Puskesmas Kel. Klender III Lisda Putri Nurcahaya (08-163) Oktaviana Karyanti Juita (08-164) M. Reza Abdullah M (08-165) Levita Lucy M. Sihombing (09-180) Innestyas Chrisanty (09-184)
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Kelurahan Klender III
Nomor rekam medik : 352/12
Identitas Pasien Nama : Ny. T Usia : 59 tahun Alamat : Kp. Rawa Doyong RT 08/08 Pekerjaan: tidak bekerja Agama : islam Pendidikan : tidak sekolah Status : janda (suami meninggal 2008)
Anamnesis Keluhan Utama: Pasien sakit kepala dan terasa tegang di belakang leher Keluhan Tambahan : Pegal-pegal di kedua tangan dan kaki
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Klender III dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Pasien sakit kepala sampai membuat waktu tidur pasien terganggu. Pasien sudah meminum obat sakit kepala namun keluhan tidak berkurang. Keluhan akan berkurang saat pasien beristirahat dan pasien akan semakin sakit kepala jika pasien banyak beraktivitas seperti naik tangga dan berjalan jauh. Pasien juga kadang merasakan pegal-pegal pada tangan dan kakinya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 5 bulan belakangan. Darah tinggi yang diderita pasien terkontrol dan rutin minum obat anti hipertensi. Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sakit berat yang menyebabkan dirawat di rumah sakit dan belum pernah dioperasi. Penyakit berat lain atau riwayat penyakit tertentu juga tidak pernah diderita pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien tinggal bersama anak, menantu dan cucunya. Suami pasien telah lama meninggal dunia setelah tertusuk paku saat mengumpulkan sampah. Di dalam keluarga pasien, yang memiliki hipertensi hanya menantu pasien. Orang tua pasien yaitu ayahnya memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Kakak pasien meninggal akibat stroke tahun lalu. Di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit lainnya.
Nama
Hubunga
Umur
(tahun)
Jenis kelamin
Pekerjaan
Tn. S
Anak
30 th
Laki-laki
Buruh
Ny. R
Menantu
27 th
Perempuan
IRT
Cucu
12 th
Perempuan
Pelajar SD
Cucu
5 th
Laki-laki
Pelajar TK
Cucu
1th 2bln Perempuan
Riwayat Perilaku dan kebiasaan Pribadi:
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau mengkonsumsi alkohol, pasien juga tidak pernah berolahraga. Pasien sering mengkonsumsi ikan asin, dan sering makan buah dan sayur. Pasien jarang mengkonsumsi daging, hanya makan daging pada saat lebaran haji saja.
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien memiliki anak, menantu dan 3 orang cucu yang tinggal bersama dengan pasien. Pasien tinggal di rumah kontrakan yang terdiri atas 2 ruang tidur, 1 kamar mandi, ruang keluarga/ruang tamu yang tersambung dengan dapur (disekat oleh lemari). Ruangan yang ada di dalam rumah memiliki sedikit ventilasi dengan ukuran kecil di tembok bagian atas dan cahaya yang tidak terlalu terang. Untuk sumber air yang digunakan berasal dari sumur pompa. Lantai rumah pasien beralaskan semen. Dalam kesehariannya, pasien mendapat pemasukan dari santunan masyarakat(zakat) +/- Rp. 300.000,-. Sumber pemasukan dibantu oleh pemasukan anaknya yang merupakan buruh honorer sebesar Rp. 2.300.000,-. Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis, begitu juga dengan tetangga pasien.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum dan tanda tanda vital termasuk status gizi Kesadarann Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Status Gizi Tanda Vital
: Compos Mentis : tampak sakit ringan : 160 cm : 70 kg : Overweight IMT: 27,3 :
Tekanan Darah 150 /100 mmHg
Frekuensi nadi 80x/ menit Frekuensi nafas 24x/ menit Suhu 36o
Status generalis Kepala
: Normocephali, Tidak ada deformitas
Rambut : Bergelombang sepundak dan sudah beruban, distribusi merata Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+) reflex cahaya tidak langsung (+/+), reflex pupil (+) Telinga : Normotia, Liang telinga lapang,serumen (-/-) Hidung : Lubang hidung lapang, Tidak ada deformitas dan hiperemis (-) Tenggorok : Uvula ditengah, arkus faring simetris, hiperemis (-) Gigi dan mulut : Oral hygiene baik, ada beberapa gigi yang sudah tanggal
Paru-paru
: Inspeksi : Simetris kiri=kanan Palpasi : Fremitus kiri=kanan Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler+/+, ronki -/wheezing -/-
Jantung : Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba Perkusi :Dalam batas normal Auskultasi : S1 S2 normal, gallop (-), murmur (-) Kesan : Jantung tidak membesar
Abdomen
: Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit Palpasi : Nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen
Punggung
: Vertebrae lurus ditengah, massa (-),
nyeri ketok CVA -/ Ekstremitas : atas : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik bawah : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik
Status Lokalis Kepala terasa sakit diakui pasien terasa seperti ditimpa beban berat, tidak berputar dan merata di seluruh bagian kepala, menjalar ke bagian leher.
DIAGNOSIS HOLISTIK Aspek Personal:
Pasien datang dengan keluhan kepala terasa sakit sejak 2 hari
sebelum berkunjung ke Puskesmas. Pasien khawatir darah tingginya kambuh dan berharap bisa dapat pengobatan secara tepat sehingga tekanan darah bisa kembali normal dan rasa sakit dapat menghilang.
Aspek Klinis:
Hipertensi gr. I Aspek Risiko Internal Tidak ada pengetahuan mengenai Hipertensi. Kurangnya kesadaran akan pentingnya mengontrol ke Puskesmas Pasien masih suka mengkonsumsi makanan-makanan yang mengandung kadar garam yang tinggi seperti ikan asin. Pasien memiliki masalah ekonomi dalam keluarga, yang menyebabkan pasien sulit beristirahat dan mengakibatkan stress serta kurang tidur.
Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan
Pasien cukup sadar dengan penyakitnya, sehingga selalu
menyediakan waktu untuk kontrol ke Puskesmas setiap
minggu. Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien dengan memberi dorongan kepada pasien agar tetap bersemangat melawan penyakitnya. Anak pasien juga berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien serta selalu mengingatkan pasien untuk rajin dan teratur mengkonsumsi obat.
Derajat Fungsional:
Derajat satu (1) : (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti
cukup Istirahat yang cukup Hindari stres Kontrol tekanan darah pasien dan keluarga
Keluarga Mengawasi pemberian obat Edukasi tentang penyakit yang di derita pasien serta faktor pencetusnya Edukasi pola hidup sehat Gizi Kebutuhan kalori yang dibutuhkan oleh pasien, kal / hari : bbx30 kcal = 70x30kcal =2100kcal/hari
Home visit
Kamar mandi
Kamar tidur
Dapur
No Kegiatan
Rencana intervensi
Sasaran
Waktu
Aspek
Evaluasi :
Pasien
45
Personal
-Keluhan,
kekhawatiran dan
dan harapan pasien.
Keluarga
Edukasi :
Pasien
-Memberikan
Sasaran diharapkan -
Keluhan
dan
kekhawatiran keluarga
menit
informasi
mengenai penyakit yang
yang
pasien
dapat
berkurang
serta
harapannya
dapat
terwujud -
Pasien dan keluarga
dialami pasien, penyebab,
dapat mengerti tentang
gejala
penyakit yang dialami,
klinis,
pencegahannya.
serta
pencegahan
dan
pengobatan
atas
penyakit yang dialami
pasien.
Aspek Klinis
Evaluasi :
Pasien
1 hari
Hipertensi gr I -pemeriksaan tanda vital
Pasien benar benar
dan fisik umum.
menjalankan
Terapi
terapinya
Captopril
dengan
Edukasi :
dan sukses
Menginformasikan
Pasien
baik benar-
cara meminum obat
benar
Captopril
memahami dan
Edukasi
mengenai
menjaga pola makan
memperhatikan pola makannya
3 Aspek
Resiko Edukasi : -
Internal
Tidak
Memberikan
informasi
mengenai
ada
Hipertensi,
pengetahuan
penyebab, gejala klinis,
mengenai
pencegahan,
Hipertensi
penatalaksanan -
Kurangnya kesadaran akan
pentingnya mengontrol
Melakukan
kegiatan
dan
menit
keluarga
Pasien
dapat
menjaga
menu
makanan -
Pasien
dan
keluarga
dapat
mengerti
tentang
penyakit, pencegahan
dan
Melakukan
pengobatan
atas
pemantauan darah
ke
puskesmas secara teratur
Puskesmas
45
jasmani secara teratur
tekanan
ke
dan
Pasien
Edukasi mengenai pola
makan yang baik
penyakit Hipertensi
Pasien masih suka mengkonsum si makananmakanan yang mengandung kadar garam yang tinggi seperti ikan asin. Pasien memiliki masalah ekonomi dalam keluarga, yang menyebabka n pasien sulit beristirahat dan
Menggunakan obat hipertensi
secara benar dan teratur
Mengindari dengan beristirahat rekreasi keluarga
stress banyak atau dengan
Aspek
Edukasi Selalu control ke psikososial, Puskesmas untuk cek keluarga dan tekanan darah tinggi agar penyembuhan lingkungan lebih cepat Pasien
Pasien
Satu
Pasien
dan
bulan keluarga
keluarga
serumah
pasien
dapat baik
sadar
sesama
dengan
anggota
penyakitn
keluarga.
sehingga selalu menyedia kan waktu untuk
tetap
berhubungan
cukup
ya,
beserta
dengan dan
Keluarga pasien
Mencoba
juga mendukung
untuk selalu
kesembuhan
berinteraksi
pasien dengan
dengan
memberi
lingkungan
dorongan kepada
sekitar
pasien agar tetap
terutama
bersemangat
dengan
melawan
keluarga
penyakitnya. Anak
disaat
pasien juga
melakukan
berusaha untuk
aktivitas dan
memantau setiap
sharing
makanan yang
dengan
dimakan oleh
keluarga bila
pasien serta selalu
ada masalah
Tindak lanjut dan intervensi
Tanggal
Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistic dan rencana selanjutnya
Kedatangan I Saat kedatangan pertama kali dilakukan :
9 September
Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien
2013
Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat
yang akan dipergunakan.
Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat
psikososialekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap.
Membuat diagnostik holistik pada pasien.
Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap pasien kemudian keluarga.
Intervensi yang dilakukan:
Memberi informasi mengenai Hipertensi
Edukasi mengenai penanganan keluhan dan pencegahan
Menginformasikan untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah secara
teratur
Kunjungan II
Intervensi yang diberikan :
10 September
1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan jasmani untuk memantau
2013
dan mengevaluasi penyakit pasien
2. Menyarankan pasien dan keluarga untuk menjalani pola hidup sehat dan teratur mengotrol ke Puskesmas 3. Mengingatkan untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan melanjutkan terapi yang sudah berikan serta memotivasi pasien untuk menghindari faktor resiko Hipertensi 4. Mengedukasi pasien untuk mengurangi stres pikiran dan fisik yang berlebih
