Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Jakarta Selatan
Jl. Warung Buncit Raya no.207 Jakarta Selatan, 12790
DKI Jakarta, Indonesia

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: I Gusti Ayu Ary N.W.
Alamat : Jl. Temulawak III, No. 43 KPAD Cibubur Jakarta Timur
No. KTP : 3175095007910006
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama
: Kartika Aprilia
Alamat : Jl. Haji Bain RT 3, RW 6, No. 5, Ciracas Jakarta Timur
No. KTP : 3175095904920001
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Yang mempunyai hubungan Kerabat dari Pemberi Kuasa.
KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Jakarta Selatan Jl. Warung Buncit Raya no.207 Jakarta Selatan, 12790.
Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.
Jakarta, 28 Febuari 2016
PEMBERI KUASA,

PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000
I Gusti Ayu Ary N.W

Kartika Aprilia