Anda di halaman 1dari 9

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES


MALANG
JALAN BESAR IJEN NO. 77C MALANGTELP. 0341-566075, 571388 FAX 0341556746
Website :

http://www.kepk.poltekkesmalang.ac.id

Email : kepk.poltekkesmalang@yahoo.com
NO. Reg : 08/KNEPK/2008

Form: 001

DIISI
OLEH
CALON
PENELITI

FORMULIR PROTOKOL PENELITIAN


UNTUK PENGAJUAN ETHICAL
CLEARANCEPENELITIAN

Petunjuk:
Isilah secara lengkap dan jelas setiap aspek pada formulir ini
Judul Penelitian:
Bahasa Indonesia
-

Bahasa Inggris

Nama Peneliti/Tim peneliti (tuliskan daftar tim peneliti beserta


keahlian/spesialisasinya, termasuk konsultan bila ada):
1. . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . (dst)
Status peneliti utama :
Mahasiswa :
DIII
DIV
S1
S3
Dosen
Lain-lain, sebutkan: .....................

S2

Asal
Poltekkes Malang
Di luar Poltekkes Malang, sebutkan Poltekkes Jakarta III

Subyek penelitian :
Pasien
Non pasien, sebutkan:
Hewan

Uraikan perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan


untuk tiap subyek

Protokol penelitian : uraikan secara lengkap aspek-aspek tersebut


dibawah ini
(Ket : pada prinsipnya sama dengan proposal, namun pada protokol
terdapat uraian secara rinci tentang metode penelitian termasuk
rencana kerjanya)
a. Masalah /Latar Belakang (fenomena masalah penelitian,
termasuk penelitian sejenis yang pernah dilakukan)
b. Rumusan Masalah
c. Tujuan Penelitian
d. Manfaat Penelitian
e. Kerangka Konsep

f. Hipotesis Penelitian (jika ada)


g. Metode Penelitian :
1. Desain Penelitian
2. Tempat dan Waktu Penelitian
3. Jenis Sampel, Tata cara Pengambilan Sampel, Besar
Sampel,
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

5. Instrument

Penelitian/Alat

Untuk

Mengambil

Data/Bahan Penelitian
6. Procedur

Penelitian:

Intervensi

Yang

Diberikan/Dilakukan (Uraian Dengan


Rinci

Langkah-Langkah

Yang

Dilakukan)/Cara

Pengumpulan Data
(uraikan Secara Detail)
7. Cara Pencatatan Selama Penelitian, Termasuk Efek
Samping dan
Komplikasi Bila Ada
8. Rencana Analisis Data

Uraikan masalah etik dalam penelitian ini (nyatakan pendapat anda


tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
.

Jelaskan faktor resiko: bahaya potensial yang langsung atau tidak


langsung, segera atau kemudian dan cara untuk mencegah atau
mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)

Jelaskan tentang tanggung jawab pasca penelitian dan ganti rugi


apabila diperlukan

Malang,
Mengetahui
Pembimbing Utama
Utama,

--------------------------------------------------------

Peneliti

NIP.

Lampirkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Curriculum vitae peneliti


Keterangan pembiayaan berikut garis besar perinciannya termasuk
kompensasi yang diberikan kepada subyek (undue-inducement)
Ethical clearance dari institusi lain bila sudah ada
Lembar informed consent beserta daftar penjelasan (PSP) yang
disampaikan kepada partisipan
Instrumen penelitian
Jadwal penelitian

FORM 001.A

SURAT PERMOHONAN
Nomor
Lampiran
Perihal

Malang,

:
: Permohonan Persetujuan Etik/Ethical Clearance

Kepada Yth.
Ketua Komite Etik Penelitian
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
di- Malang
Dengan Hormat,
Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Persetujuan Etik/ Ethical Clearance untuk protokol penelitian terlampir sebagai
berikut :
Judul Penelitian

: .

Peneliti Utama

:.

Pendidikan/Pekerjaan

Contact Person

Nomor Telepon Kantor/Fax/Hp

Sumber Dana

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Pemohon

FORM 001.D

CURRICULUM VITAE
JUDUL PENELITIAN

DATA PENELITI

NO
.

Nama
lengkap Tempat
Nama Institusi No Telpon/HP/
Peneliti
&
dan
Fax/Email
Beserta Gelar
Tangga
alamat
l
lahir

1.
2.
3.
dst

fORM 001.B

Pendidikan/
Pekerjaan

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN


(PSP)
1. Kami

adalah

.................................................................

institusi/jurusan/program

studi

berasal

................................................

meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam

dengan

dari
ini

penelitian yang

berjudul ..................................................................................................
2. Tujuan

dari

penelitian

ini

adalah .................................................................................................

.............

.......................................................................... yang dapat memberi


manfaat
berupa ..................................................................................................................
..... Penelitian ini akan berlangsung selama ......................... dan sampel
penelitian/orang
berupa

yang

terlibat

...........................

dalam
yang

penelitian/bahan
akan

diambil

penelitiannya
dengan

cara

..................................
3. Prosedure
cara

pengambilan

bahan

penelitian/data

dengan

.......................................................... Cara ini mungkin menyebabkan

ketidak nyamanan yaitu ........................................................................................


tetapi anda tidak perlu khawatir karena
............................................................................................. .
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini
adalah

.................................................................................................................

.............................
5.

Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain
yaitu

.................................................................

atau anda boleh

tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu anda tidak akan dikenakan
sanksi apapun
6. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan

PENELITI

____________________

FORM 001.C

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya


telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai
penelitian

yang

akan

dilakukan

oleh

.....................................................dengan
judul ..................................................................................
................................................................................................................
...........................................
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini
secara

sukarela

menginginkan

tanpa

paksaan.

mengundurkan

diri,

Bila
maka

selama
saya

penelitian
dapat

ini

mengundurkan

sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun

Malang, tgl
.20...
Saksi

Malang, tgl
.20....
Yang memberikan
persetujuan

Malang, tgl.
Mengetahui
Ketua Pelaksana
Penelitian

saya

Contoh : pembuatan pengajuan etik dari instansi

Kop surat instansi

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor
Malang;

Perihal

Persetujuan Keterangan Kelaikan Etik


(Ethical Clearence)

Kepada Yth :
Ketua Komosi Etik Penelitian Kesehatan
Politekni Kesehatan Kemenkes Malang
Di MALAN G

Sehubungan dengan Studi Mahasiswa Program


Studi .........................nama
Instanasi, khususnya dalam rangka tugas- tugas akademik/
penyelesaian
Bagi mahasiswa yang tersebut di bawah ini :
Nama
:
NIM
:
Program studi
:
Judul Tesis
:
Dengan ini kami mohon bantuan agar mahasiswa tersebut dibuatkan
Surat
Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Clearence) sepanjang mahasiswa
kami
Memenuhi ketentuan yang berlaku
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terim
kasih

Kepala instansi
setempat
ttd
( ........................
.................)
NIP.