Anda di halaman 1dari 17

LIMFEDEMA

A. Pendahuluan
Limfedema adalah akumulasi cairan tinggi protein di dalam kulit dan
jaringan subkutan akibat disfungsi limfatik. Keadaan ini bersifat kronis dan tidak
dapat disembuhkan. Diperkirakan bahwa sebesar 140 hingga 200 juta kasus
terjadi di seluruh dunia.1,2,3,4,5
Limfedema dapat berupa limfedema primer jika diakibatkan oleh kelainan
kongenital, atau dapat berupa limfedema sekunder jika diakibatkan oleh kelainan
yang didapat. Limfedema primer dapat menyebabkan agenesis, hipoplasia, atau
obstruksi saluran limfe. Terdapat 3 bentuk klinis dari limfedema primer, yaitu
limfedema kongenital, limfedema precox, dan limfedema tarda. Bentuk yang
paling sering adalah limfedema precox, dimana terjadi sebanyak 80% kasus.
Limfedema sekunder diakibatkan oleh infeksi, tumor, pembedahan, radioterapi,
serta kehamilan, namun jarang.6,7,8
Edema yang terjadi dapat menyebabkan kecacatan, serta penurunan
mobilitas dan fungsi. Meskipun limfedema telah dikenali selama berabad-abad,
perhatian baru ditujukan saat penyakit ini menjadi komplikasi terbanyak dalam
terapi untuk keganasan. Selain itu, penyakit ini sering tidak terdiagnosis dan tidak
tertangani sehingga dapat menambah frustasi pasien. Namun, sekarang telah ada
kemajuan dalam pilihan diagnostik dan penanganan limfedema sehingga penderita
masih memiliki harapan.4
B. Anatomi9,10
Sistem limfatik terdiri atas jaringan limfatik dan pembuluh limfatik.
Jaringan limfatik merupakan jenis jaringan ikat yang mengandung banyak sel
limfosit. Jaringan limfatik didapatkan pada timus, nodus limfatikus, lien, dan
nodulus limfatikus. Jaringan limfatik penting untuk pertahanan imunologik tubuh
terhadap bakteri dan virus.

Gambar 1. Sistem limfatik


Pembuluh limf merupakan pembuluh yang membantu sistem kardiovaskular
dalam mengembalikan cairan dari ruangan jaringan tubuh, lalu pembuluh ini
mengembalikan cairan ke dalam darah. Sistem limfatik pada dasarnya merupakan
sistem penyaluran dan tidak memiliki sirkulasi. Pembuluh limfatik ditemukan di
seluruh jaringan dan organ tubuh, kecuali sistem saraf pusat, bola mata, telinga
dalam, epidermis kulit, kartilago, dan tulang.
Limf adalah nama yang diberikan untuk cairan jaringan yang masuk ke
dalam pembuluh limf. Kapiler limf adalah anyaman pembuluh-pembuluh halus
yang mengalirkan limf dari jaringan. Kapiler limf selanjutnya mengalirkan limf ke
pembuluh limf kecil yang akan bergabung membentuk pembuluh limf besar.
Pembuluh limf berbentuk seperti untaian rantai karena banyaknya katup yang
terdapat di sepanjang perjalanannya.
Sebelum limf masuk ke aliran darah, cairan ini melalui paling sedikit satu
kelenjar limf, bahkan sering kali lebih dari satu. Pembuluh limf yang membawa
limf ke kelenjar limf disebut pembuluh aferen, sedangkan pembuluh yang
membawa limf keluar dari kelenjar limf disebut pembuluh eferen. Limf memasuki
aliran darah pada pangkal leher melalui pembuluh limf besar yang disebut duktus
limfatikus dexter dan duktus thoracicus.

Gambar 2. Struktur dari kapiler limfatik dan katup-katup limfatik


C. Etiologi
1. Limfedema primer
Limfedema primer sangat jarang terjadi. Diperkirakan sekitar 1,15 di
antara 100.000 orang yang berusia < 20 tahun, dan lebih sering terjadi pada
wanita.11
a. Limfedema kongenital
Limfedema kongenital adalah bentuk terjarang dari limfedema primer,
terjadi sekitar 1:60.000 kelahiran hidup. Limfedema kongenital dapat
dibagi ke dalam kelompok herediter dan idiopatik.11
a. Herediter
Ketika penyebab limfedema kongenital adalah herediter, maka
itu berarti penyakit Milroy. Penyakit ini adalah suatu autosomal
dominan. Pada penyakit ini terjadi mutasi gen di lokus 5q35.3,
yaitu FLT4, yang menyandikan untuk reseptor Vascular
Endothelial Growth Factor Receptor 3 (VEGFR3). Pada
penyakit Milroy biasanya terjadi limfedema bilateral mulai dari
lutut sampai kaki, serta dapat juga terjadi hidrokel, ski jump
toenails, dan papilomatosis pada jari-jari kaki.11,12,13

Gambar 3. Penyakit Milroy

Gambar 4. Ski jump toenails


b. Idiopatik
Jika limfedema terjadi tanpa gambaran dismorfik dan tidak ada
riwayat keluarga, maka itu berarti limfedema kongenital
idiopatik. Etiologinya tidak diketahui, namun diduga adanya
suatu limfangiogenesis.11
b. Limfedema precox
Terjadi saat masa pubertas, tetapi dapat juga terjadi pada dekade
ketiga kehidupan.14,15 Istilah lain dari limfedema precox adalah
penyakit Meige, suatu autosomal dominan. Penyakit ini disertai
dengan beragam kelainan, seperti defek vertebra, malformasi
serebrovaskular, kehilangan pendengaran, dan distikiasis. Mutasi gen

terjadi pada gen FOXC2, yang berperan dalam metabolisme


adiposit.4,12
c. Limfedema tarda
Limfedema tarda dapat dianggap limfedema kongenital dengan gejala
klinis yang muncul setelah usia 35 tahun. 8,14,16 Dapat disertai dengan
displasia nodus dan obstruksi limfatik akibat etiologi idiopatik.16
2. Limfedema sekunder
Limfedema sekunder adalah suatu kondisi didapat yang disebabkan
oleh disrupsi atau obstruksi sistem limfatik. Limfedema sekunder dapat
disebabkan oleh penyakit, trauma, atau suatu proses iatrogenik seperti
pembedahan atau radiasi.3 Di belahan dunia bagian barat, penyebab utama
limfedema sekunder adalah pembedahan dan terapi radiasi untuk kanker,
seperti karsinoma mammae dan pelvis, melanoma, kanker kepala/leher,
sarkoma Kaposi). Di negara-negara berkembang, penyebab utama
limfedema sekunder adalah filariasis. Di seluruh dunia, insufisiensi vena
adalah kondisi yang sering terjadi dan biasanya disertai edema. Diduga
bahwa edema vena adalah satu-satunya resiko untuk peningkatan filtrasi
kapiler. Sebagaimana drainase limf merupakan penyangga edema yang
utama, maka jelas bahwa kegagalan limfatik lokal untuk mengkompensasi
muatan limf berlebih akan menyebabkan edema.17
Tabel 1. Penyebab limfedema sekunder17
Tumor

Infeksi

Vaskular
Trauma

Ca mammae
Radioterapi
Sarkoma Kaposi
Metastase kanker
Limfoma
Filariasis
Erisipelas
Selulitis
TB
Limfogranuloma inguinal
Sindrom posttrombotik
Insufisiensi vena kronik
Limfadenektomi
Pemakaian torniquet

Fungsional
Medikasi

Sindrom Secretan
Statis (berdiri lama), premenstruasi,
kehamilan
Kontrasepsi oral, kortikosteroid,
antihipertensi, diuretik

Kanker payudara dapat menyebabkan limfedema di ekstremitas atas


jika lokasi tumor di kuadran luar atas, terjadi trauma, infeksi, hematom, dan
serosa setelah operasi, serta dilakukan radiasi aksila setelah diseksi nodus
limf axila (axillary lymph node dissection (ALND)).18

Gambar 5. Limfedema sekunder akibat kanker payudara kiri setelah


limfadenektomi axila
D. Patofisiologi
Limfedema hanya terjadi sebatas kompartemen subkutan, tidak sampai pada
kompartemen otot-otot dalam. Ekstravasasi dari cairan tinggi protein terjadi ketika
pembentukan cairan melebihi kapasitas transpor limfatik. Edema tinggi protein
menyebabkan perubahan keseimbangan Starling, sehingga terjadi akumulasi lebih
banyak cairan. Pada saat itu, adanya tegangan oksigen yang rendah, penurunan
fungsi makrofag, dan peningkatan jumlah cairan tinggi protein menyebabkan
terjadinya peningkatan inflamasi kronik dan fibrosis.1
E. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis suatu limfedema diperlukan anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien datang dengan berbagai
derajat pembengkakan, dari pembengkakan ringan sampai berat dengan resiko

komplikasi yang bisa membahayakan hidupnya. Pasien dapat mengeluh


ekstremitasnya lelah atau adanya tekanan pada ekstremitas, tetapi nyeri jarang
dirasakan. Riwayat keluarga tidak khas pada limfedema, tetapi ciri-ciri lipedema,
suatu lipodistrofi yang menyebabkan pembesaran simetris pada ekstremitas
bawah, sering terjadi pada wanita. Pembengkakan yang terjadi pada limfedema
umumnya mulai dari distal dan berlanjut ke arah proksimal dalam hitungan bulan
sampai tahun.1,5 Pada pemeriksaan fisik, awalnya ditemukan pitting edema, tetapi
perlahan menjadi non-pitting edema karena terbentuknya fibrosis dan jaringan
menjadi keras. Perubahan kulit dapat terjadi yaitu ditemukan peau dorange,
tetapi jarang terjadi ulkus. Tanda Stemmer ditemukan positif.1,4

Gambar 6. Limfedema derajat I. Akumulasi awal dari cairan tinggi protein yang
menurun jika tungkai diangkat. Ada pitting edema dan peningkatan proliferasi sel.

Gambar 7. Limfedema derajat II. Edema yang terjadi tidak hilang saat elevasi
tungkai, dan sudah terjadi non-pitting edema karena sudah terbentuk fibrosis.

Gambar 8. Limfedema derajat III. Limfostatik elefantiasis. Tidak ditemukan


pitting edema dan terjadi perubahan kulit seperti akantosis, deposit lemak, dan
banyak timbul kutil.
Diagnosis klinis limfedema dapat diperkuat juga oleh beberapa pemeriksaan
penunjang.
1. Teknik non-invasif
Teknik ini yaitu bioelectric impedance analysis, tonometri, perometri,
dan limfoskintigrafi. Bioelectric impedance analysis sering digunakan
dalam analisis komposisi tubuh dan memberikan analisis langsung tentang
perbedaan volume edema. Teknik ini terbukti dapat dipercaya dan memiliki
kemampuan dalam menunjukkan limfedema subklinis pada wanita yang
akan menjalani terapi kanker payudara.4
Limfoskintigrafi atau limfografi isotopik adalah suatu teknik
pencitraan noninvasif melalui injeksi technetium-labeled colloid ke dalam
jaringan subkutan. Radioisotop masuk ke dalam sistem limfatik dan
diperiksa menggunakan kamera gamma khusus. Teknik ini menguntungkan
namun resolusi gambar yang dihasilkan lebih kecil dibandingkan
limfangiografi.4,7

Gambar 9. Limfoskintigram dari pasien limfedema. Tampak tidak ada


pembuangan pada nodus limf kanan dan kanal limf distal tidak
teridentifikasi
2. USG abdomen dan pelvis
Untuk mendeteksi lesi obstruksi seperti neoplasma.8
3. CT-scan
Kegunaan CT-scan sama dengan pemeriksaan USG, yaitu untuk mendeteksi
lesi obstruksi seperti neoplasma, khususnya jika limfedema terjadi spontan
pada pasien dewasa karena menandakan adanya suatu kompresi sistem
limfatik akibat keganasan. Sensitivitasnya sebesar 97% dan spesifisitasnya
sebesar 100%.4,8
4. MRI
MRI dapat menunjukkan edema di kompartemen epifasial dan pembesaran
saluran limfatik. MRI juga dapat menunjukkan gambaran khas limfedema
yaitu penebalan kulit, honeycombing pada jaringan subkutan karena
terbentuknya fibrosis dan cairan mengelilingi akumulasi adiposa, dan tidak
adanya edema pada kompartemen muskular.4
5. Limfangiografi

Limfangiografi adalah teknik pencitraan invasif untuk sistem limfatik.


Dalam teknik ini, awalnya dilakukan insisi, kemudian pembuluh limf yang
terlihat difiksasi dan dikanulasi. Setelah itu, bahan kontras (ethiodized oil)
diinjeksi ke dalam pembuluh limf tersebut. Hasilnya diperoleh setelah 24
jam. Jika limfedema primer, maka tidak ada saluran limfatik, hipoplasia,
atau ektatik. Jika limfedema sekunder, maka saluran limfatik biasanya
dilatasi, dan mungkin dapat menentukan derajat obstruksi.7,8
Perlu diingat bahwa pemeriksaan penunjang ini hanya dilakukan jika
gambaran klinis yang ada masih meragukan. Sebagian besar penderita limfedema
dapat didiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat sehingga
dapat langsung menjalani terapi yang sesuai tanpa perlu melakukan pemeriksaan
penunjang.4

F. Diagnosis Banding4
Limfedema pada onset awal masih sulit untuk didiagnosis dan sulit untuk
dibedakan dengan penyebab lain edema tungkai, yaitu :
1. Penyebab sistemik
a. Gagal jantung
b. Gagal ginjal
c. Kondisi kekurangan protein
2. Penyebab lokal
a. Lipedema
b. Trombosis vena dalam
c. Insufisiensi vena kronik
d. Myxedema
e. Edema idiopatik atau cyclical
G. Penatalaksanaan
Tatalaksana untuk limfedema terbagi menjadi tatalaksana konservatif,
tatalaksana farmakologi, dan tatalaksana pembedahan. Namun, tatalaksana utama
untuk limfedema primer dan sekunder adalah tatalaksana konservatif. Baik
limfedema primer atau sekunder, keduanya merupakan kondisi kronik dan tidak
dapat disembuhkan, sehingga tatalaksana yang diberikan hanya bersifat paliatif.1,6
1. Tatalaksana konservatif19,20

Tatalaksana konservatif yang sangat mudah dilakukan adalah elevasi


tungkai setinggi 15-20 dengan cara letakkan bantal di bawah kasur. Tatalaksana
konservatif yang sangat kompleks adalah Terapi Dekongestif Lengkap (TDL)
(Complete Decongestive Therapy CDT). Terapi ini biasa juga dikenal dengan
Terapi Dekongestif Kombinasi, Kompleks, atau Komprehensif dan merupakan
tatalaksana utama untuk limfedema. Para ahli menganggap TDL sebagai gold
standard karena aman dan efektif. Terapi ini terdiri dari fase reduksi awal (fase 1)
yang diikuti dengan fase pemeliharaan (fase 2). Dalam fase 1, tujuan utama adalah
mengurangi ukuran edema dan memperbaiki kulit. Setelah fase 1, pasien
melanjutkan terapi ke fase 2 terus menerus untuk memastikan bahwa hasil dari
fase 1 akan bertahan lama.
a. Efek TDL adalah :
- Mengurangi edema
- Meningkatkan drainase limf dari area kongesti
- Mengurangi fibrosis kulit dan memperbaiki kondisi kulit
- Meningkatkan status fungsional pasien
- Menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbaiki kualitas hidup
- Mengurangi resiko selulitis dan sindrom Stewart-Trevessuatu bentuk
jarang dari angiosarkoma
b. Komponen TDL
- Drainase limf manual (DLM)
- Multi-layer, short-stretch compression bandaging
- Latihan limfatik
- Perawatan kulit
- Edukasi tentang penanganan limfedema oleh pasien sendiri, dan pakaian
kompresi elastis
Fase 1
Optimalnya, TDL dilakukan setiap hari (5 hari/minggu) sampai terjadi
pengurangan volume cairan, yang dapat terjadi dalam 3-8 minggu. Beberapa
pasien mungkin memiliki hasil yang baik dari TDL dengan modifikasi pada
frekuensi dan durasi pengobatan. Frekuensi dan durasi TDL harus individual
untuk menghasilkan pengurangan edema terbesar dan perbaikan kondisi kulit
dalam periode waktu terpendek.
Fase 2

Pada akhir tahap I TDL, pasien limfedema masuk pada program manajemen
diri yaitu drainase limf (kadang-kadang disebut drainase limfatik sederhana),
latihan limfatik di rumah, rejimen perawatan kulit, dan pakaian atau perban
kompresi yang harus dipelajari oleh pasien. Pakaian kompresi harus diganti setiap
4-6 bulan agar efektif. Fase II TDL dan pemantauan medis periodik sangat
penting untuk keberhasilan pengobatan limfedema jangka panjang.
Drainase limf manual
Drainase limf manual merupakan bagian penting dari TDL. Komponen ini
adalah teknik manual (hands-on) khusus yang bekerja dengan dua mekanisme.
Teknik ini merangsang pembuluh limfatik superfisial untuk mengeluarkan cairan
interstitial berlebih dan mengalirkannya melalui saluran cairan subepidermal (di
bawah kulit) yang terbentuk ketika limfatik rusak. Beberapa orang menyebut
teknik ini sebagai pijat, tetapi berbeda dari jenis pijat otot biasa atau pijat
miofasial yang dikenal dalam masyarakat.
Perban kompresi
Perban kompresi mengacu pada teknik tertentu yang memanfaatkan
beberapa bahan dengan banyak lapisan untuk membuat kompresi gradien yang
aman dan efektif. Komponen yang diperlukan perban kompresi adalah :
Lapisan perban tubular
Perban jari-jari
Lapisan Polyester, katun, atau bantalan berbusa
Beberapa lapisan perban pendek dengan 50% saling menutup dan 50% yang
meregang untuk menutupi seluruh anggota badan
Perban kompresi selalu menjadi bagian dari fase I TDL. Beberapa pasien
dengan bentuk limfedema yang lebih parah mungkin perlu menggunakan perban
kompresi di rumah dalam waktu panjang sebagai bagian dari fase II.
Latihan limfatik
Latihan khusus bermanfaat bagi semua pasien. Meskipun aktivitas berat
untuk sementara meningkatkan beban cairan, olahraga yang tepat memungkinkan
pasien limfedema melanjutkan aktivitas sambil meminimalkan resiko eksaserbasi
edema. Bagi pasien limfedema, pakaian kompresi atau perban kompresi harus
dipakai selama latihan untuk mengimbangi terbentuknya cairan interstitial. Karena

olahraga telah terbukti memiliki efek positif yang besar selama dan setelah
pengobatan kanker, olahraga yang aman harus menjadi tujuan untuk semua
limfedema akibat kanker. Untuk bentuk lain dari limfedema, olahraga juga
memiliki efek positif. Orang dengan atau berisiko untuk limfedema didorong
untuk bekerja dengan spesialis limfedema untuk menggabungkan program latihan
individual ke dalam manajemen limfedema.
Perawatan kulit dan kuku
Kebersihan yang teliti dianjurkan untuk mengurangi jumlah jamur dan
bakteri pada kulit. Pelembab pH rendah harus diberikan untuk menjaga kulit dari
kekeringan dan retak. Daerah kulit yang retak dan kering adalah titik masuk
bakteri dan jamur, yang dapat mengakibatkan infeksi dan luka. Infeksi kulit yang
dikenal adalah selulitis (atau erisipelas). Selulitis adalah infeksi serius pada kulit
yang membutuhkan pengobatan antibiotik pada orang dengan limfedema.
Pakaian kompresi
Setelah pengurangan volume maksimum tercapai dengan fase 1 TDL, pasien
harus dilengkapi dengan pakaian kompresi. Pasien harus menerima dua pakaian
pada suatu waktu untuk setiap bagian tubuh yang terkena. Memiliki dua pakaian
menjamin bahwa pasien tidak memakai pakaian kotor atau basah yang
menyebabkan terjadinya infeksi bakteri atau jamur. Pakaian tersebut mungkin
lengan baju, stoking, bra, celana pendek kompresi, kompresi wajah atau leher, dll
tergantung pada bagian tubuh yang mengalami limfedema. Pakaian harus dicuci
setiap hari sehingga dapat dipakai selama mungkin dan tidak kehilangan kekuatan
kompresi. Kebanyakan pakaian sehari-hari harus diganti setiap 4-6 bulan untuk
mempertahankan kekuatan kompresi. Pakaian kompresi untuk anak-anak harus
diganti saat kebutuhan pertumbuhan, yang biasanya diganti beberapa kali per
tahun untuk bayi dan anak-anak muda.
Edukasi pasien
Karena limfedema adalah kondisi seumur hidup, edukasi pasien mengenai
manajemen diri sangat penting. Untuk mengurangi risiko terjadinya limfedema
atau limfedema menjadi parah, semua pasien dengan limfedema atau yang
berisiko limfedema harus diinstruksikan untuk perawatan diri. Hal-hal penting

dalam edukasi meliputi praktik pengurangan risiko, drainase limfatik individual,


perawatan kulit, tanda-tanda dan gejala infeksi, pakaian kompresi yang tepat dan
sesuai, serta pentingnya gizi yang baik, olahraga dan kontrol berat badan.
2. Tatalaksana farmakologi1,8,20
a. Terapi antifungi topikal direkomendasikan jika terjadi infeksi fungi
lokal, tetapi infeksi yang invasif membutuhkan terapi antifungi sistemik.
b. Infeksi parasit yaitu W. Bancrofti dan Brugia malayi diobati dengan
dietilkarbamazin. Jika terjadi reaksi alergi terhadap parasit yang mati,
maka diberikan antihistamin atau anti-inflamasi.
c. Jika terjadi selulitis, maka perlu diberikan antistafilokokus dan
antistreptokokus sistemik, dikombinasikan dengan istirahat dan elevasi
tungkai. Antibiotik profilaksis intermiten kadang dibutuhkan, dan
dicloxacillin merupakan pilihan terbaik.
d. Diuretik merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan deplesi
volume intravaskular dan kelainan metabolik.
3. Tatalaksana pembedahan1,6
Tatalaksana pembedahan hanya dipertimbangkan jika terapi medis tidak
efektif dalam mengontrol limfedema atau mencegah komplikasi. Dapat dikatakan
tatalaksana pembedahan hanya untuk kasus-kasus yang ekstrim. Meskipun
sekarang sudah ada banyak teknik pembedahan untuk limfedema, tidak satupun
yang

bersifat

kuratif.

Pasien

harus

paham

bahwa

pembedahan

tidak

menyingkirkan terapi medis lanjutan. Teknik-teknik pembedahan hanya bertujuan


untuk mengurangi ukuran ekstremitas yang terkena, disertai perbaikan pada
tampilan, fungsi, dan mencegah infeksi. Prosedur-prosedur ini dibagi menjadi
fisiologis atau eksisional.
Prosedur fisiologis mengacu pada pembentukan kembali drainase limfatik,
contohnya limfangioplasti, transposisi omental, jembatan enteromesenterika,
anastomose limfovena, dan anastomose limfolimfatik. Penting diketahui bahwa
semua prosedur tersebut jarang dilakukan, bahkan untuk ahli bedah vaskular.
Prosedur eksisional berupa debulking tungkai dengan cara menghilangkan
kulit dan jaringan subkutan, contohnya eksisi total subkutan dan kulit, prosedur
Charles, buried dermal flap, prosedur Thompson, dan subcutaneous excision
underneath flapsmodifikasi prosedur Homans. Ada juga teknik tambahan dalam

prosedur eksisional yaitu liposuction. Teknik ini berguna pada kasus-kasus


tertentu, khususnya yang berlokasi di paha.
H. Prognosis
Gejala akan membaik jika ditangani dengan agresif dan akan bertahan lama,
tergantung pada kondisi yang menyertai dan cara untuk mencegah selulitis
rekuren.20

DAFTAR PUSTAKA
1. Rudkin GH, Miller TA. Lymphedema. In : Grabb and Smiths Plastic
Surgery. 6th edition. Wolter Kluwer Lippincot Williams and Wilkins
Philadelphia. 2007. p. 717-20
2. Laidding SR. Limfedema. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,
Makassar.
3. Department of Health and Human Service. Diagnosis and treatment of
secondary lymphedema. May 28, 2010. p. 1
4. Warren AG, et al. Lymphedema, a comprehensive review. Ann Plast Surg
2007;59: 464-472
5. Revis Don, Lymphedema. [online]. 2008. Available from: URL:
http://www.emedicine.com.htm
6. Ciocca RG. The Swollen Leg. In : Learning Surgery, the surgery clerkship
manual. Springer. 2005. p. 524-5
7. Mostafa G, Cathey L, Greene FL. Review of Surgery, Basic Science and
Clinical Topics for ABSITE. Springer, 2006. p. 325-6
8. Harrisons Principles of Internal Medicine. Vascular disease of the
extremities. 18th edition. 2012

9. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta :


EGC, 2006. hal. 20-1
10. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th edition.
Philadelphia : Elsevier Inc., 2006. p. 190-1; 193
11. Baki A, et al. Idiopathic congenital lymphedemaa case report. Bangladesh
J Child Health 2013; Vol 37 (1) : 49-51
12. Antignani PL. Diagnosis and treatment of primary lymphedemaUIP
Consensus. International Angiology: a Journal Of The International Union
Of Angiology, December 2013
13. Butler MG, Dagenais SL, Rockson SG, Glover TW. A novel VEGFR3
mutation causes Milroy diseaseclinical report. American Journal of
Medical Genetics Part A 143A:12121217 (2007)
14. Beckman JA, Creager MA. Clinical examination of the vascular system. In :
Vascular Surgeryprinciples and practice. 3rd edition. USA: Marcel
Dekker Inc. 2004. p. 111-2
15. Mal J, et al. A rare clinical manifestation of lymphedema praecox affecting
the upper extremitycase report. Vasa 2013; 42: 218 222
16. Aslam AF, Aslam AK, Qamar MUR, Levey R. Primary lymphedema tarda
in an 88-year-old-african-american male. Journal Of The National Medical
Association Vol. 97, No. 7, July 2005
17. Ruigaj TP, unter VT. Lymphedema: Clinical Picture, Diagnosis, and
Management. Intechopen. 2011
18. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: A Primer on the
Identification and Management of a Chronic Condition in Oncologic
Treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24
19. NLN Medical Advisory Comittee. The diagnosis and treatment of
lymphedema. National Lymphedema Network, February 2011
20. McPhee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis and Treatment.
Vascular Disease. McGrawHill Lange, 2008

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA

REFERAT
FEBRUARI 2016

LIMFEDEMA

THEO VITO BUYANG


2009-83-034
PEMBIMBING
dr. Ahmad Tuahuns, SpB

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


DI BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016