PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 2 Desember 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.
Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan Desember tahun dua ribu lima belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. ANNISA RAHAYU

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten

Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang
dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh
bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat
Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal Dua bulan Desember tahun dua
ribu lima belas, pukul tiga Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang
menurut
surat
permintaan
tersebut
adalah
sebagai
berikut:
------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat / Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

: Ny. WINDA DIRATMA SEPTIANI . ------------------------------: Serang, 13 September 1992. ---------------------------------------: Ibu Rumah Tangga. ---------------------------------------------------: Bumi Agung Permai G1 No.7 Serang. ----------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang mengaku dipukuli oleh seorang yang dikenal (suaminya)
pada pukul 00.30 WIB di Kampung Pisang Mas. Pasien ditarik tangan kanan nya
di dorong kepalanya, dipukul dengan menggunakan tangan kosong pada tangan
kiri lebih dari tiga kali dan ditendang satu kali di bagian paha kiri . Pasien
mengaku kejadian di awali karena pasien memergoki suaminya sedang bersama
wanita lain. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini adalah nyeri pada tangan
kiri. -----------------------------------------------------------------------------------------------------Datang dalam keadaan : -------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
: Tampak Sakit Ringan. ------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh. -------------------------------------------------------Tekanan darah
: 110 / 70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh
millimeter air raksa). ----------------------------------------------------Nadi
: 100 x / menit (seratus kali per menit). ----------------------------Pernapasan
: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). --------------------------PEMERIKSAAN LUKA : --------------------------------------------------------------------------1. Pada telinga kiri tujuh koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, nol koma empat sentimeter dari bawah telinga terdapat luka
terbuka degan sudut tumpul tepi rata dengan dasar dibawah kulit
disertai memar berwarna merah kebiruan dengan ukuran terbesar
jika dirapatkan satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter dan
ukuran terkecil jika dirapatkan nol koma empat sentimeter kali nol
koma satu sentimeter. ----------------------------------------------------------2. Pada lengan kiri atas sisi luar enam sentimeter di bawah puncak
bahu terdapat luka lecet gores dengan ukuran tiga sentimeter kali
nol koma satu sentimeter disertai memar berwarna kemerahan
dengan ukuran lima sentimeter kali dua setengah sentimeter. -------3. Pada lengan kiri atas sisi luar enam belas sentimeter di bawah
puncak bahu terdapat memar berwarna biru keunguan dengan
No : 184 / VER / RS / V / 2015
Halaman ke 2 dari 2 halaman
ukuran enam sentimeter kali empat sentimeter. -------------------------4. Pada lengan kiri bawah sisi belakang empat belas sentimeter
dibawah lipat siku terdapat luka memar berwarna merah dengan
ukuran satu koma empat sentimeter kali nol koma sembilan
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

5. Pada lengan kiri bawah sisi belakang tiga belas sentimeter dibawah
lipat siku terdapat luka memar berwarna biru dengan ukuran nol
koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -------------------6. Pada paha kiri sisi dalam dua puluh tiga sentimeter di atas lutut kiri
terdapat luka memar berwarna biru keunguan dengan ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter.-----------------------------------------------7. Pada paha kiri sisi dalam enam belas sentimeter di atas lutut kiri
terdapat luka memar berwarna biru keunguan dengan ukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------------Tindakan yang dilakukan :------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. -----------------------------------------------------------------b. Pemberian pengobatan berupa asam mefenamat tiga kali satu hari. ---c. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. -----------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal tiga belas september tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh dua
ditemukan adanya terdapat luka terbuka pada telinga kiri, luka lecet pada lengan
kiri atas, dan luka memar pada lengan kiri atas sisi luar dan belakang, paha kiri
sisi dalam akibat kekerasan tumpul. ----------------------------------------------------------Derajat luka derajat satu sehingga dapat menyembuh sendiri dalam kurun waktu
antara tujuh hari sampai empat belas hari. --------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dokter tersebut diatas,

Dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

Dr. AN NISA RAHAYU