Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN
Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan
angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Selama tahun 2005,
diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100
kematian terjadi karena kanker endometrium.4
Kanker endometrium paling sering terdiagnosis pada usia pasca
menopause, dimana 75% kasus terjadi pada wanita usia pasca menopause.
Meskipun demikian sekitar 20% kasus terdiagnosis pada saat premenopause.
Secara epidemiologi terdapat beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan kanker
endometrium yaitu hormon replacement theraphy, terapi Tamoxifen, obesitas,
wanita pasca menopause, nullipara atau dengan paritas rendah, dan keadaan
anovulasi. Hal-hal tersebut berkaitan dengan keadaan upopposed estrogen yang
meningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium.7
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan terhadap estrogen atau
meningkatkan kadar progesteron, seperti penggunaann kontrasepsi oral dan
merokok, merupakan faktor yang bersifat protektif. Kanker endometrium stadium
awal memiliki prognosis yang cukup baik.7
Kanker endometrium terdiagnosis saat masih terlokalisir memiliki survival
rate 5 tahunnya mencapai 96%, dan menurun sampai ke 44% pada stadium lanjut.
Dengan pengetahuan yang baik tentang perdarahan pervaginam pasca menopause
di dunia Barat, sebagian besar kasus ini, sekitar 77% terdiagnosis pada stadium
dini. Teknik skrining yang dapat digunakan adalah skrining non-invasif, seperti
USG dan teknik invasif seperti pemeriksaan D&C dan biopsi endometrium yang
merupakan tehnik yang digunakan untuk mengevaluasi jaringan endometrium dan
menjadi bakuan dalam menilai status endometrium. Biopsi endometrium
mempunyai sensitifitas yang baik dengan negatif palsu yang rendah dan sebagian
1

besar disebabkan karena kesalahan dalam pengambilan. Namun demikian


penentuan stadium karsinoma endometrium yang akurat adalah melalui prosedur
pembedahan.7

BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI UTERUS

Berdasarkan fungsi dan anatomisnya, uterus dibagi menjadi tiga bagian,


yaitu1 :
- Fundus
Merupakan tonjolan bulat di bagian uterus proksimal, dimana tempat
kedua tuba Falopii masuk ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui
sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan dapat
diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri.
- Korpus
Merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri. Korpus uteri
adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan, bagian ini memiliki fungsi
utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri
disebut kavum uteri (rongga rahim).
- Serviks
Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis services uteri yang disebut portio
dan pars supravaginalis services uteri adalah bagian serviks yang berada di atas
vagina.
Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis berbentuk
sebagai saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar3

kelenjar serviks berbentuk sel-sel torak bersilia dan berfungsi sebagai


reseptakulum seminis.
Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum, dan
pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu ini penting dalam
klinik, misalnya pada penilaian jalannya persalinan, abortus, dan sebagainya.
Secara histologik, uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri dan endoserviks
di serviks uteri, otot-otot polos, dan lapisan serosa yakni peritoneum viseral.
Dinding uterus
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium, dan
perimetrium.1

Endometrium
Selaput

yang

melapisi

permukaan

dalam

miometrium

disebut

endometrium. Terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan


banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok. Endometrium melapisi seluruh
kavum uteri dan memiliki arti penting dalam siklus haid seorang wanita dalam
masa reproduksi (childbearing age). Dalam masa haid, endometrium sebagian
besar dilepaskan, kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya
dalam masa sekretorik (kelenjar-kelenjar telah berkelok-kelok dan terisi dengan
getah). Masa-masa ini dapat diperiksa dengan mengadakan biopsi endometrium.1
Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan di sebelah luar
berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik,
berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan oleh karena
sesudah plasenta lahir, otot akan berkontraksi kuat dan menjepit pembuluhpembuluh darah yang terbuka yang berada di tempat itu. Endometrium yang
banyak mengandung pembuluh darah adalah suatu lapisan membrane mukosa
yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan permukaan padat, lapisan tengah
jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan
endometrium dengan miometrium. Selama menstruasi dan sesudah melahirkan,
4

lapisan permukaan yang padat dan lapisan tengah yang berongga tanggal. Segera
setelah aliran menstruasi berkahir, tebal endometrium 0,5 mm. Mendekati akhir
siklus endometrium, sesaat sebelum menstruasi mulai lagi, tebal endometrium
menjadi 5 mm.1
Endometrium mempunyai 3 fungsi penting yaitu1 :
- Tempat nidasi
- Tempat terjadinya proses haid
- Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks
Pada usia reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, endometrium
mengalami berbagai perubahan siklik yang berkaitan dengan aktivitas ovarium.
Endometrium terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan basal dan lapisan
fungsional.2

Lapisan Fungsional
Dibawah pengaruh estrogen, lapisan fungsional akan berploriferasi dan di

bawah pengaruh estrogen dan progesteron, lapisan itu akan mengalami


sekresi. Bilamana terjadi fertilisasi dan implantasi, maka dari lapisan ini akan
beradaptasi untuk membentuk lingkungan optimum bagi embrio dengan
terbentuknya desidua, dan bilamana tidak terdapat fertilisasi, lapisan ini akan
luruh dan terbentuk haid lagi.

Lapisan Basal
Lapisan basal adalah lapisan yang berdekatan dengan endometrium dan

letaknya di bawah lapisan fungsional. Lapisan basal tidak luruh saat siklus
menstruasi. Lapisan fungsional berkembang dari lapisan basal.
Dalam siklus haid dibedakan 4 fase endometrium yaitu3 :
1. Fase menstruasi atau deskuamasi
Pada masa ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan
perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tinggal yang disebut dengan stratum basale,
stadium ini berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan
5

endometrium dan lendir dari serviks. Darah tidak membeku karena adanya fermen
yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa.
Hanya kalau banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga
timbul bekuan bekuan darah dalam darah haid.
2. Fase post menstruasi atau stadium regenerasi
Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara
berangsur angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang
tumbuh dari sel sel epitel kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal
endometrium 0,5 mm, stadium sudah mulai waktu stadium menstruasi dan
berlangsung 4 hari.
3. Fase intermenstruum atau stadium proliferasi
Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm. Fase ini
berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi
dapat dibagi dalam 3 subfase yaitu :
a. Fase proliferasi dini
Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke 4 sampai hari ke 9.
Fase ini dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi
epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar kebanyakan lurus, pendek
dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel
sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan
suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan perubahan involusi dari
epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian
menunjukkan aktivitas mitosis, sel selnya berbentuk bintang dan lonjong
dengan tonjolan tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar
karena sitoplasma relatif sedikit.
b. Fase proliferasi akhir
Fase ini berlangsung pada hari ke 11 sampai hari 14. Fase ini dapat
dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak

mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma


bertumbuh aktif dan padat.
4. Fase pramenstruum atau stadium sekresi
Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke
28. Pada fase ini endometrium kira kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar
berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan getah yang makin
lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang
kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan
perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang
dibuahi.
Fase ini dibagi atas :
1. Fase sekresi dini
Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena
kehilangan cairan, tebalnya 4 5 mm. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa
lapisan, yaitu :
a. stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang
berbatasan dengan lapisan miometrium. Lapisan ini tidak aktif, kecuali
mitosis pada kelenjar5.
b. stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti
spons. Ini disebabkan oleh banyak kelenjar yang melebar dan berkeluk
keluk dan hanya sedikit stroma di antaranya5.
c. stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran saluran
kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya edema. 5
2. Fase sekresi lanjut
Endometrium dalam fase ini tebalnya 5 6 mm. Dalam fase ini terdapat
peningkatan dari fase sekresi dini , dengan endometrium sangat banyak
mengandung pembuluh darah yang berkeluk keluk dan kaya dengan glikogen.
7

Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel sel
stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan.

Vaskularisasi Endometrium saat Haid


Cabang cabang arteri uterine berjalan terutama dalam stratum vaskulare
endometrium. Dari sini sejumlah arteri radialis berjalan langsung ke endometrium
dan membentuk arteri spiralis. Pembuluh pembuluh darah ini memelihara stratum
fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian
stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara

oleh arteriola arteriola

miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi


pembuluh pembuluh darah berkembang dan menjadi lebih berkeluk keluk dan
segera setelah mencapai permukaan, membentuk jaringan kapiler yang banyak.3
Pada miometrium kapiler kapiler mempunyai endotel yang tebal dan
lumen yang kecil. Vena vena yang berdinding tipis membentuk pleksus pada
lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa dan membentuk jaringan
anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid sinusoid pada semua lapisan.
Hampir sepanjang siklus haid pembuluh pembuluh darah menyempit dan melebar

secara ritmis, sehingga permukaan endometrium memucat dan berwarna merah


karena penuh dengan darah, berganti ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus
luteum mengalami kemunduran yang menyebabkan kadar progesterone dan
estrogen menurun.
Penurunan kadar hormon ini mempengaruhi keadaan endometrium ke arah
regresi, dan pada suatu saat lapisan fungsionalis dari endometrium terlepas dari
stratum basale yang di bawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh
pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut haid.

BAB III
KARSINOMA ENDOMETRIUM
3.1 Definisi
Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dari
endometrium atau miometrium. Sebagian besarnya merupakan adenokarsinoma
(90%). Sebagian besar kanker endometrium adalah adenokarsinoma (75 %), yang
berasal dari lapisan tunggal dari sel-sel epitel yang melapisi endometrium dan
membentuk kelenjar endometrium. Kanker endometrium adalah neoplasma yang
mempunyai 2 tipe dengan patogenesis berbeda pada masing-masing tipenya. Tipe
pertama adalah estrogen dependen dan tipe kedua estrogen independen.
Perubahan genetik molekular yang terdapat pada karsinoma endometrium tipe I
dan tipe II berbeda dan mungkin dapat membantu dalam menjelaskan sifat-sifat
klinisnya.4
- Tipe I Estrogen dependen
Tipe I berhubungan dengan meningkatnya kadar estrogen dalam darah,
yang umumnya menyerang wanita pre dan perimenoupause. Tipe ini
berdiferensiasi baik, minimal invasif, sehingga mempunyai prognosis yang baik.
Pada kenyataannya, lesi tipe I berpotensi dapat diecegah melalui pengenalan
risiko pada pasien, diagnosis lesi prekursor (hiperplasia endometrium atipikal),
dan pengobatan yang sesuai.4

- Tipe II Estrogen Independen


Tipe ini bisanya didapatkan pada wanita postmenopause, kurus, dan fertil
atau wanita dengan siklus hormonal yang normal. Tipe II lebih agresif dan
mempunyai prognosis lebih buruk daripada tipe I. Tipe II paling sering didapat
pada wanita Afro-Amerika.
Terdapat 3 lokasi dimana kanker endometrium sering terjadi yaitu fundus,
tuba dan isthmus. Hal ini berkaitan dengan pengaruh hormonal pada lapisan
uterine di lokasi tersebut.4
10

3.2 Epidemiologi
Karsinoma

endometrium

terutama

adalah

penyakit

pada

wanita

pascamenopause.25% kasus terdapat pada wanita yang berusia kurang dari 50


tahun dan 5% kasus terdapat pada usia dibawah 40 tahun. Umur rata-rata
penderita kanker endometrium adalah 55-66 tahun. Insidensi kanker endometrium
pada wanita premenopause 5 kali lebih rendah daripada wanita yang telah
mengalami menopause, Insidensi ini meningkat sesuai bertambahnya usia
kemudian menetap setelah umur 70 tahun5.
3.3 Etiologi
Kebanyakan

kasus

kanker

endometrium

dihubungkan

dengan

endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis. Salah satu fungsi estrogen
yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim.
Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan pada hewan percobaan di laboratorium
menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker.8
Satu faktor risiko yang paling sering dan paling terbukti untuk
adenokarsinoma uterus adalah obesitas. Jaringan adiposa memiliki enzim
aromatase yang aktif. Androgen adrenal dengan cepat dikonversi menjadi estrogen
di dalam jaringan adiposa pada individu yang obes. Estrogen yang baru disintesis
ini juga memiliki bioavailabilitas yang sangat baik karena perubahan metabolik
yang berhubungan dengan obesitas menghambat produksi globulin pengikat
hormon seks oleh hati.8

Dasar pemikiran yang menganggap estrogen sebagai faktor etiologis


berasal dari tiga sumber8 :
(i) aktivitas biologis estrogen dan progesteron pada endometrium
(ii) data pada hewan dan manusia mengenai pengaruh dietilstilbestrol (DES)
terhadap karsinogenesis
11

(iii) hubungan antara kanker endometrium dengan hiperplasia endometrium dalam


kaitannya dengan hubungan antara hiperplasia dengan pajanan estrogen yang
tidak dihambat dan bcrlangsung lama.
Pada fase folikular siklus, estrogen menstimulasi proliferasi epitel yang
menutupi kelenjar endometrium dan stroma di bawahnya. Estrogen menginduksi
produksi reseptorya sendiri dan reseptor progesteron. Progesteron yang disekresi
dengan cepat setelah ovulasi menahan aktivitas proliferasi pada kelenjar-kelenjar
dan mengkonversi epitel menjadi keadaan sekretorik. Stroma merespons
progesteron dengan angiogenesis dan maturasi fungsional. Jika kehamilan terjadi,
perubahan-perubahan ini akan mempersiapkan endometrium untuk implantasi.
Dipercaya bahwa efek mitogenik yang poten dari estrogen pada epitel kelenjar
endometrium mempercepat tingkat mutasi spontan dari onkogen yang merupakan
predisposisi dan/atau gen penekan tumor. Hal ini mengarah pada suatu
transformasi neoplastik8 .
DES adalah agonis estrogen nonsteroid yang merupakan salah salu
estrogen sintetik pertama yang dikembangkan. Pada wanita, pajanan DES pranatal
mengarah pada kelainan struktur saluran reproduksi dan pada adenokarsinoma sel
jemih vagina dan serviks. Aktivitas karsinogenik pada DES tampaknya dimediasi
sebagian oleh aktivasi reseptor estrogen8 .
3.4 Patofisiologi
Fibroblas Growth Factor Reseptor 2 (FGFR2) adalah reseptor tirosin
kinase yang berperan dalam proses biologikal. Mutasi pada FGFR telah
dilaporkan pada 10-12% dari kanker endometrium identik dengan penemuan yang
didapatkan dari kelainan kraniofasial kongenital. Inhibisi pada FGFR2 diharapkan
akan menjadi terapi masa depan bagi penderita kanker endometrium. Beberapa
peneliti menduga terdapat dua peran FGFR2 dalam mempengaruhi endometrium,

12

yaitu dengan menghambat proliferasi sel endometrium pada siklus menstruasi dan
sebagai onkogen pada karsinoma endometrial.6
Selain itu, kadar hormon seks estrogen yang tinggi juga dapat
menyebabkan peningkatan masa dan jumlah sel lapisan uterus jika tidak terdapat
cukup progesteron, salah satu hormon seks yang penting pada wanita.6
Siklus menstrual normal, rata-rata berlangsung 28 hari, terdapat 2 fase.
Pada 2 minggu pertama, estrogen adalah hormon seks yang dominan. Estrogen
menyebabkan lapisan sel uterus bertumbuh dan bertambah jumlahnya. Pada 14
hari selanjutnya, hormon seks yang dominan adalah progesteron. Progesteron
menyebabkan kematangan sel sehingga lapisan uterus dapat menerima dan
menutrisi ovum yang sudah difertilisasi.6
Apabila tidak terdapat cukup progesteron, sel pada lapisan uterus
(epitelium) akan bertumbuh dan bermultiplikasi semakin banyak. Hal ini disebut
hiperplasia simpleks. Apabila situasi ini terus berlanjut, akan terbentuk kelenjar
baru pada lapisan uterus. Hal ini disebut hiperplasia kompleks. Akhirnya, sel
menjadi atipikal dan menunjukkan perilaku yang menyimpang.6
Pertumbuhan tumor ditandai dengan kerapuhan dan perdarahan spontan,
bahkan pada tahap awal. Kemudian pertumbuhan tumor ditandai oleh invasi
miometrium dan pertumbuhan menuju leher rahim. Empat rute penyebaran terjadi
di luar rahim9 :
1. Langsung
Penyebaran adenokarsinoma endometrium biasanya lambat terutama pada
yang differensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan kavum uteri dan
endoserviks. Dari kavum uteri menuju ke stroma endometrium ke miomterium ke
ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah mengenai endoserviks,
penyebaran selanjutnya seperti pada adenokarsinoma serviks.

13

2.Melalui kelenjar limfe


Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai ke para aorta
dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaka interna, eksterna
dan iliaka komunis serta melalui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan
sampai ke kelenjar limfe inguinal dan femoral.
3.Melalui aliran darah
Biasanya proses penyebarannya sangat lambat dan tempat metastasenya
adalah paru, hati dan otak.
4 Intrperitoneal atau melalui tuba.
Biasanya disertai pappilary serous carcinoma (UPSC), serupa dengan
penyebaran kanker ovarium
3.5 Faktor Resiko

14

3.6 Klasifikasi
3.6.1 Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi
Sembilan puluh persen tumor ganas endometrium/ korpus uterus adalah
adenokarsinoma. Sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarcoma,
dan karsino-sarkoma.4
Endometrioid Adenocarcinoma
Tipe histologi kanker endometrium yang paling sering ditemui adalah
endometrioid adenokarsinoma (75% dari total kasus). Karakteristik tumor ini
adalah terdapat kelenjar yang mirip dengan endometrium normal. Hiperplasia
endometrium berhubungan dengan tumor grade rendah dan jarang menginvasi
endometrium. Apabila kelenjar berkurang dan digantikan sel yang padat, tumor
diklasifikasikan sebagai grade yang lebih tinggi. Apabila terdapat endometrium
yang atrofik, sering dihubungkan dengan grade tinggi dan sering bermetastasis4 .

Endometrioid adenocarcinoma yang berasal dari hiperplasia endometrium

15

Serous Carcinoma
5-10% kanker endoetrium adalah tipe serous carcinoma. Serous
carcinonma adalah tumor tipe II yang sangat agresif dan berasal dari endometrium
yang atrofik. Tipe ini biasanya terdapat pada wanita berusia lanjut. Terdapat pola
pertumbuhan papiler yang kompleks ditandai dengan nulkear atipik. Sering
disebut uterine papillary serous carcinoma (UPSC), secara histologis menyerupai
kanker ovarium epitelial, dan terdapat psammoma bodies pada 30 persen pasien4 .

Gambaran histologik uterine papillary serous carcinoma (UPSC)


Biasanya, tumor eksofitik dengan penampakan papiler muncul dari uterus
yang kecil dan atrofik. Terkadang, tumor ini dibatasi polip dan tidak menyebar.
UPSC berpotensi menginvsi miometrium dan menginvasi kelenjar. UPSC dan
kanker ovarium epitel dapat dibedakan lewat pembedahan. Seperti kanker
ovarium, tumor ini juga mengsekresi CA125, pengukuran serum ini juga dapat
digunakan sebagai monitor postoperasi. UPSC adalah tipe sel yang agresif4 .
Clear Cell Carcinoma
Kurang dari 5 % kanker endometrium adalah tipe clear cell carcinoma.
Penampakan mikroskopik didominasi oleh sel padat, kistik, tubular atau papiler.
Biasanya merupakan gabungan dari 2 atau 3 tipe tersebut. Endometrial clear cell
16

adenocarcinoma adalah serupa dengan jenis clear cell yang terdapat di ovarium,
vagina, dan serviks. Tidak ada karakteristik khusus, namun seperti UPSC,
cenderung ganas, dan invasif. Pasien biasanya terdiagnosis saat penyakitnya sudah
lanjut dan prognosisnya buruk4 .

Clear cell carcinoma tipe solid

Clear cell carcinoma tipe papiler

17

Mucinous Carcinoma
Sekitar 1 sampai 2 persen kanker endometrium adalah tipe mucinous.
Sebagian besar endometrioid adenocarcinoma mempunyai komponen fokal.
Umumnya, tumor mucinous mempunyai gambaran glandular dengan sel yang
kolumnar dan stratifikasi minimal. Hampir semua aadalah stadium 1 dan grade 1
dengan prognosis yang baik. Karena epitelium endoservikal menyatu dengan
segmen bawah uterus, diagnosis masih sulit dibedakan dengan adenokarsinoma
yang primer. Oleh sebab itu, dibutuhkan imuno-staining, selain ini MRI juga dapat
digunakan untuk membedakan asal tumor4 .

Gambaran histologi mucinous carcinoma


Karsinoma Campuran
Kanker endometrium dapat berupa kombinasi dari dua atau lebih tipe
histologik. Karsinoma campuran, terdiri dari paling tidak dua tipe dengan masing
masing tipe minimal melingkupi 10 % dari seluruh tumor. Kecuali tipe serous
dan clear cell, kombinasi lain biasanya tidak signifikan. Karsinoma campuran
biasanya merupakan campuran antara kanker endometrium tipe I dan tipe II4 .

18

Undifferentiated Carcinoma
Pada 1-2 % kanker endometrium, tidak ada bukti adanya diferensiasi
glandular, sarkomatous, atau squamous. Tumor yang tidak berdeferensiasi ini
mempunyai karakteristik proliferasi epitel monotonous, ukurannya medium
tumbuh dari sel yang padat dan tidak mempunyai pola yang spesifik.
Prognosisnya lebih buruk dari endometrioid adenokarsinoma diferensiasi buruk4 .
Tipe yang jarang
Kurang dari 100 kasus squamous cell carcinoma endometrium telah
dilaporkan. Diagmosis ditegakkan dari tidak adanya komponen adenokarsinoma
dan tidak ada hubungan dengan squamous epithelium serviks. Biasanya
prognosisnya buruk. Transisional cell carcinoma endometrium juga adalah kasus
yang jarang, dan untuk menegakkan diagnosis, tidak boleh ada metastasis dari
kandung kemih dan ovarium4 .
3.6.2 Klasifikasi Berdasarkan Pembedahan

19

Berdasarkan surgical staging, menurut FIGO 2010


Kanker endometrium juga dibagi menurut grade. Grade adalah derajat
diferensiasi tumor. Sel yang normal mampu bermultiplikasi dengan kecepatan
yang teratur dan mampu berinteraksi dengan sel lainnya. Sel kanker tidak
mempunyai sifat seperti sel normal dan lebih jarang berdiferensiasi. Sel yang
mempunyai sifat seperti sel normal dikatakan berdiferensiasi baik4 .
Jika suatu tumor glandular terdiri dari kurang dari 5% bagian yang padat
dikatakan grade I. Jika tumor terdiri dari lebih dari 50% bagian yang padat
dikatakan grade III. Diantara grade I dan III adalah grade II. Lapisan endometrium
normal terdiri dari sel glandular yang mensekresi mukus yang berguna untuk
menutrisi sel telur yang sudah difertilisasi sebelum implantasi4 .

3.7 Gambaran Klinis


Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah
perdarahan pasca menopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan
intermenstruasi bagi pasien yang belum menopause. Keluhan keputihan
merupakan keluhan yang paling banyak menyertai keluhan utama4.
Gejalanya bisa berupa4 :

Perdarahan rahim yang abnormal

Siklus menstruasi yang abnormal

Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih


mengalami menstruasi)

Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause

20

Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia
diatas 40 tahun)

Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul

Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)

Nyeri atau kesulitan dalam berkemih

Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.


3.8 Pemeriksaan Penunjang
Sebagian besar kanker endometrium terdiagnosis pada stadium dini. Hal

ini dikarenakan wanita menopause cenderung memeriksakan dirinya ke dokter


apabila terdapat perdarahan vaginal. Untuk menegakkan diagnosis, dokter akan
melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik termasuk melakukan pap smear dan
pemeriksaan pelvis4 .
Pemeriksaan pelvik merupakan langkah awal pemerikasaan fisik pada
kanker endometrium. Pada pemeriksaan pelvik, dokter memeriksa daerah
sepanjang kandungan apakah terdapat lesi, benjolan, atau mengetahui daerah
mana yang terasa sakit jika diraba. Untuk daerah kandungan bagian atas dokter
menggunakan alat spekulum. Teknik pemeriksaan ini sebenarnya harus rutin
dilakukan oleh wanita untuk mengetahui kondisi vaginanya4 .
Biopsi endometrial diperlukan untuk menegakkan diagnosis kanker
endometrium. Pada pemeriksaan biopsi, akan diambil sebagian kecil dari lapisan
uterus (endometrium) kemudian dilihat sediaan tersebut di mikroskop. Karena
kanker endometrium dimulai di dalam uterus, kelainannya tidak selalu dapat
dideteksi dengan pap smear. Karena itu, sampel dari jaringan endometrium harus
diambil dan dilihat dengan mikroskop untuk dideteksi apakah terdapat sel kanker
atau tidak4 .

21

Salah satu prosedur dibawah ini dapat dilakukan4 :


- Transvaginal untrasound, adalah suatu alat yang dimasukkan ke dalam rahim

dan berfungsi untuk mengetahui ketebalan dinding rahim. Ketebalan dinding yang
terlihat abnormal akan dicek lanjutan dengan pap smear atau biopsi. Pada
pemeriksaan USG didapatkan tebal endometrium di atas 5 mm pada usia
perimenopause. Pemeriksaan USG dilakukan untuk memperkuat dugaan adanya
keganasan endometrium dimana terlihat adanya lesi hiperekoik di dalam kavum
uteri/endometrium yang inhomogen bertepi rata dan berbatas tegas dengan ukuran
6,69 x 4,76 x 5,67 cm.

-Papsmear, adalah metode skrining ginekologi, dicetuskan oleh Georgias


Papanikolaou, untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human
papilomavirus. Pengambilan sampel endometrium, selanjutnya di periksa dengan
mikroskop (PA). Cara untuk mendapatkan sampel adalah dengan aspirasi sitologi
dan biopsy hisap (suction biopsy) menggunakan suatu kanul khusus. Alat yang

22

digunakan adalah novak, serrated novak, kovorkian, explora (mylex), pipelly


(uniman), probet.
- Biopsi endometrium : Mengambil sebagian kecil jaringan endometrium,
dengan memasukkan selang yang kecil dan fleksibel melalui serviks kedalam
uterus. Selang ini kemudian akan mengikis sebagian kecil jaringan endometrium
sehingga kemudian didapatkan sampel jaringan. Patolog kemudian akan
memeriksa sampel sel kanker di bawah mikroskop.
- Dilatasi dan kuretase : Caranya yaitu leher rahim dilebarkan dengan dilatator
kemudian hiperplasianya dikuret. Hasil kuret lalau di PA-kan. Memasukkan
kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat vagina. Dilakukan juga pengambilan
sampel untuk di PA-kan. Sampe jaringan endometrium yang didapatkan dari
kuretase kemudian diperiksa di mikroskop.
Untuk menentukan stadium kanker endometrium :
-

Antigen kanker 125, untuk mengetahui apakah kanker telah bermetastasis


atau belum.

Foto Rontgen, untuk mengetahui apakah sel kanker telah bermetastasis ke


uterus.

MRI abdomen dan pelvis.

CT Scan abdomen dan pelvis.

23

CT-Scan

3.1 Potongan aksial pada CT scan kanker endometrium didapatkan uterus


membesar dan inhomogen di atas pelvis

3.2 Endometrial adenocarsinoma dengan sedikit diferensiasi


24

3.3 Moderately differentiated endometrial adenocarsinoma

3.4 Adenocarsinoma endometrioid dengan diferensiasi fokal squamosa

25

3.5 Carsinoma endometrial dengan tipe sel campuran

3.6 Adenocarsinoma endometrial dengan deferensiasi baik

26

3.7 Moderately differentiated endometrioid adenocarsinoma dengan diferensiasi


squamosa

3.8 Stage IVB poorly carsinoma endometrial

27

MRI

3.9 Moderately differentiated endometrioid endometrial adenocarsinoma


(potongan aksial)

3.10 Moderately differentiated endometrioid endometrial adenocarsinoma


(potongan sagital)

28

3.8 Penatalaksanaan
Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan
pilihan terapi untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi,
sedangkan staging surgical yang meliputi histerektomi simple dan pengambilan
contoh kelenjar getah bening para-aorta adalah penatalaksanaan umum
adenokarsinoma endometrium4 .
-

Pembedahan
Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan
rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat (salpingoooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan
sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan
akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. Jika
ditemukan sel-sel kanker di dalam kelenjar getah bening di sekitar tumor,
maka kelenjar getah bening tersebut juga diangkat4 .

Radioterapi
Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh
sel-sel kanker. Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya
menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau
III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Angka ketahanan hidup
5 tahun pada pasien kanker endometrium menurun 20-30% dibanding
dengan pasien dengan operasi dan penyinaran. Penyinaran bisa dilakukan
sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah
pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa). Stadium I dan
II secara medis hanya diberi terapi penyinaran. Pada pasien dengan risiko
rendah (stadium IA grade 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi adjuvan
pasca operasi4.
.

29

Kemoterapi
Adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi
merupakan terapi sistemik yang menyebar keseluruh tubuh dan mencapai
sel kanker yang telah menyebar jauh atau metastase ke tempat lain 4.

Terapi Hormonal

Terapi Adjuvan

3.10 Prognosis
Kemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan
menyebar, adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, angka
ketahanan hidup tergantung dari luasnya keganasan.
AKH 5th (%)
100
90
50-70
25-45
0-5

Tingkat Klinik
0
I= T-1
II= T-2
III= T-3
IV= T-4

BAB IV
KESIMPULAN
30

Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan


angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Di seluruh dunia, setiap
tahun, 142,000 perempuan terdiagnosis, dan sebanyak 42.000 perempuan
meninggal karena penyakit ini. Kanker endometrium merupakan tumor ganas
primer yang berasal dari endometrium. Sebagian besarnya merupakan
adenokarsinoma (90%). Karsinoma endometrium terutama adalah penyakit pada
wanita pascamenopause, Umur rata-rata penderita kanker endometrium adalah 5566 tahun9 .
Kanker endometrium adalah neoplasma yang terdiri dari tipe estrogen
dependent dan tipe estrogen independen. Salah satu etiologi kanker endometrium
adalah mutasi pada FGFR. Mutasi pada FGFR telah dilaporkan pada 10-12% dari
kanker endometrium. Inhibisi pada FGFR2 diharapkan akan menjadi terapi
masadepan bagi penderita kanker endometrium. Selain itu, kadar hormon sex
estrogen yang tinggi juga dapat menyebabkan peningkatan masa dan jumlah sel
lapisan uterus jika tidak terdapat cukup progesteron. Kanker endometrium dapat
menyebar ke tempat lain melalui penyebaran langsung, lewat kelenjar limfe, lewat
aliran darah, intrperitoneal atau melalui tuba9 .
Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah
perdarahan pasca menopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan
intermenstruasi bagi pasien yang belum menopause. Keluhan keputihan
merupakan keluhan yang paling banyak menyertai keluhan utama. Sebagian besar
kanker endometrium terdiagnosis pada stadium dini. Hal ini dikarenakan wanita
menopause cenderung memeriksakan dirinya ke dokter apabila terdapat
perdarahan vaginal. Pemeriksaan pelvic merupakan langkah awal pemerikasaan
fisik pada kanker endometrium. Biopsi endometrial diperlukan untuk menegakkan
diagnosis kanker endometrium. Serta dilakukan juga tes tambahan berupa USG
Transvaginal, papanicolau Test, serta pemeriksaan untuk menentukan penyebaran

31

(stadium) kanker endometrium antigen kanker 125. pemeriksaan CA-125, Foto


rontgen, MRI, dan CT Scan4 .
Sembilan puluh persen tumor ganas endometrium/ korpus uterus adalah
adenokarsinoma. Sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarcoma,
dan karsino-sarkoma. Saat ini, stadium kanker endometrium ditetapkan
berdasarkan surgical staging, menurut The International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2010. Radiasi atau histerektomi radikal dan
limfadenektomi

pelvis

merupakan

pilihan

terapi

untuk adenokarsinoma

endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan staging surgical yang meliputi


histerektomi simple dan pengambilan contoh kelenjar getah bening para-aorta
adalah penatalaksanaan umum adenokarsinoma endometrium. Untuk kanker
endometrium stase lanjut diberikan terapi kemoterapi. Terapi hormonal juga
bermanfaat dalam mengobati kanker endometrium4 .

DAFTAR PUSTAKA
32

1. Prawirohardjo.S. Anatomi Alat Kandungan. Dalam : Ilmu Kebidanan.


Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2007. halaman 31-45
2. Prawirohardjo.S. Tumor Ganas Alat Genital. Dalam : Ilmu Kandungan.
Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2008. halaman 390-394
3. Pangabean.S. Perubahan Endometrium dalam Siklus Menstruasi. Diunduh
dari http://digilib.unsri.ac.id/download/PERUBAHAN
%20ENDOMERIUM%20DALAM%20SIKLUS%20MENSTRUASI.pdf
tanggal 30 Januari 2012
4.

Schorge JO, et al. Endometrial Cancer. Dalam: Schorge JO, Schaffer JI,
Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams
Gynecology. USA:McGraw-Hill. 2008;9.

5. Aghifaris. M. Mengenaldan Mengetahui Gejala Karsinoma Endometrium


dan Pengobatannya. Diunduh dari
http://aghifaris.blogspot.com/2011/03/mengenal-dan-mengetahuigejala_10.html tanggal 20 Januari 2012.
6. Chiang. W. Uterine Cancer. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/258148-overview#a0104 tanggal
21 Januari 2012
7. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer:
Update of Early Detection Guidelines for Prostate, Colorectal, and
Endometrial Cancer. Cancer J Clin 2001, vol.51, p.38-75
8. Jukic S et al. [Pathology of the female reproductive system]. Zagreb,
AGM; 1995.

33

9. Koplajar M. Uterine Cancer for Laymen and Student. Diunduh dari


http://www.cancerlinks.org/Endometrial/index.html tanggal 21 Januari
2012

34