STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

1. Pengertian
Trauma kepala adalah cedera/ trauma langsung atau tidak langsung
mengenai kepala yang dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan
cedera pada jaringan lunak yang dapat berupa kontusio, edema, hemorargic,
laserasi dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.
2. Etiologi
Cedera kepala disebabkan oleh deselerasi, akselerasi atau efek rotasi akibat
pukulan pada kepala. Mekanisme ini dapat menimbulkan hilangnya kesadaran
yang disertai oleh kerusakan otak ataupun tanpa disertai kerusakan otak.
3. Tipe Trauma Kepala
a. Trauma Kepala Terbuka
Trauma kepala jenis ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak,
laserasi duramater ataupun kerusakan otak. Kerusakan otak dapat terjadi
akibat patah tulang tengkorak yang menusuk otak, akibat pukulan benda
tajam/ benda tumpul/ tembakan.
Macam cedera kepala terbuka
1. Fraktur linear didaerah temporal;

dimana arteri meningeal media

berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan

epidural.
2. Fraktur linear melintang garis tengah; sering menyebabkan perdarahan
sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.
3. Fraktur didaerah basis; disebabkan oleh trauma dari atas atau kepala
bagian atas yang membentur jalan / benda diam.
4. Fraktur didaerah fossa cranii anterior; sering menyebabkan keluarnya
liquor melalui hidung ( Rhinorhoe ) dan adanya brill hematoma
( Raccon Eye ).
Trauma Kepala

40

5. Fraktur

pada

os

petrossus;

dapat

berbentuk

longitudinal

dan

transversal. Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada

meatus acusticus intern, foramen jugularo dan tuba eustachius. Setelah
2 3 hari akan tampak battle sign ( warna biru dibelakang telinga diatas
os mastoideus ) dan ottorhoe ( keluar liquor dari

telinga ).

b. Trauma Kepala Tertutup

1. Gegar otak/ Komusio Cerebri
Merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi gangguan
kesadaran/ pingsan kurang dari 10 menit. Gejala lain termasuk pusing,
noda-noda didepan mata, linglung. Komusio serebri tidak meninggalkan
gejala sisa/ tidak menyebabkan kerusakan struktur otak.
2. Kontusio Cerebri/ Memar otak
Merupakan perdarahan kecil/ pethechie pada jaringan otak akibat
pecahnya pembuluh darah kecil diotak . Hal ini bersamaan dengan
rusaknya jaringan saraf ( otak ) yang akan menimbulkan edema
jaringan otak sekitarnya. Bila daerah yang mengalami edema cukup
luas akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial ( TIK ). Tekanan
intrakranial yang meningkat dapat menimbulkan herniasi cerebri yang
dapat mengakibatkan penekanan batang otak yang dapat berakibat
fatal. Adapun hal hal yang menyertai adalah perdarahan intrakranial
yang merupakan perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi
Perdarahan epidural/ Epidural hematoma; adalah perdarahan yang
terjadi antara tabula interna dan duramater, lokasi tersering pada
daerah temporal dan frontal.
Perdarahan Subdural/ Subdural hematoma; merupakan perdarahan
antara duramater dan arachnoid, biasanya diakibatkan oleh
robeknya vena.
Perdarahan intra cerebral; merupakan penumpukkan darah pada
jaringan otak. Kebanyakan dihubungkan dengan kontusio dan
terjadi dalam area frontal dan temporal. Akibat adanya substansi
darah dalam jaringan otak akan menimbulkan edema otak.
Trauma Kepala

41

4. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik apabila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel syaraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen
sehingga apabila terjadi penurunan aliran darah ke otak walaupun hanya
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi otak.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar utama pada
metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan
mengakibatkan koma. Kebutuhan glukosa otak sebanyak 25% dari seluruh
kebutuhan tubuh, sehingga apabila kadar glukosa plasma turun sampai 70%
akan tejadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Mekanisme ini dimaksud untuk memenuhi kebutuhan
oksigen otak. Pada kontusio berat akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan timbulnya metabolik asidosis.
Dalam keadaan normal aliran darah darah cerebral ( CBF ) adalah
50 60 ml/menit/ 100 gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac
output.
Trauma kepala dapat mempengaruhi/ menyebabkan perubahan fungsi dari
kardiovaskuler

respiratori,

metabolisme,

gastrointestinal,

psikologis

( pada trauma berat yang menyebabkan penurunan kesadaran dan penurunan

fungsi neurologik akan mempengaruhi psikososial penderita ).
5. Klasifikasi Trauma Kepala
a. Trauma kepala Ringan ( kelompok risiko rendah )

Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh, atentif, dan orientatif )

Tidak ada kehilangan kesadaran ( misalnya konkusi )

Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

Tidak ada kriteria cedera sedang berat

Trauma Kepala

42

b. Trauma Kepala Sedang ( kelompok risiko sedang )

Skor skala koma Glasgow 9 14 ( konfusi, letargi, atau stupor )

Konkusi

Amnesia pasca trauma

Muntah

Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda battle, mata rabun,

hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal ).

Kejang

c. Trauma Kepala Berat ( kelompok risiko berat )

Skor skala coma Glasgow 3 8 ( koma )

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

Tanda neurologis fokal

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

6. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian

Aktivitas Istirahat
Gejala

: - merasa lemah, lelah, kaku, hilangnya keseimbangan

Tanda

: - Perubahan kesadaran, lethargi

- Hemiparese, quadriparesis
- Ataksia
- Cedera ortopedik
- Kehilangan tonus otot, otot spastik

Sirkulasi
Gejala

: - Normal/ terjadinya perubahan tekanan darah (hipertensi)

- Perubahan frekuensi jantung ( bradikardi, takikardi yang
diselingi dengan bradikardi, disritmia ).

Integritas Ego

Trauma Kepala

43

Gejala
Tanda

: - Perubahan tingkah laku

: - Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan impulsif.

Eliminasi
Gejala

: - Disfungsi/ inkontinensia blader/ bowel

Makanan/ cairan
Gejala

: - Mual/ muntah, perubahan napsu makan

Tanda

: - Muntah ( mungkin proyektil )

- Gangguan menelan ( batuk, air liur keluar, disfagia )

Neurosensori
Gejala

: - Kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo,

sinkope, tinitus, hilang pendengaran, tingling, mati rasa
pada ekstremitas
- Perubahan visual : ketajaman, diplopia, fotofobia,
kehilangan sebagian lapang pandang
- Perubahan sensasi rasa dan bau ( pengecapan dan
penciuman )

Tanda

:-

Perubahan kesadaran bisa sampai koma

Perubahan

status

mental

konsentrasi,pemecahan

orientasi,

masalah,

perhatian,

pengaruh

emosi/

tingkah laku dan memori ).

-

Perubahan pupil ( respon terhadap cahaya, simetris ),

deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.

Kehilangan

penginderaan

seperti

pengecapan,

penciuman dan pendengaran

Wajah tidak simetris

Genggaman lemah, tidak seimbang

Kejang, seizure dekortisasi, deserebrasi

Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan

Nyeri/ kenyamanan
Gejala

Trauma Kepala

: - Sakit kepala ( bervariasi )

44

Tanda

: - Wajah menyeringai (Grimace), respon withdrawl, gelisah

tidak bisa beristirahat, merintih.

Pernapasan
Tanda

: - Perubahan pola napas ( apnea yang diselingi oleh

hiperventilasi ), napas bunyi, stridor, tersedak.
- Ronchi, wheezing

Keamanan
Tanda

:-

Fraktur/ dislokasi

Gangguan penglihatan

Kulit; laserasi, abrasi, perubahan warna seperti

raccoon eye , tanda battle disekitar telinga, adanya

aliran cairan dari telinga/ hidung ( CSS ).

Gangguan pola pikir

Gangguan ROM, tonus otot hilang, paralisis

Demam, perubahan pengaturan suhu tubuh

Interaksi Sosial
Tanda

: - Afasia motorik/ sensorik

-

bicara tanpa arti dan berulang ulang

disartria, anomia

b. Pemeriksaan Diagnostik
CT Scan ( dengan/ tanpa kontras ), untuk mengidentifikasi adanya
hemorragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Catatan : pemeriksaan berulang mungkin perlu karena pada iskemia/
infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24 72 jam pascatrauma.
MRI, sama dengan CT Scan
Angiografi Serebral, untuk menunjukkan abnormalitas sirkulasi otak,
seperti pergeseran jaringan otak
EEG, melihat perkembangan gelombang otak patologis
Sinar X, mendeteksi adanya fraktur, fragmen tulang

Trauma Kepala

45

 BAER ( Brain Auditory Evoked Respons ), menentukan fungsi korteks

dan batang otak
PET (Position Emission Tomography), mengidentifikasi perubahan
aktivitas metabolisme pada otak
Pungsi lumbal, CSS; mendiagnosa adanya perdarahan subarachnoid
GDA (gas darah arteri ), identifikasi masalah oksigenasi yang dapat
meningkatkan TIK
Kimia/ elektrolit darah, identifikasi adanya peningkatan TIK
Pemeriksaan Toksikologi, deteksi obat untuk penurunan kesadaran
Kadar antikonvulsan darah, untuk mengetahui tingkat terapi mengatasi
kejang.
c. Prioritas Diagnosa Keperawatan dan Rencana Tindakan
Potensial/ aktual tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler ( injuri pada pusat pernapasan ), adanya
obstruksi trakeabronkial.
Tujuan

: Pola napas efektif

Kriteria Evaluasi :
# Pola napas dalam batas normal, irama teratur
# Bunyi napas normal, tidak ada stridor, ronchi, wheezing
# Tidak ada pernapasan cuping hidung
# Nilai analisa gas darah arteri dalam batas normal :
-

pH

: 7,35 7, 45

PaO2

:80 100 mmHg

PaCO2 : 35 45 mmHg

HCO3

: 22 - 26 mEq/L

BE

: -2,5 - +2,5

Saturasi O2

: 95 98 %

Intervensi :
1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi napas.
2. Atur posisi pasien dengan posisi semifowler ( 15 0 450 ).
Trauma Kepala

46

3. Lakukan suction dengan hati hati selama 10 15 detik

Catat sifat, warna dan bau sekret.
4. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan latihan napas dalam
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian therapi
oksigen, pemeriksaan analisa gas darah.
Potensial

terjadinya

peningkatan

TIK

berhubungan

dengan

penumpukkan cairan darah didalam otak

Tujuan

: Peningkatan tekanan intrakranial tidak terjadi

Kriteria Evaluasi

# Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK, seperti : tekanan darah

meningkat, nadi lambat, pernapasan dalam dan lambat, hipertermi,
anisokor, pupil melebar, refleks terhadap cahaya negatif, kesadaran
menurun, nilai GCS < 15.
Intervensi

1. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan TIK , terutama GCS

2. Observasi tanda tanda vital : tekanan darah, nadi, respiratori, suhu
3. Posisi kepala dinaikkan dengan sudut 15 0 - 450 , gunakan bantal tipis
sampai bahu sehingga tidak terjadi hyperextensi dan fleksi
4. Observasi intake dan output
5. Bantu pasien untuk menghindari/ membatasi batuk, muntah atau
mengedan
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam pemberian obat anti
edema, therapi oksigen
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penurunan fungsi vital tubuh.
Tujuan

: Cairan elektrolit tubuh seimbang

Kriteria Evaluasi

# Asupan- haluaran seimbang yaitu asupan cairan selama 24 jam 1-2 liter,
dan haluaran urin 1-2 cc/KgBB/jam
# Turgor kulit baik
# Nilai elektrolit tubuh normal
Trauma Kepala

47

Intervensi

Natrium 135 145 mEq/l

Kalsium 9 11 mg%

Kalium 3,5 4,5 mEq/l

Fosfat 3 4 mg%

Klorida 46 107 mEq/l

1. Observasi intake dan output serta keseimbangan elektrolit

2. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :
-

pemeriksaan kadar elektrolit

Pemberian cairan sesuai kebutuhan

Pemberian obat anti edema apabila perlu

Pemasangan kateter urine

Gangguan pemenuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan menurunnya kesadaran
Tujuan

: Kekurangan nutrisi tidak terjadi

Kriteria Evaluasi

# BB pasien normal
# Tidak ada tanda tanda malnutrisi
# Nilai hasil Lab normal :

Intervensi

Protein total 6-8 gr%

Albumin 3,5 5,3 gr%

Globulin 1,8 3,6 gr%

Hb lebih dari 10 gr%

:

1. Kaji kemampuan mengunyah, menelan dan refleks batuk

2. Catat apabila terjadi penurunan bising usus
3. Timbang berat badan
4. Beri makanan dalam porsi sedikit tapi sering
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemeriksaan protein total,
globulin, albumin, Hb.

Trauma Kepala

48

 Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi dan

menurunnya kemampuan motorik
Tujuan :

mampu melakukan aktivitas fisik dan tidak terjadi komplikasi

dekubitus, bronchopneumonia, tromboplebitis dan kontraktur sendi.

Kriteria Evaluasi :
# Pasien mampu/ pulih kembali fungsi motorik
# Tidak terjadi dekubitus, bronchopneumoni, tromboplebitis dan kontraktur
sendi
# Mampu mempertahankan keseimbangan tubuh
# Mampu melakukan aktivitas ringan
Intervensi
1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala o 4
0 = pasien tidak tergantung pada orang lain
1 = pasien butuh sedikit bantuan
2 = pasien butuh bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
3 = pasien butuh bantuan/ peralatan banyak
4 = pasien sangat tergantung pada pemberian pelayanan
2. Miring kiri kanan setiap 2 jam
3. Bantu melakukan gerakan sendi secara pasif dan aktif bila penderita
kooperatif
4. Observasi kemampuan gerakan motorik, keseimbangan
5. Lakukan perawatan kulit dan mempertahankan alat-alat tenun bersih
dan kering
6. Lakukan perawatan mata
7. Observasi dan bantu pasien saat BAB
8. Anjurkan keluarga untuk turut membantu melatih dan memberi motivasi
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian therapi fisik
dan pekerjaan.
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan saraf
sensorik
Trauma Kepala

49

Tujuan : Gangguan persepsi sensori teratasi

Kriteria Evaluasi :
# Tingkat kesadaran normal, GCS 15
# Fungsi alat-alat indra baik
# Pasien kooperatif dan dapat berorientasi pada orang, tempat dan waktu.
Intervensi :
1. Kaji respon sensori
2. Kaji persepsi pasien, koreksi kemampuan pasien berorientasi terhadap
orang, tempat dan waktu
3. Bicara dengan lembut, gunakan kalimat sederhana, observasi respon
pasien
4. Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan lindungi dari cedera

Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman

melalui jaringan yang rusak dan kekurangan nutrisi.
Tujuan : tidak terjadi infeksi baru
Kriteria Evaluasi :
# Tidak ada tanda tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, tumor dan
fungsiolesa
# Tidak ada pus pada daerah kulit yang rusak
# Tidak ada infeksi dari kateter dan infus set
# Tidak terjadi abses otak/ meningitis
Intervensi

1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

perawatan secara aseptik dan antiseptik
2. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran
3. Rawat apabila perdarahan melalui hidung, mulut dan telinga, tutup
dengan kasa steril
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian antibiotik,
pemeriksaan kadar lekosit, liquor dari hidung, mulut dan telinga serta
pemeriksaan urin dan kultur resistensi.
Trauma Kepala

50

 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan edema serebral

dan hypoksia
Tujuan

: Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi

Kriteria Evaluasi

# Nyeri kepala hilang

# Hematoma
# Pasien dapat beristirahat dengan tenang
Intervensi

1. Kaji tipe, lokasi dan durasi nyeri

2. Ajarkan teknik relaksasi seperti napas dalam dan relaksasi otot otot
3. Batasi pergerakan pada daerah yang cedera
4. Observasi perubahan perilaku terhadap perasaan tidak nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat analgetik
Gangguan kemampuan proses berpikir dengan baik dan logis
berhubungan dengan konflik psikologis dan gangguan fungsi
sensoris.
Tujuan

: Kemampuan berpikir pasien kembali normal

Kriteria Evaluasi

# Pasien dapat berorientasi pada orang, tempat dan waktu

# Keluarga dapat menerima perubahan berpikir pasien
# Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan
Intervensi

1. Kaji kemampuan berpikir dan orientasi terhadap lingkungan sekitarnya

2. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang perubahan
berpikir pasien dan rencana perawatan
3. Ajarkan teknik relaksasi, jangan berpikir keras, berikan aktivitas sesuai
kemampuan
4. Beritahu pasien dan keluarga bahwa fungsi intelektual, perilaku dan
emosi dapat pulih kembali, meskipun efek tertentu dapat bertahan
sebagai gejala sisa.
Trauma Kepala

51

 Gangguan rasa nyaman : cemas dari keluarga berhubungan dengan

ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya
perubahan situasi dan krisis.]
Tujuan

: Kebutuhan rasa aman keluarga terpenuhi

Kriteria Evaluasi

# Keluarga pasien dapat menyadari dan menerima musibah

# Keluarga pasien dapat mengekspresikan perasaan
# Keluarga pasien mempunyai rasa optimis terhadap kesembuhan pasien
Intervensi

1. Kaji perasaan keluarga dan beri rasa empati

2. Beri penjelasan tentang kondisi, luasnya trauma, rencana perawatan
dan prognosa pasien
3. Libatkan keluarga dalam pengambilan keputusan dan perencanaan
Potensial gangguan pola eliminasi urine, inkontinensia berhubungan
dengan gangguansensorik dan neuromuskuler karena cedera kepala
Tujuan

: Pola eliminasi urine dalam batas normal

Kriteria Evaluasi

# Pasien BAK dengan pola biasa

# Pasien tidak ada keluhan tentang BAK
Intervensi

1. Kaji ketegangan Visica urinaria

2. Rawat vagian/ penis
3. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemasangan kateter.
Penggantian kateter setiap 48 72 jam.
Rawat kateter, fiksasi dan kebersihan. Observasi jumlah urine, warna
dan bau.

Trauma Kepala

52

 Potensial

terjadi

gangguan

pola

eliminasi

bowel,

konstipasi

berhubungan dengan imobilisasi.

Tujuan

: Tidak terjadi konstipasi

Kriteria Evaluasi

# Pasien BAB sesuai pola biasa

# Tidak ada keluhan tentang BAB
# Tidak teraba massa pada kolon
Intervensi

1. Pertahankan pola BAB yang biasa

2. Monitor dan catat frekuensi serta karakteristik feses
3. Massage daerah kolon transversum dan descenden untuk merangsang
keluarnya feses
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian diet
5. Beri minum 2 4 liter/ hari jika tidak ada kontraindikasi.
d. Evaluasi
1. Fungsi otak meningkat, gangguan neurologis menurun
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri
4. Koping keluarga positif
5. Pasien dan keluarga memahami

proses penyakit/ prognosa dan

penanganannya

Trauma Kepala

53

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Lilian S, and Dors S. Sudarth.1982; Medical Surgical Nursing.

Lippincott Co. Philadelphia.
Doengoes, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC Jakarta
Ganong, W. F. 1987; Fisiologi Kedokteran, 2nd ed. , EGC Jakarta.
Hickey V. Joanne, 1987; The Clinical Practice of Neurological and
Neurosurgical Nursing, 2nd ed. , J. B. Lippincott Co, Philadelphia.
Luckman Sorensen,1987; Medical Surgical Nursing, Third ed. , W. B. Saunder
Co, Philadelphia.
Pahria Tuti, SKp, dkk, 1996: Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Persarafan, Penerbit buku kedoteran EGC, Jakarta.

Trauma Kepala

54

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN TRAUMA KEPALA

DI SUSUN OLEH

ORPA DIANA SUEK, AMdKep

AKADEMI KEPERAWATAN MSA KUPANG

2002
Trauma Kepala

55