INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

NIM:

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama
Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO
Kelainan :
a. Protrusi RA
RB
b. Retrusi RA
RB
c. Gigitan terbuka
Gigitan dalam
Gigitan silang
Keterangan :

Pembimbing

dr.
NIP.

PERNAH / TIDAK
=
=
=
=
=
=
=

Surabaya,
2014
Koordinator Pendidikan

drg. Wieke Lutviandari, DFM

NIP. 19600913 198711 2 001

KETERANGAN
RAHANG ATAS
KANAN

KIRI

1.1

Gigi seri pertama :

2.1

Gigi seri pertama :

1.2

Gigi seri kedua :

2.2

Gigi seri kedua :

1.3

Gigi taring :

2.3

Gigi taring :

1.4

Gigi geraham depan pertama :

2.4

Gigi geraham depan pertama :

1.5

Gigi geraham depan kedua :

2.5

Gigi geraham depan kedua :

1.6

Gigi geraham belakang pertama :

2.6

Gigi geraham belakang pertama :

1.7

Gigi geraham belakang kedua :

2.7

Gigi geraham belakang kedua :

1.8

Gigi geraham belakang ketiga :

2.8

Gigi geraham belakang ketiga :

Keterangan :

Keterangan :

RAHANG BAWAH
KANAN

KIRI

4.1

Gigi seri pertama :

3.1

Gigi seri pertama :

4.2

Gigi seri kedua :

3.2

Gigi seri kedua :

4.3

Gigi taring :

3.3

Gigi taring :

4.4

Gigi geraham depan pertama :

3.4

Gigi geraham depan pertama :

4.5

Gigi geraham depan kedua :

3.5

Gigi geraham depan kedua :

4.6

Gigi geraham belakang pertama :

3.6

Gigi geraham belakang pertama :

4.7

Gigi geraham belakang kedua :

3.7

Gigi geraham belakang kedua :

4.8

Gigi geraham belakang ketiga :

3.8

Gigi geraham belakang ketiga :

Keterangan :

Keterangan :