (mg/KgBB/Hr)

Cara pemberian

Fenobarbital

1-5

1 x / hari

Fenitol

4-20

1-2 / hari

Karbamazepin

4-20

3 x / hari

Asam valproat

10-60

3 x / hari

Kloazepam

0,05-0,2

3 x / hari

Diazepam

0,05-0,015

IV

0,4-0,6

per rectal

2. Terapi Bedah Menurut Lumbantobing (1996)

Tujuan operasi adalah meningkatkan kualitas hidup, dan bukan hanya


menghilangkan kambuhnya serangan. Berbagai jenis operasi yang dapat
dilakukan, diantaranya angkat jaringan sakit di lobus frontal dan tempat

lain. Ada pula jenis operasi untuk menghilangkan atau mencegah


kambuhnya serangan misalnya memotong korpus kolosom.

3. Terapi Keperawatan Menurut Rosa Sachorin (1997)

Selama kejang, tujuan perawat adalah untuk mensegah cedera pada pasien.
Cakupan perawat bukan hanya mencegah atau meminimukan cedera
terhadap pasien, antara lain :
a. Selama Kejang
1)

Berikan privasi dan perlindungan pada pasien dari penonton yang


ingin tahu (pasien yang mempunyai aura atau penanda ancaman
kejang).

2)

Tidak boleh menginggalkan pasien sendirian.

3)

Mengamankan pasien di lantai, jika memungkinkan.

4)

Melindungi kepala dengan bantalam untuk mencegah cedera kepala


(dari membentur permukaan keras).

5)

Lepaskan pakaian yang ketat.

6)

Singkirkan semua perabot yang dapat mencederai pasien selama


kejang.

7)

Jika pasien di tempat tidur, singkirkan bantal dan tinggikan pagar di


tempat tidur.

8)

Jika aura mendahului kejang, masukan spatel lidah yang diberi


bantalan diantara gigi, untuk mengurangi lidah atau pipi tergigit.

9)

Jangan berusaha untuk membuka rahang yangterkatup pada keadan


spasme untuk memasukkan sesuatu. Gigi patah dan cedera pada bibir
dan lidaj dapat terkadi karena tindakan ini.

10) Tidak ada upaya dibuat untuk merestrein pasien selama kejang,

karena kontraksi otot dan restrein dapat menimbulkan cedera.

11) Jika mungkin, tempatkan pasien kiring pada salah satu sisi dengan

kepala fleksi ke depan, yang memungkinkan lidah jatuh dan


memudahkan pengeluaran saliva dam mukus. Jika disediakan
penghisap, gunakan jika perlu untuk membersihkan secret.
12) Pasang penghalang tempat tiduryang memakai pelunak, bila harus

berada terus di tempat tidur, atau terjadi kejang sewaktu tidur. Bantal
jangan dipakai pelunak, karena bahaya bias terjadi tercekik.
13) Observasi secara akurat dan dicatat.
14) Masase

b. Setelah Kejang
1)

Pertahankan pasien pada salah satu sisi untuk mencegah aspirasi,


yakinkan bahwa jalan nafas paten.

2)

Biasanya terjadi periode ekonfusi setelah kejang grandmal.

3)

Periode apneu pendek dapat terjadi selama atau secara tiba-tiba


setelah kejang.

4)

Pasien pada saat bangun, harus diorientasikan terhadap lingkungan.

5)

Jika pasien mengalami serangan berat setelah kejang, coba untuk


menangani situasi dnegan pendekatan yang lembut dan member
restrein yang lembut.

c. Konsultasi dan penyuluhan

Penyuluhan merupakan bagian yang penting dari keperawatan pasien


dengan kejang. Yang harus mendapat penyuluhan termasuk pasien serta
keluarga pasien yang merawat pada saat serangan. Melibatkan keluarga
pasien dan orang lain yang berkepentingan selama pasien masih dirawat
di rumah sakit dan dapat menerima anggota keluarga yang kejang.

Penyuluhan pasien dnegan kejang :


1)

Pemakaian obat, efek samping, dosis, waktu, laporkan efek samping


kepada dokter.

2)

Langkah-langkah menghindari cedera pada saat kejang.

3)

Utamakan cukup istirahat dan diet.

4)

Utamakan memakai obat walaupun sedang bebas kejang.

5)

Memanfaatkan sumber-sumber di masyarakat.

6)

Utamakan perawatan lanjutan.

7)

Penting untuk mengungkapkan perasaan.

8)

Kebutuhan untuk mencegah stress hebat.

9)

Penting memakai tanda pengenal medis

10) Penting untuk tidak terlalu melindungi anak.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK


DENGAN EPILEPSI

A. Dasar Data Pengkajian Pasien

Menurut Doengoes, 2000 :


1. Aktivitas/Istirahat

Gejala

keletihan,

kelemahan

umum.

Keterbatasan

dalam

beraktivitas/bekerja yang ditimbulkan oleh diri sendiri / orang


terdekat/pemberi asuhan kesehatan atau orang lain.
Tanda : perubahan tonus/kekuatan otot. Gerakan involunter otot ataupun
sekelompok otot.
2. Sirkulasi

Gejala : Iktal : hipertensi, peningkatan nadi, sianosis. Posiktal : tanda vital


normal atau deperesi dengan penurunan nadi dan pernapasan.
3. Integritas Ego

Gejala : stressor eksternal/internal yang berhubungan dengan keadaan dan


atau penanganan. Peka rangsangan : perasaan tidak ada harapan / tidak
berdaya. Perubahan dalam berhubungan.
Tanda : pelebaran tentang respons emosional.
4. Eliminasi

Gejala : inkontinensia episodic.


Tanda : Iktal : peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter.
Posiktal : Otot relaksasi yang mengakibatkan inkontinensia ( baik
urine/fekal ).
5. Makanan/Cairan

Gejala : sensitivitas terhadap makanan, mual/muntah yang berhubungan


dengan aktivitas kejang.

Tanda : kerusakan jaringan lunak/gigi ( cedera selama kejang ). Hiperplasi


gingival ( efek samping pemakaian Dilantin jangka panjang ).
6. Neurosensori

Gejala : riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang pingsang, pusing.


Riwayat trauma kepala, anoksia dan infeksi serebal. Adanya aura
( rangsangan visual, auditorius, area halusinogenik ). Posiktal :
kelemahan, nyeri otot, area parestese/paralisis.
Tanda : karakteristik kejang: Fase prodormal : adanya perubahan pada
reaksi emosi atau respons afektif yang tidak menentu yang
mengarah pada fae aura dalam beberapa kasus dan berakhir
beberapa menit sampai eberapla jam.
a) Kejang umum :
Tonik-tonik ( grand mal ): kekakuan dan postur menjejak, mengerang,
penurunan

kesadaran,

pupil

dilatasi,

inkontinensia

urine/fekal,

pernapasan stridor ( ngorok ), saliva keluar secara berlebihan, dan


mungkin juga lidahnya tergigit.
Absen ( petit mal ) : periode gangguan kesadaran dan atau
melamun ( tak sadar lingkungan ) yang diawali pandangan mata
menerawang sekitar 5-30 detik saja, yang dapat terjadi 100 kali setiap
harinya, terjadinya kejang pada motorik minor mungkin bersifat
akinetik hilang gerakan ), mioklonik

( kontraksi otot secara

berulang ), atau atonik ( hilangnya tonus otot ).


b) Posiktal : amnesia terhadap peristiwa kejang, tidak bingung, dapat
melakukan kembali aktivitas.
c) Kejang parsial ( kompleks ) :
Lobus psikomotor/ temporal : pasien umumnya tetap sadar, dengan
reaksi seperti bermimpi, melamun, berjalan-jalan, peka rangsang,

halusinasi, bermusuhan atau takut. Dapat menunjukangejala motorik


involunter ( seperti merasakan bibir ) dan tingkah laku yang tampak
bertujuan tetapi tidak sesuai

( involunter/ automatisme ) dan termasuk

kerusakan penyesuaian, dan pada pekerjaan, kegiatan bersifat antisosial.


d) Postikal : hilangnya memori terhadap peristiwa yang terjadi, kekacauan
mental ringan s ampai sedang.
e) Kejang parsial ( sederhana ) :
Jacksonian/ motorik fokal ; sering didahului oleh aura, sekitar 2-15
menit. Tidak ada
Konvulsif dan terjadi gangguan sementara pada bagian tertentu
yang dikendalikan oleh bagian otak yang terkena ( seperti lobus frontal
(disfungsi motorik); parietal ( terasa baal, kesemutan ), lobus oksipital
( cahaya terang, sinar lampu ), lobus posterotemporal ( kesulitan dalam
berbicara ). Konvulsi

( kejang ) dapat mengenai seluruh tubuh atau

bagian tubuh yang mengalami gangguan yang terus berkembang. Jika


dilakukan restrein selama kejang, pasien mungkin akan melawan dan
memperlihatkan tingkah laku yang tidak kooperatif,
f) Status epileptikus :
Aktivitas kejang yang terjadi terus-menerus dengan spontan atau
berhubungan dengan gejala putus antikonvulsan tiba-tiba dan fenomena
metabolic lain. Catatan : jika hilangnya kejang mengikuti pola tertentu,
masalah dapat menghilang tidak terdeteksi selama periode waktu
tertentu, sehingga pasien tidak kehilangan kesadarannya.
7. Nyeri/Ketidaknyamanan

Gejala : sakit kepala, nyeri otot/punggung pada periode posiktal. Nyeri


abnormal paroksismal selama fase iktal ( mungkin terjadi selama
kejang fokal/parsial tanpa mengalami penurunan kesadaran ).

Tanda : sikap/tingkah laku yang berhati-hati. Perubahan pada tonus otot.


Tingkah laku distraksi atau gelisah.
8. Pernapasan

Gejala : fase iktal : gigi mengatup, sianosis, pernapasan menurun/ cepat:


peningkatan sekresi mucus. Fase posiktal : apnea.
9.

Keamanan
Gejala : riwayat terjatuh/ trauma, frakutr. Adanya alergi.
Tanda : trauma pada jaringan lunak/ekimosis. Penurunan kekuatan/tonus
otot secara menyeluruh.

10. Interaksi Sosial

Gejala : masalah dalam hubungan interpersonal dalam keluarga atau


lingkungan sosialnya. Pembatasan/ penghindaran terhadap kontak social.
11. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala : adanya riwayat epilepsy pada keluarga. Penggunaan/


ketergantungan obat ( termasuk alcohol ).
Pertimbangan : DRG menunjukan rerata lama dirawat : 3,5 hari.
Rencana pemulangan : mungkin memerlukan perubahan dalam
pengobatan,

bantuan

pada

beberapa

pekerjaan

rumah

mempertahankan tugas-tugas yang tetap menjaga keamanan dan


transportsi.

Menurut Wong, Donna L.2004, pengkajian pada pasien epilepsi adalah :


1. Dapatkan riwayat kesehatan terutama yang berkaitan dengan kejadian

prenatal, perinatal, dan neonatal; adanya contoh infeksi, apnea, kolik, atau

menyusu yang buruk; informasi mengenai kecelakaan atau penyakit serius


sebelumnya.
2. Observasi kejang
a. Jelaskan hal-hal berikut :
1. Hanya hal-hal yang harus diobservasi dengan benar
2. Urutan kejadian (sebelum, selama, dan setelah kejang0
3. Durasi kejang
4. Tonik-tonik : dari tanda-tanda pertama kejdian kejang sampai

sentakan-sentakannya berhenti
5. Tanpa kejang dari kehilangan kesadaran sampai pasien sadar

kembali.
6. Parsial kompleks : dari aura sampai berhenti secara otomatis atau

menunjukkan responsivitas pada lingkungan.


b. Awitan
1. Waktu awitan
2. Kejadian

pra-kejang yang signifikan


kegirangan, emosi berlebihan).

(sinar

terang,

bising,

3. Perilaku
1) Perubahan pada ekspresi wajah, seperti pada rasa takut
2) Menangis atau bunyi lain
3) Gerakan sterotip atau otomatis
4) Aktivitas acak (mengeluyur)
4. Posis kepala, tubuh, ekstremitas :
1) Postur unilateral atau bilateral dari salah satu atau lebih

ekstremitas

2) Deviasi tubuh ke samping


c. Gerakan
1. Perubahan posisi (bila ada)
2. Sisi permulaan (tangan, ibu jari, mulut, seluruh tubuh)
3. Fase tonik (bila ada dapat lama, melibatkan beberapa bagian tubuh)
4. Fase klonik (kedutan atau gerakan menyentak, melibatkan beberapa

bagian tubh, urutan bagian yang terkena, umum, perubahan dalam


karakteristik gerakan.
5. Kurang gerakan atau tonus otot pada bagian-bagian tubuh seluruh

tubuh.
d. Wajah
1. Perubahan warna (pucat, sianosis, wajah kemerahan)
2. Keringat
3. Mulut (posisi, menyimpang ke salah satu sisi, gigi mengatup, lidah

tergigit, mulut berbusa, flek darah atau perdarahan).


4. Kurang dalam ekspresi
e. Mata
1. Posisi (lurus, menyimpang ke atas, menyimpang keluar, konjugasi

atau divergen)
2. Pipil (bila mampu untuk mengkaji). Terjadi perubahan pada ukuran,

kesamaan reaksi terhadap sinar dan akomodasi.


f. Observasi paska-kejang
1. Masa paska-kejang
2. Metode terminasi
3. Status kesadaran (tidak responsive, mengantuk, konfusi,)

4. Orientasi terhadap waktu dan orang


5. Tidur tetapi mampu untuk bangun
6. Kemampuan motorik
a) Adanya perubahan pada kekuatan motorik
b) Kemampuan untuk menggerakkan semua ekstermitas
c) Adanya paresis atau kelemahan
d) Kemampuan untuk bersiul (bias sesuai dengan usia)
7. Bicara (berubah, aneh, jenis dan luasnya kesulitan)
8. Sensasi
a) Keluhan tidak nyaman atau nyeri
b) Adanya kerusakan sensori dari pendengaran, penglihatan
c) Pengumpulan kembali sensasi pra-kejang, peringatan serangan
d) Kesadaran bahwa serangan sudah mulai terjadi

B. Diagnosa keperawatan
1. Risiko cedera berhubungan dengan tipe kejang
2. Bersihan

jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi


trakheobronkhial

3. Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia


4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan aktivitas kejang
5. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan perkembangan
6. Risiko isolasi berhubungan dengan perubahan status kesehatan
7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita

penyakit kronis

8. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian


9. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan ketebatasan paparan
10. Manajemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan konflik

pengambilan keputusan.

C. Intervensi

Dx 1 : Risiko cedera berhubungan dengan tipe kejang.


NOC : Pengendalian Resiko
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pencegahan jatuh selama
3x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami cedera dan tetap
tenang dengan seringnya pengendalian resiko skala 3.
Kriteria hasil :
a. Pantau faktor resiko perilaku dan lingkungan
b. Mempersiapkan lingkungan yang aman (misalnya, penggunaan tikar

karet).
c. Menghindari cedera fisik.
d. Mengidentifikasi risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap

cedera.
e. Orang tua akan mengenali resiko dan memantau kekerasan.

Skala : 1. Tidak pernah


2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Konsisten
NIC : Mencegah Jatuh

1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya

perubahan status mental, usia, pengobatan dan deficit motorik /


sensorik.
2. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh.
3. Singkirkan benda-benda yang dapat menimbulkan bahaya.
4. Arahkan anak ke area aman, khususnya jauh dari jendela, tangga, alat

pemanan, atau sumber air.


5. Jangan menbuat anak teragitasi; bicara dengan suara lembut dan sikap

tenang.
6. Lindungi anak setelah kejang.

Dx 2 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi


trakheobronkhial
NOC : Kontrol Aspirasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mencegah Jatuh selama 3x24
jam diharapkan jalan nafas pasien kembali efektif dengan seringnya
memonitor aspirasi skala 2.
Kriteria hasil :
a. Mengidentifikasi faktor risiko.
b. Menghindari faktor risiko.
c. Menyediakan makanan sesuai kemampuan menelan pasien.
d. Mengupayakan konsitusi cairan dan makanan.

Skala : 1. Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

NIC : Mencegah Jatuh


1. Pengelolaan jalan nafas.
2. Ajarkan batuk secara efektif.
3. Posisikan 90 derajat sesuai kemampuan.
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
5. Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan

sekresi.

Dx 3 : Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia


NOC : Orientasi Kognitif
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pelatihan Memori selama
3x24 jam diharapkan pasien tidak menunjukkan kerusakan memori
dengan status orientasi kognitif skala 4.
Kriteria hasil :
a. Mengidentifikasikan orang terdekat, tempat sekarang, dan musim,

tahun, hari yang benar.


b. Menggunakan teknik untuk membantu memperbaiki memori.
c. Secara akurat mengingat secara tepat, informasi saat ini dan lama.
d. Mengungkapkan kemampuan yang lebih baik untuk mengingat.

Skala : 1. Tidak pernah


2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Konsisten
NIC : Pelatihan Memori
1. Kaji

depresi, ansietas, dan peningkatan stress yang mungkin


memberikan konstribusi pada kehilangan memori.

2. Kaji fungsi neurologis untuk menentukan masalah pasien, apakah

kehilangan memori atau demensia.


3. Beri label pada barang-barang.
4. Bantu pasien untuk rileks untuk meningkatkan konsentrasi.
5. Berikan kesempatan pasien untuk konsentrasi seperti suatu permainan

pasangan kartu yang sesuai.


6. Berikan gambar pengingat memori; bila diperlukan.

Dx 4 : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan aktivitas kejang.


NOC : Citra Tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencapaian Citra Tubuh
selama 3x24 jam diharapkan persepsi pasien terhadap dirinya positif
dengan status citra tubuh skala 3
Kriteria hasil :
a. Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh.
b. Kesesuain antara realitas tubuh, ideal tubuh dan wujud tubuh.
c. Mengidentifikasi kekuatan personal.
d. Memelihara hubungan social yang dekat dan hubungan personal.

Skala : 1. Tidak pernah


2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Konsisten
NIC : Pencapaian Citra Tubuh

1. Tentukan bagaimana respon anak terhadap tubuhnya

sesuai dengan

tahap perkembangan.
2. Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia dari orang

penting bagi pasien yang menyangkut citra tubuh.


3. Beri dorongan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan

perasaan dan untuk berduka.


4. Beri dorongan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan

perhatian tentang hubungan personal yang dekat.

Dx 5 : Harga Diri Rendah berhubungan dengan perubahan perkembangan.


NOC : Perkembangan Anak :2,3,4,5 tahun: Masa Kanak-kanank Pertengahan
(%-11 tahun), dan Remaja (12-17 tahun).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Harga Diri
selama 3x24 jam diharapkan harga diri pasien positif (pasien dapat
meningkatkan

harga

dirinya)

dengan

status

perkembangan

menunjukkan skala 3.
Kriteria hasil :
a. 2 th : Mengindikasikan keinginan secara verbal, berinteraksi dengan

orang dewasa dalam permainan sederhana.


b. 3 th : mampu mengatakan nama pertamanya; memainkan interaksi

dengan anak seusianya.


c. 4 th : Mampu menjelaskan aturan-aturan permainan interaktid bersama

teman seusianya.
d. Mempertahankan hubungan pribadi yang dekat.

Skala : 1. Ekstrem
2. Berat
3. Sedang

4. Ringan
5. Tidak ada
NIC : Peningkatan Harga Diri
1. Pantau pernyataan pasien tentang penghargaan diri.
2. Bantu pasien meningkatkan penilaian dirinya terhadap penghargaan

diri.
3. Hindari tindakan yang dapat melemahkan pasien.
4. Beri penghargaan / pujian terhadap perkembangan pasien dalam

pencapaian tujuan.
5. Ajarkan orang tua akan pentingnya ketertarikan dan dukungannya

terhadap perkembangan konsep diri yang positif pada anak.

Dx 6 : Resiko isolasi sosial berhubungan dengan gangguan psikologis.


NOC : Keterlibatan Sosial
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Sosialisasi


selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat berinteraksi dengan
lingkungan dan dapat diterima di lingkungan dengan status
keterlibatan sosial menunjukkan skala 3.

Kriteria Hasil :
a. Melaporkan adanya interaksi dengan teman, tetangga, aggota keluarga.
b. Berpartisipasi dalam aktifitas pengalihan
c. Mulai berhubungan dengan orang lain.
d. Mengembangkan hubungan satu sama lain.
e. Melaporkan adanya peningkatan dukungan sosial.
Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering

5. Konsisten
NIC : Peningkatan Sosialisasi
1. Identifikasi dengan pasien faktor-faktor yang berpengaruh pada
perasaan isolasi sosial.
2. Kurang stigma isolasi dengan menghormasti martabat pasien.
3. Dukung hubungan dnegan orang lain yang mempunyai ketertarikan
dan tujuan sama
4. Dukung usaha-usaha yang dilakukan pasien, keluarga dan temanteman untuk berinteraksi.
5. Berikan uji pembatasan interpersonal.
6. Dukung pasien untuk mengubah lingkungan, seperti jalanjalan dan menonton film

Dx 7 : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang


menderita penyakit kronik.
NOC : Parenting
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Integritas
Keluarga selama 3x24 jam diharapkan keluarga berfungsi secara efektif
dengan seringnya melakukan peran sebagai orang tua yang ditunjukkan
dengan skala 4.
Kriteria hasil :
a. Memberikan kebutuhan psikologi untuk anak.
b. Memberikan perlindungan dan perawatan kesehatan secara teratyr dan

aseptik.
c. Stimulasi perkembangan kognitif.
d. Stimulasi perkembangan emosi.
e. Stimulasi perkembangan spiritual.

Skala : 1. Tidak pernah


2. Jarang
3. Kadang-kadang

4. Sering
5. Konsisten
NIC : Peningkatan Integritas keluarga
1. Kaji interaksi antara pasien dan keluarga.
2. Tentukan jenis hubungan keluarga.
3. Tentukan gangguan dalam jenis proses keluarga.
4. Ajari ketrampila merawat pasien yang diperlukan oleh keluarga.
5. Ajari keluarga perlunya kerjasama dengan sisten sekolah untuk

menjamin akses kesempatan pendidikan yang sesuai untuk penyakit


kronik.
6. Bantu keluarga berfokus pada anaknya dibanding dengan penyakitnya.

Dx 8 : Cemas berhubungan dengan ancaman kematian / perubahan satus


kesehatan.
NOC : Kontrol Cemas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan Ansietas selama
3x24 jam diharapkan kecemasan hilang atau berkurang dengan
seringnya mengontrol cemas dengan skala 4.
Kriteria hasil :
a. Merencanakan strategi koping untuk situasi yang membuat stress.
b. Melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori.
c. Manifestasi perilaku kecemasan tidak ada.
d. Menunjukkan kemampuan untuk berokus pada pengetahuan dan

ketrampilan yang baru.


e. Tidak menunjukkan perilaku agresif

Skala : 1. Tidak pernah


2. Jarang

3. Kadang
4. Sering
5. Konsisten
NIC : Pengurangan Ansietas
1. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatmen

dan prognosis.
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
3. Berikan

dorongan kepada orang tua untu


sesuaidengan kebutuhan.

menemani anak,

4. Sediakan pengalihan melalui televise, radio, permainan, untuk

mengurangi ansietas.

Dx 9 : Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan.


Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menjelaskan Proses


Penyakit selama 3x24 jam diharapkan defisit pengetahuan dapat
teratasi dengan status pengetahuan mengenai proses penyakit
menunjukkan skala 4.

NOC : Knowledge: Proses Penyakit


a. Menguraikan proses penyakit
b. Menguraikan faktor risiko
c. Menguraikan komplikasi
d. Menguraikan tanda dan gejala penyakit.
e. Menguraikan faktor penyebab untuk mencegah komplikasi.
Skala:

1 : Tidak mengetahui
2 : Terbatas pengetahuannya
3 : Sedikit mengetahui
4 : Banyak pengetahuannya
5 : Intensif atau mengetahuinya secara kompleks

NIC : Menjelaskan proses penyakit


1.

Identifikasi etiologi yang memungkinkan.

2.

Uraikan proses penyakit.

3.

Uraikan tanda dan gejala penyakit.

4.

Diskusikan terapi atau pilihan pengobatan.

5.

Jelaskan patofisiologi penyakit.

6.

Jelaskan komplikasi kronis yang mungkin terjadi.

Dx 10 : Resiko isolasi social berhubungan dengan gangguan psikologis.


NOC : Keterlibatan Sosial
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Sosialisasi


selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat berinteraksi dengan
lingkungan dan dapat diterima di lingkungan dengan status
keterlibatan sosial menunjukkan skala 3.

Kriteria Hasil :
a. Melaporkan adanya interaksi dengan teman, tetangga, aggota
keluarga.
b. Berpartisipasi dalam aktifitas pengalihan
c. Mulai berhubungan dengan orang lain.
d. Mengembangkan hubungan satu sama lain.
e. Melaporkan adanya peningkatan dukungan sosial.
Skala : 1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Konsisten
NIC : Peningkatan Sosialisasi
1. Identifikasi dengan pasien faktor-faktor yang berpengaruh pada
perasaan isolasi sosial.
2. Kurang stigma isolasi dengan menghormasti martabat pasien.
3. Dukung hubungan dnegan orang lain yang mempunyai ketertarikan
dan tujuan sama

4. Dukung usaha-usaha yang dilakukan pasien, keluarga dan temanteman untuk berinteraksi.
5. Berikan uji pembatasan interpersonal.
6. Dukung pasien untuk mengubah lingkungan, seperti jalan-jalan dan
menonton film.
Dx 11 : Manajemen regimen terapeutik keluarga tidak efektif berhubungan
dengan konflik pengambilan keputusan.
NOC : Partisipasi keluarga di perawatan professional
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Keterlibatan Keluarga selama
3x24 jam diharapkan manajemen terapeutik keluarga efektif dengan
seringnya partisipasi keluarga dengan menunjukkan skala 3.
Kriteria hasil :
a. Partisipasi keluarga dalam rencana perawatan.
b. Ikut serta dalam penyediaan pelayanan perawatan pasien.
c. Memberikan informasi yang relevan.
d. Kolaborasi dengan ahlo kesehatan.
e. Mengambil keputusan apabila pasien dalam kondisi gawat.

Skala : 1. Tidak pernah


2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Konsisten
NIC : Keterlibatan Keluarga
1. Kaji status koping dan proses keluarga saat ini.
2. Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga pada penyakit, komplikasi,

dan penanganan yang disarankan.


3. Identifikasi pengaruh kebiasaan keluarga dan kepercayaan kesehatan.

4. Iidentifikasi kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam

perawatan pasien
5. Pantau struktur dan peranan keluarga.
6. Berikan ketrampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien kepada

pemberi perawatan
7. Dukung anggota keluarga untuk menjaga / memelihara hubungan

keluarga dengan cara yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Catzel, Pincus.1994.Kapita Selekta Pediatri (216-226). Edisi II, Editor :


Andrianto, Petrus.Jakarta:EGC.
Doenges, Marlynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta:EGC.
Harsono.2007.Epilepsi.Yogyakarta:Gadjah Mada University Press.
Lumbantobing, S.M.1996.Epilepsi (Ayan).Jakarta:balai Penerbit FKUI.
Manjoer, Arif.2003.Kapita Selekta Kedokteran.Edisi 3Jilid 2.Jakarta:Media
Aesculapius FKUI.
Nelson.Ilmu Kesehatan Anak (339-345).Edisi 3.Jakarta:EGC.
Ngastiyah.2005.Perawatan Anak Sakit(175-184).Edisi II.Jakarta:EGC.
Sachorin, Rosa M.1996.Prinsip Keperawatan Pediatrik(290-293).Edisi II Alih
bahasa : R.F Maulang, Editor : Ni Luh Yasmin Asih.Jakarta:EGC.
Wilkinson,
Judit
M.2002.Buku
Saku
Diagnosa
Keperawatan.Alih
Bahasa:Widyawati,dkk, Editor : Eny Meiliya,dkk.Jakarta:EGC.
Wong, Donna L.2004.Pedoman
4.Jakarta:EGC.

Klinis

Keperawatan

Pediatrik.

Edisi

http--www_epilepsy_org_my-bm-images-head_gif_files\what_is.htm (diakses
tanggal 14 Juni 2008)

Anda mungkin juga menyukai