KASUS II

Identifikasi Pasien Dari Rekam Medik

Nama Korban
Umur
Tempat tanggal lahir
Jenis Kelamin
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Alamat

: JERLYN MESAK
: 17 Tahun
: Makassar, 18 Juni 1998
: Perempuan
: Indonesia
:Islam
: Pelajar
:Jl. BTN Kodam 2

Anamnesis Menurut Rekam Medik

Korban masuk Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji

tanggal 02 Februari 2016 dengan keluhan utama nyeri pada
kepala akibat terjatuh dari motor 3 jam yang lalu. Mual
muntah ada, pusing ada, riwayat pingsan tidak ada.
Pasien sedang naik motor bersama pacarnya, kemudian
terjadi pertengkaran dan menyebabkan korban melompat dari
motor

Pemeriksaan Fisis menurut Rekam Medik

Pemeriksaan fisis:
o Kesadaran: compos mentis
o Nadi: 100x/menit
o Pernafasan: 22x/menit
o Tekanan darah 120/80 mmHg
Deskripsi Luka
Pada pemeriksaan ditemukan :
1. Daerah kepala :
tampak luka memar
Jumlah : 1 buah
Lokasi : dahi
Bentuk : tidak teratur
Ukuran :2,5 x 2 cm
Tidak ada perdarahan aktif
2. Daerah Lengan kiri :
Tampak luka lecet :
Jumlah : 2 buah
Lokasi : lengan bawah, dibawah lipatan siku
Bentuk : tidak teratur
Ukuran : masing-masing ukuran panjang 1 cm dan lebar 0,5 cm
dan luka lecet berikutnya ukuran panjang 2,5 cm dan lebar

3. Daerah Lengan kanan :

Tampak luka lecet :
Jumlah : 1 buah
Lokasi : lengan bawah, dibawah lipatan siku
Bentuk : tidak teratur
Ukuran : 2,5 x 1,5 cm
Tidak ada perdarahan aktif
4. Daerah kaki kanan
Tampak luka lecet :
Jumlah : 1 buah
Lokasi : lutut kanan
Bentuk : tidak beraturan
Ukuran : 3x2,5 cm
Tidak ada perdarahan aktif
5. Daerah kaki kiri
Tampak luka lecet :
Jumlah : 2 buah
Lokasi : lutut kiri
Bentuk : tidak beraturan
Ukuran : luka pertama 1,5x1 cm dan luka kedua 2x1,5 cm
Tidak ada perdarahan aktif
KESIMPULAN
Terdapat 7 luka tertutup berupa satu luka memar di bagian
kepala, dua luka lecet pada lengan kiri, satu luka lecet pada
lengan kanan, satu luka lecet pada kaki kanan, dan dua luka
lecet pada kaki kiri. Luka tersebut perlu perawatan selanjutnya
apabila tidak dapat menyebabkan infeksi dan mengganggu
aktifitas