Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN SIMPANG TIGA


GAMPONG PADANG
SURAT KETERANGAN TIDAK ATAU KURANG MAMPU
NOMOR: .
Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong padang Kecamatan Simpang Tiga dengan ini
menerangkan bahwa
:
Nama Orang tua/wali

:AMIRUDDIN

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tukang

Alamat sekarang

:Gamponng Padang Kec. Simpang Tiga

Penghasilan

: - Pertahun

Tanggungan

:10 orang

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa :


Nama

:HENDRI SAYUTI

Pekerjaan

: Mahasiswa Universitas Jabal Ghafur

Fakultas/Program Studi

:Ekonomi/Manajemen

Alamat sekarang

:Gampong Padang Kec. Simpang Tiga

Benar nama tersebut di atas adalah penduduk Desa Padang dan sepanjang pengamatan/pengetahuan
kami keluarga tersebut tergolong tidak atau kurang mampu secara ekonomi dalam membiaya
perkuliahan anaknya yang sedang kuliah.
Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memperoleh bantuan Beasiswa BBM dari
Kopertis Wilayah I Medan.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Gampong Padang
Pada Tanggal

: 29 April 2013

Keuchik Gampong Padang

UBAIDILLAH,ST

Contoh untuk PPA

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE


KECAMATAN SIMPANG TIGA
GAMPONG PADANG
KOP SURAT
KELURAHAN

ATAU KEPALA DESA/Keuchik( /Bendahara ( PNS atau


Instansi Swasta)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI


NOMOR :.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan / Desa/Keuchik /Bendahara
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Orang tua/wali

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan

Alamat sekarang

Penghasilan

Tanggungan

Pertahun

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa

Nama

Pekerjaan

: Mahasiswa/I pada Universitas Jabal Ghafur

Fakultas/Program Studi

Alamat

sekarang

Benar nama tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan/ Desa dengan


ini kami terangkan bahwa orang tua/wali mahasiswa tersebut di atas bekerja
sebagai dengan
pengahasilan sebulan sebesar Rp.
..dan jumlah tanggungan sebanyak .orang.
Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memperoleh
bantuan Beasiswa PPA dari Kopertis Wilayah I Medan.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di

Pada Tanggal
Kepala
Kelurahan/Desa/Keuchik/Bendahara..

:
: Tgl Bulan..2013.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE


KECAMATAN SIMPANG TIGA
GAMPONG PADANG
Kecamatan/Instansi.

NB: Agar disesuaikan nama orang tua/wali yang ada pada KK dan nama
mahasiswa /I tersebut
terdaftar pada KK.

Kepada Yth.
Bapak Rektor Universitas Jabal Ghafur
diTempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir :
NPM
Fakultas
Program Studi
Semester
Agama
Telp./ HP
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Beasiswa . Tahun 2013,
berikut turut saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Slip pembayaran SPP (tahap III) Semester Genap 2012/2013.


Foto copy KTM
Foto copy KRS Semester Ganjil-Genap T.A 2012/2013
Foto Copy KHS Semester Ganjil T.A 2012/2013 yang disahkan oleh Pimpinan Fakultas(Dekan
atau Prodi)
5. Foto copy kartu keluarga ( KK ) Nasional
6. - Surat keterangan penghasilan orang tua wali penerima beasiswa, disahkan oleh pejabat
yang berwenang ( atasan langsung dimana bekerja ). untuk jenis Beasiswa PPA.
- Surat keterangan tidak mampu atau kurang mampu orang tua-wali ( dari geusyik kepala
desa). untuk jenis Beasiswa BBM.
7. - Surat pernyatan orang tua wali penerima Beasiswa tentang pekerjaan, jumlah tanggungan
dan besarnya penghasilan pertahun (diketahui oleh geusyik / kepala desa). untuk jenis
Beasiswa PPA.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE


KECAMATAN SIMPANG TIGA
GAMPONG PADANG
- Surat pernyataan dari orang tua/wali mahasiswa penerima beasiswa tentang pekerjaan, jumlah
tanggungan, dan besarnya penghasilan pertahun. untuk jenis Beasiswa BBM.
8. Foto Copy Buku Tabungan BNI 46 yang masih aktif.
Demikian permohonan ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya, atas bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Gle Gapui,
Pemohon,
Nama Pemohon
NPM

2013