Anda di halaman 1dari 32

HIPERTENSI

Pembimbing: dr. Made Shanti


Puskesmas Kel. Klender III
Lisda Putri Nurcahaya (08-163)
Oktaviana Karyanti Juita (08-164)
M. Reza Abdullah M (08-165)
Levita Lucy M. Sihombing (09-180)
Innestyas Chrisanty (09-184)

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Puskesmas Kelurahan Klender III


Nomor rekam medik : 352/12

Identitas Pasien
Nama
: Ny. T
Usia : 59 tahun
Alamat : Kp. Rawa Doyong RT 08/08
Pekerjaan: tidak bekerja
Agama : islam
Pendidikan : tidak sekolah
Status
: janda (suami meninggal 2008)

Anamnesis
Keluhan Utama:
Pasien sakit kepala dan terasa tegang di belakang leher
Keluhan Tambahan :
Pegal-pegal di kedua tangan dan kaki

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Klender III
dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Pasien sakit
kepala sampai membuat waktu tidur pasien terganggu.
Pasien sudah meminum obat sakit kepala namun
keluhan tidak berkurang. Keluhan akan berkurang saat
pasien beristirahat dan pasien akan semakin sakit
kepala jika pasien banyak beraktivitas seperti naik
tangga dan berjalan jauh. Pasien juga kadang
merasakan pegal-pegal pada tangan dan kakinya.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang
diketahui sejak 5 bulan belakangan. Darah
tinggi yang diderita pasien terkontrol dan
rutin minum obat anti hipertensi. Pasien
sebelumnya tidak pernah mengalami sakit
berat yang menyebabkan dirawat di rumah
sakit dan belum pernah dioperasi. Penyakit
berat lain atau riwayat penyakit tertentu
juga tidak pernah diderita pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Pasien tinggal bersama anak, menantu dan cucunya.
Suami pasien telah lama meninggal dunia setelah tertusuk
paku saat mengumpulkan sampah. Di dalam keluarga
pasien, yang memiliki hipertensi hanya menantu pasien.
Orang tua pasien yaitu ayahnya memiliki riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol. Kakak pasien meninggal
akibat stroke tahun lalu. Di dalam keluarga tidak ada yang
memiliki penyakit lainnya.

Nama

Hubunga

Umur

(tahun)

Jenis kelamin

Pekerjaan

Tn. S

Anak

30 th

Laki-laki

Buruh

Ny. R

Menantu

27 th

Perempuan

IRT

Cucu

12 th

Perempuan

Pelajar SD

Cucu

5 th

Laki-laki

Pelajar TK

Cucu

1th 2bln Perempuan

Riwayat Perilaku dan kebiasaan Pribadi:


Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau
mengkonsumsi alkohol, pasien juga tidak pernah
berolahraga. Pasien sering mengkonsumsi ikan asin, dan
sering makan buah dan sayur. Pasien jarang
mengkonsumsi daging, hanya makan daging pada saat
lebaran haji saja.

Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien memiliki anak, menantu dan 3 orang cucu yang tinggal
bersama dengan pasien. Pasien tinggal di rumah kontrakan
yang terdiri atas 2 ruang tidur, 1 kamar mandi, ruang
keluarga/ruang tamu yang tersambung dengan dapur (disekat
oleh lemari). Ruangan yang ada di dalam rumah memiliki
sedikit ventilasi dengan ukuran kecil di tembok bagian atas dan
cahaya yang tidak terlalu terang. Untuk sumber air yang
digunakan berasal dari sumur pompa. Lantai rumah pasien
beralaskan semen. Dalam kesehariannya, pasien mendapat
pemasukan dari santunan masyarakat(zakat) +/- Rp. 300.000,-.
Sumber pemasukan dibantu oleh pemasukan anaknya yang
merupakan buruh honorer sebesar Rp. 2.300.000,-. Hubungan
sosial pasien dengan keluarga harmonis, begitu juga dengan
tetangga pasien.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum dan tanda tanda vital termasuk status gizi
Kesadarann
Keadaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Status Gizi
Tanda Vital

: Compos Mentis
: tampak sakit ringan
: 160 cm
: 70 kg
: Overweight
IMT: 27,3
:

Tekanan Darah 150 /100 mmHg


Frekuensi nadi 80x/ menit
Frekuensi nafas 24x/ menit
Suhu 36o

Status generalis
Kepala

: Normocephali, Tidak ada deformitas


Rambut
: Bergelombang sepundak dan sudah beruban,
distribusi merata
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflex cahaya langsung (+/+)
reflex cahaya tidak langsung (+/+),
reflex pupil (+)
Telinga
: Normotia, Liang telinga lapang,serumen (-/-)
Hidung
: Lubang hidung lapang, Tidak ada
deformitas dan hiperemis (-)
Tenggorok
: Uvula ditengah, arkus faring simetris,
hiperemis (-)
Gigi dan mulut : Oral hygiene baik, ada beberapa gigi yang
sudah tanggal

Paru-paru

: Inspeksi
: Simetris kiri=kanan
Palpasi
: Fremitus kiri=kanan
Perkusi
: Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler+/+, ronki -/wheezing -/-

Jantung : Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak


Palpasi
: Iktus kordis teraba
Perkusi
:Dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 normal, gallop (-), murmur (-)
Kesan
: Jantung tidak membesar

Abdomen

: Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani diseluruh lapangan abdomen

Punggung

: Vertebrae lurus ditengah, massa (-),


nyeri ketok CVA -/ Ekstremitas
: atas : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik
bawah : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik

Status Lokalis
Kepala terasa sakit diakui pasien terasa seperti ditimpa beban
berat, tidak berputar dan merata di seluruh bagian kepala,
menjalar ke bagian leher.

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal:

Pasien datang dengan keluhan kepala terasa sakit sejak 2 hari


sebelum berkunjung ke Puskesmas. Pasien khawatir darah
tingginya kambuh dan berharap bisa dapat pengobatan secara
tepat sehingga tekanan darah bisa kembali normal dan rasa
sakit dapat menghilang.

Aspek Klinis:

Hipertensi gr. I
Aspek Risiko Internal
Tidak ada pengetahuan mengenai Hipertensi.
Kurangnya kesadaran akan pentingnya mengontrol ke
Puskesmas
Pasien masih suka mengkonsumsi makanan-makanan yang
mengandung kadar garam yang tinggi seperti ikan asin.
Pasien memiliki masalah ekonomi dalam keluarga, yang
menyebabkan pasien sulit beristirahat dan mengakibatkan
stress serta kurang tidur.

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan


Pasien cukup sadar dengan penyakitnya, sehingga selalu

menyediakan waktu untuk kontrol ke Puskesmas setiap


minggu.
Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien
dengan memberi dorongan kepada pasien agar tetap
bersemangat melawan penyakitnya. Anak pasien juga
berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan
oleh pasien serta selalu mengingatkan pasien untuk rajin dan
teratur mengkonsumsi obat.

Derajat Fungsional:

Derajat satu (1) : (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti


biasa)

RENCANA
PENATALAKSANAAN
Pasien
Medika mentosa
Captropril 25mg
2x1
HCT 2x1
B12 3x1
Diet
Diet rendah

garam
Diet rendah

Edukasi
Olahraga yang

cukup
Istirahat yang
cukup
Hindari stres
Kontrol tekanan
darah pasien
dan keluarga

Keluarga
Mengawasi pemberian obat
Edukasi tentang penyakit yang di derita
pasien serta faktor pencetusnya
Edukasi pola hidup sehat
Gizi
Kebutuhan kalori yang dibutuhkan oleh
pasien,
kal / hari : bbx30 kcal = 70x30kcal
=2100kcal/hari

Home visit

Kamar mandi

Kamar tidur

Dapur

No Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Aspek

Evaluasi :

Pasien

45

Personal

-Keluhan,

kekhawatiran dan

dan harapan pasien.

Keluarga

Edukasi :

Pasien

-Memberikan

Sasaran
diharapkan
-

Keluhan

dan

kekhawatiran keluarga

menit

informasi

mengenai penyakit yang

yang

pasien

dapat

berkurang

serta

harapannya

dapat

terwujud
-

Pasien dan keluarga

dialami pasien, penyebab,

dapat mengerti tentang

gejala

penyakit yang dialami,

klinis,

pencegahannya.

serta

pencegahan

dan

pengobatan

atas

penyakit yang dialami


pasien.

Aspek Klinis

Evaluasi :

Pasien

1 hari

Hipertensi gr I -pemeriksaan tanda vital

Pasien benar
benar

dan fisik umum.

menjalankan

Terapi

terapinya

Captopril

dengan

Edukasi :

dan sukses

Menginformasikan

Pasien

baik
benar-

cara meminum obat

benar

Captopril

memahami dan

Edukasi

mengenai

menjaga pola makan

memperhatikan
pola makannya

3 Aspek

Resiko Edukasi :
-

Internal

Tidak

Memberikan

informasi

mengenai

ada

Hipertensi,

pengetahuan

penyebab, gejala klinis,

mengenai

pencegahan,

Hipertensi

penatalaksanan
-

Kurangnya
kesadaran akan

pentingnya
mengontrol

Melakukan

kegiatan

dan

menit

keluarga

Pasien

dapat

menjaga

menu

makanan
-

Pasien

dan

keluarga

dapat

mengerti

tentang

penyakit,
pencegahan

dan

Melakukan

pengobatan

atas

pemantauan
darah

ke

puskesmas secara teratur

Puskesmas

45

jasmani secara teratur


tekanan

ke

dan

Pasien

Edukasi mengenai pola


makan yang baik

penyakit
Hipertensi

Pasien
masih suka
mengkonsum
si makananmakanan
yang
mengandung
kadar garam
yang tinggi
seperti ikan
asin.
Pasien
memiliki
masalah
ekonomi
dalam
keluarga,
yang
menyebabka
n pasien sulit
beristirahat
dan

Menggunakan obat hipertensi


secara benar dan teratur

Mengindari
dengan
beristirahat
rekreasi
keluarga

stress
banyak
atau
dengan

Aspek

Edukasi
Selalu control ke
psikososial,
Puskesmas untuk cek
keluarga dan tekanan darah tinggi
agar penyembuhan
lingkungan
lebih cepat
Pasien

Pasien

Satu

Pasien

dan

bulan keluarga

keluarga

serumah

pasien

dapat
baik

sadar

sesama

dengan

anggota

penyakitn

keluarga.

sehingga
selalu
menyedia
kan waktu
untuk

tetap

berhubungan

cukup

ya,

beserta

dengan
dan

Keluarga pasien

Mencoba

juga mendukung

untuk selalu

kesembuhan

berinteraksi

pasien dengan

dengan

memberi

lingkungan

dorongan kepada

sekitar

pasien agar tetap

terutama

bersemangat

dengan

melawan

keluarga

penyakitnya. Anak

disaat

pasien juga

melakukan

berusaha untuk

aktivitas dan

memantau setiap

sharing

makanan yang

dengan

dimakan oleh

keluarga bila

pasien serta selalu

ada masalah

Tindak lanjut dan intervensi


Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistic dan rencana selanjutnya

Kedatangan I Saat kedatangan pertama kali dilakukan :


9 September

Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien

2013

Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat


yang akan dipergunakan.

Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat


psikososialekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap.

Membuat diagnostik holistik pada pasien.

Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap pasien kemudian keluarga.

Intervensi yang dilakukan:

Memberi informasi mengenai Hipertensi

Edukasi mengenai penanganan keluhan dan pencegahan

Menginformasikan untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah secara


teratur

Kunjungan II

Intervensi yang diberikan :

10 September

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan jasmani untuk memantau

2013

dan mengevaluasi penyakit pasien


2. Menyarankan pasien dan keluarga untuk menjalani pola hidup sehat
dan teratur mengotrol ke Puskesmas
3. Mengingatkan untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan
melanjutkan terapi yang sudah berikan serta memotivasi pasien
untuk menghindari faktor resiko Hipertensi
4. Mengedukasi pasien untuk mengurangi stres pikiran dan fisik yang
berlebih

Terima kasih